Định hướng chẩn đoán trước bệnh nhân hôn mê
Hôn mê là tình trạng không đáp ứng trước các kích thích, đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh, mà bằng các kích thích người ta không làm bệnh nhân phục hồi được trở lại trạng thái bình thường
Phân tích các đặc điểm của triệu chứng
Đánh giá mức độ sâu của tình trạng hôn mê theo phân loại cổ điển: Các giai đoạn hôn mê được đánh giá khác nhau, không rõ ràng và dễ gây sai sót, tốt nhất nên tránh cách phân chia giai đoạn này ngoài trừ trường hợp hôn mê do ngộ độc thuốc gây ngủ
+ Độ I: Hôn mê nhẹ – (lẫn lộn): Làm theo lệnh đơn giản, còn đáp ứng và phản ứng thức tỉnh khi kích thích bằng lời nói, đáp ứng bằng lời khi kích thích đau như rên la.
+ Độ II : (Lơ mơ): Hôn mê còn phản ứng: Phản ứng thức tỉnh và nhăn mặt khi kích thích đau, còn phản xạ bảo vệ thích hợp với kích thích đau, phản xạ giác mạc giảm.
+ Độ III: Hôn mê sâu: Hôn mê không còn phản ứng: không có phản ứng hay đáp ứng vận động không tương ứng với kích thích đau (tình trạng duỗi cứng mất vỏ hay mất não), phản xạ giác mạc mất.
+ Độ IV: Hôn mê quá giai đoạn: chết não.
Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow: Cho phép lượng hoá tình trạng hôn mê. (Xem bảng điểm Glasgow)
Các đặc điểm khác của hôn mê như : Hôn mê yên tĩnh có kèm giảm hay tăng trương lực, hôn mê kích thích.
Bảng điểm Glasgow
|
Mở mắt |
Đáp ứng với lời nói |
Đáp ứng vận động |
|
Bình thường 4 điểm Khi gọi to 3 điểm Khi kích thích đau 2 điểm Không đáp ứng 1 điểm |
Đúng 5 điểm Lẫn lộn 4 điểm Không thích hợp 3 điểm Không hiểu lời 2 điểm Không trả lời 1 điểm |
Theo lệnh 6 điểm Có định khu 5 điểm Gạt đúng khi gây đau 4 điểm Bằng co chi (mất vỏ) 3 điểm Bằng duỗi chi(mất não) 2 điểm Không đáp ứng 1 điểm |
Tỉnh: 15 điểm; hôn mê sâu: 3 điểm. Một bệnh nhân chấn thương sọ não đang tỉnh đột nhiên điểm Glasgow giảm xuống còn 7-8 điểm phải nghĩ tới tụ máu ngoài màng cứng đe doạ tụt não. Cần can thiệp ngoại khoa ngay. Bảng điểm Glasgow không dùng để tiên lượng cho bệnh nhân ngộ độc thuốc an thần
Khám Lâm sànghôn mê
Khai thác kĩ bệnh sử để nhận định:
+ Cách xuất hiện: Dần dần hay đột ngột. Hôn mê xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân lớn tuổi gợi ý tai biến mạch não (tình trạng đột quỵ não)
+ Lần đầu hay đã tái phát nhiều lần: Tái phát nhiều lần: Hôn mê sau cơn động kinh toàn thể, do hạ đường huyết ở bệnh nhân có khối u tiết insulin (insulinome)
+ Hoàn cảnh xuất hiện hôn mê
Sau một thời gian sốt: Hôn mê do căn nguyên nhiễm khuẩn thần kinh, sốt rét ác tính
Sau chấn thương sọ não
Sau dùng một số thuốc (thuốc ngủ, mocphin, thuốc hạ đường huyết)
Có một bệnh lý nền nội khoa (xơ gan, suy thận, tiểu đường , tăng huyết áp) . Khi đói
Có mâu thuẫn, vướng mắc
Kiểu hô hấp
+ Kiểu Cheyne-Stokes: Hôn mê chuyển hoá, tụt não vùng trên lều tiểu não
+ Kiểu Kussmaul : Do nhiễm toan nặng
+ Tăng thông khí: Toan chuyển hoá, suy hô hấp, biến chứng viêm phổi . Tổn thương phần cao của thân não
+ Rối loạn nhịp thở với cơn ngừng thở
Kích thước đồng tử và phản xạ với ánh sáng
+ Đồng tử giãn và cố định ở một bên: Tụt kẹt hồi hải mã thuỳ thái dương
+ Đồng tử co nhỏ song còn phản xạ tốt
Ngộ độc mocphin, thuốc gây ngủ
Bệnh não chuyển hoá
+ Đồng tử cố định ở vị trí giữa:
Tổn thương não giữa
Tụt não trung gian
+ Đồng tử giãn to cố định ở cả hai bên:
Bệnh não do thiếu oxy nặng và kéo dài
Ngộ độc thuốc gây dãn đồng tử : Scopolamin, atropin, methyl alcool
Chuyển động đồng bộ của hai mắt:
+ Dấu hiệu liên hợp 2 mắt
Dấu hiệu mắt búp bê: (Test mắt-não): Thực hiện khi không có tổn thương cột sống cổ bằng cách quay đầu bệnh nhân nhanh sang 2 bên hay theo chiều lênxuống. Nếu hệ thống thân não không bị tổn thương, 2 mắt sẽ chuyển động đồng bộ và theo hướng ngược lại với hướng quay đầu
Test mắt- tiền đình: áp dụng cho bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cổ bằng cách bơm 10-50 ml nước lạnh vào ống tai ngoài, sẽ thấy hai mắt chuyển động đồng bộ về phía tai được bơm nước lạnh
+ Dấu hiệu quay mắt quay đầu: Cả hai mắt nhìn sang một bên
+ quay đầu sang cùng bên: Tổn thương cầu não hay thuỳ trán
Các triệu chứng thần kinh thực thể khác
+ Rối loạn tinh thần: Sốt rét ác tính hay hôn mê gan
+ Các động tác bất thường và cơn co giật
+ Liệt nửa thân:
Đáp ứng ưu thế của các chi ở một bên
Chân đổ ngoài khi nằm
+ Liệt các dây thần kinh sọ : Dấu hiệu liệt mặt
+ Hội chứng màng não
Dấu hiệu toàn thân
+ Có thể phát hiện được một bệnh nội khoa gây hôn mê như : Xơ gan, suy thận…
+ Bằng chứng gợi ý chấn thương sọ não như : Rách da, bầm máu quanh hốc mắt, chảy máu tai….
+ Sốt: Triệu chứng và biến chứng
+ Tăng huyết áp
+ Phù não và tụt não:
Tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn, nôn, tăng huyết áp, nhịp chậm, phù gai thị, liệt dây VI, tụt điểm Glasgow
Tụt não trung gian: ý thức xấu đi
Nhịp thở Cheyne- Stokes
Đồng tử hai bên co nhỏ
Tụt hồi hải mã thuỳ thái dương: Giãn đồng tử một bên ý thức xấu đi
Liệt nửa người bên đối diện
Tụt hạnh nhân tiểu não
Đột ngột ngừng thở trước khi có ngừng tim
Hôn mê sâu và tụt huyết áp
+ Bội nhiễm phổi
+ Loét do tì đè ở bệnh nhân nằm lâu
Xét nghiệm
Tại nhà:Đường máu mao mạch (bắt buộc), và các dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, nhịp tim, nhiệt độ.)
Tại bệnh viện:
+ XN cơ bản:
Sinh hoá máu: đường máu, điện giải đồ, urê/ creatinin
Cấy máu nếu sốt, KST sốt rét nếu ở vùng dịch tễ
Đo các chất k hí trong máu động mạch
Tìm độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu: thuốc, rượu, chất độc nghi vấn . Chức năng gan
+Chụp CT sọ não
+ Chọc dịch não tuỷ: Khi có hội chứng màng não + nhiễm khuẩn ® Viêm màng não mủ. Chống chỉ định khi có phù não
+ Điện não đồ: Gợi ý trong hôn mê gan; ngộ độc bacbituric
Chẩn đoán phân biệt
Ngất: Chết lâm sàng trong thời gian ngắn, tim vẫn còn đập
Hội chứng khoá trong (Locked in syndrome): Liệt vận động hoàn toàn tứ chí
Cơn hysteria: Không tiếp xúc với ngoại cảnh; Mắt chuyển đông trong hố mắt
Rối loạn ý thức khác
Các nguyên nhân gây hôn mê thường gặp
Căn nguyên rõ ràng, hiển nhiên
+ Hôn mê kéo dài sau chấn thương sọ não
+ Hôn mê tận cùng, giai đoạn hấp hối của tất cả các bệnh lý nặng
Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm
+ Liệt nửa thân: Tai biến mạch máu não
Xuất huyết não: người trẻ do dị dạng mạch máu não; người già có tiền sử tăng huyết áp: xuất huyết não do tăng huyết áp
Nhũn não: Nhất là nhũn não tiến triển
Tắc mạch não: Bênh lý nền như loạn nhịp hoàn toàn, viêm nội tâm mạch nhiễm
khuẩn, ….
+ Hội chứng màng não:
Chảy máu màng não: xuất huyết dưới nhện: khi không kèm liệt nửa thân; chảy máu não- màng não: giống như chảy máu não
Viêm màng não: chọc nước não tuỷ là biện pháp quan trọng
+ Có cơn co giật
Kèm sốt:
Viêm não: Sốt nhẹ hay sốt rất cao (rối loạn thần kinh thực vật)
Có tính chất dịch tễ
Nước não tuỷ có thể bình thường
Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và chụp CT não
Tắc tĩnh mạch não: thường do tụ cầu, bệnh nhân sốt cao, co giật và có ổ nhiễm khuẩn ngoài não như tụ cầu da, mặt, tiểu khung
Không kèm sốt
Cơn động kinh: Cơn giật điển hình, trạng thái hoàng hôn sau cơn mà ít khi hôn mê sâu, tiền sử có các giật tương tự
Hôn mê do hạ đường huyết: ó thể thấy dấu hiệu báo hiệu như bủn rủn chân tay, cồn cào, cơn giật kèm tăng phản xạ gân xương, dấu tháp hai bên, vã mồ hôi, hoàn cảnh gợi ý như đang điều trị thuốc hạ đường huyết, hay u tế bào tiết insulin, điều trị thử bằng glucose hay tiêm glucagon bệnh nhân tỉnh lại
Sản giật: Bệnh nhân có thai 3 tháng cuối, tăng huyết áp, protein niệu, soi đáy mắt trong cơn giật có thể thấy xuất huyết xuất tiết võng mạc hay phù gai thị
Tăng áp lực nội sọ và phù não: dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị, chụp CT não thấy lệch đường giữa và hiệu ứng khối choáng chỗ, cần tìm nguyên nhân (u não hay apxe não…. )
Sốt rét ác tính: Bệnh nhân ở vùng dịch tễ, có cơn sốt rết điển hình trước khi xẩy ra rối loạn ý thức và hôn mê
Cần làm giọt đặc và giọt đàn tìm kí sinh trùng sốt rét. Cần điều trị đặc hiệu ngay bằng quinin hay artesunat truyền tĩnh mạch
Hôn mê chuyển hoá: (Hôn mê không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm)
+ Hôn mê do tiểu đường : Nhiễm toan xêton thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường typ 1
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu thương gặp ở bệnh nhân tiểu đường typ 2. Lâm sàng có tăng đường huyết, nhiễm toan cetôn, hay tăng áp lực thẩm thấu máu > 350 mOsmol/l. Xét nghiệm đường niệu rất cao
+ Hôn mê do các bệnh nội tiết khác: suy giáp, suy thượngthận
+ Hôn mê do rối loạn nước và điện giải nặng: hạ natri máu, tăng calci máu + Hội chứng urê máu cao: dấu hiệu suy thận mãn, nhiễm toan nặng, viêm màng ngoài tim , urê và creatinin máu tăng cao
+ Hôn mê gan: tình trạng tiền hôn mê với rối loạn ý thức , dấu hiệu cánh chim vỗ
(flapping tremor), biểu hiện suy tế bào gan. Xét nghiệm có tăng amoniac máu
+ Hôn mê với tụt huyết áp nặng: tình trạng sốc nặng
+ Hôn mê với biểu hiện suy hô hấp: tăng CO2 máu cấp, giảm oxy máu nặng (cần đo các chất khí khí trong máu động mạch)
+ Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ: Bệnh nhân trẻ không có tiển sử bệnh lý đặc biệt,
Hôn mê xẩy ra đột ngột, có thể thấy tang vật để lại. Thường là một hôn mê yên tĩnh
Xét nghiệm độc chất tìm chất gây độc (định lượng CO, thuốc nghi vấn, nồng độ alcool máu). Thử dùng một số thuốc chống độc đặc hiệu: Naloxon (trong ngộ độc morphin), flumaỳenil (Anexate) trong ngộ độc benỳodiaỳepin
Phác đồ xử trí cấp cứu bệnh nhân hôn mê
Duy trì chức năng sống: Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp trên, đặt canun Guedel, thở oxy, điều trị sốc, đảm bảo huyết động ổn định, cho bệnh nhân nhập viện, vào khoa cấp cứu hay hồi sức.
Bất động cổ nếu nghi vấn chấn thương cổ tới khi loại trừ chắc chắn, vận chuyển trên ván cứng, khi cần di chuyển bệnh nhân dùng phương pháp múc thìa
Đặt tư thế thích hợp:
+ Tư thế nghiêng an toàn khi nghi vấn ngộ độc thuốc ngủ
+ Tư thể đầu cao 30o khi nghi tăng áp lực nội sọ
+ Tư thế đầu thấp khi nghi tụt hạnh nhân tiểu não áp dụng tại chỗ một số phác đồ:
+ Vitamin B1 100 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch sau đó truyền glucose (1g/kg)
+ Naloxon 0,4- 2mg têm bắp, tĩnh mạch hay qua trực tiếp qua ống nội khí quản
+ Anexate 0,2 mg tiêm tĩnh mạch nhanh, nhắc lại nếu cần, tới tổng liều 1 mg
