Sốc Giảm Thể Tích Máu

Sốc Giảm Thể Tích Máu

Sốc do giảm thể tích máu tuyệt đối hay tương đối làm giảm thể tích đổ đầy thất và thể tích tống máu. Để bù trừ, tim phải đập nhanh lên do đó cung lượng tim bị giảm.

Cũng như sốc khác, hậu quả cơ bản của sốc giảm thể tích máu là thiếu oxy tế bào do giảm tưới máu. Hô hấp tế bào trong tình trạng yếm khí làm sản sinh ra acid lactic, toan chuyển hoá. Tình trạng thiếu oxy tế bào kéo dài dẫn đến tổn thương tế bào các tạng đặc biệt là thận gây hoại tử vỏ thận, tổn thương các tuyến nội tiết như tuyến yên gây hội chứng Sheehan … Muộn hơn nữa, sốc giảm thể tích máu sẽ trở thành sốc trơ dẫn đến tử vong. Hội chứng suy đa phủ tạng cũng thường gặp có tỉ lệ tử vong rất cao (trên 50%).

Phát hiện sớm, điều trị sớm sốc giảm thể tích máu mới có cơ may tránh được các biến chứng trên.

Sốc giảm thể tích máu ở người già có xơ vữa động mạch dễ gây tổn thương não, tim và thận (tắc mạch não, nhồi máu cơ tim, suy thận thực tổn) vì vậy cần phải mau chóng đưa huyết áp trở lại bình thường . Tuy nhiên việc truyền ồ ạt các dịch lại có thể gây phù phổi cấp huyết động.

Chẩn đoánsốc giảm thể tích máu

Chẩn đoán dương tính:

Sốc giảm thể tích máu có thể là do mất máu. Các triệu chứng mất máu:

Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ.

Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức nhất là ở người già.

Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt, đầu gối có mảng tím nếu mất máu nhiều, ấn ngón tay vào thì nhạt đi nhưng chậm trở lại như cũ.

Thở nhanh (tăng thông khí), tím môi và đầu chi.

Khát nước, đái ít, vô niệu (dưới 30ml trong 3 giờ đầu).

Nhiệt độ hạ

ST âm, T âm hoặc dẹt.

Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, hematocrite giảm. Kết quả xét nghiệm thường là chậm, ít giúp ích thực sự để xử trí sốc.

Chẩn đoán phân biệt:

Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng. Cung lượng tim giảm.

Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng … thường có kèm giảm thể tích máu

Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn. Chẩn đoán khó nếu sốc muộn.

Chẩn đoán mức độ nặng của xuất huyết:

Dựa vào:

Các xét nghiệm máu: thường là chậm mất nhiều giờ so với lúc chẩy máu (đếm hồng cầu, định lượng huyết cầu tố, thể tích hồng cầu) urê máu tăng phản ánh mức độ nặng của chảy máu nhưng thường không biết rõ Urê máu của bệnh nhân từ trước).

Theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi và tính chất màu sắc của máu chảy.

Đặt ống thông dạ dày thấy máu ra nhiều và đỏ: xuất huyết nhiều và mới.

Máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng.

Tình trạng sốc:

Sốc nhẹ: Bệnh nhân dãy dụa, vật vã nhưng huyết áp chưa giảm hoặc giảm ít. Huyết áp tối đa 10 ở người trẻ, xung quanh 10-12 ở người già. Mất máu từ 10 – 25%. Mạch 90 – 100.

Sốc vừa: Tình trạng sốc rõ. Huyết áp tối đa từ 7 – 9. Mạch 100 – 110. Mất máu từ 25 – 35%.

Sốc nặng: Có thêm rối loạn ý thức, rối loạn hô hấp (tăng thông khí, khó thở …) huyết áp dưới 7. Mất máu từ 35-50%

Chẩn đoán sốc giảm thể tích máu không do mất máu:

Dấu hiệu mất nước mất điện giải rõ.

Chẩn đoán nguyên nhân:

Nguyên nhân gây mất thể tích máu thực sự như:

Chảy máu ngoài. Chảy máu trong.

Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp vi khuẩn yếm khí, truyền máu nhầm nhóm.

Mất huyết tương: bỏng rộng, viêm phúc mạc, tắc ruột.

Bệnh nhiễm khuẩn cấp, nhiễm độc cấp (phospho hữu cơ), không được ăn uống.

Nguyên nhân gây liệt thành mạch làm giãn rộng hệ thống chứa máu: giảm thể tích máu tương đối (bệnh nhân xuất huyết vào trong lòng mạch của mình).

Nhiễm độc các thuốc, an thần, liệt hạch, huỷ giao cảm.

Liệt thần kinh do đứt tuỷ.

Sốc phản vệ.

Xử trísốc giảm thể tích máu

Xử trí nhằm 2 mục đích: Hồi sức và điều trị nguyên nhân.

A- Hồi sức.

1.Truyền dịch là chủ yếu để bù lại thể tích máu.

Việc truyền dịch dựa vào các thông số: mạch, huyết áp, nước tiểu.

Mạch nhanh và huyết áp hạ dần sau nhiều lần đó là dấu hiệu của sự mất máu còn đang tiếp tục.

Mạch chậm lại, huyết áp vẫn tụt là dấu hiệu tiên lượng không tốt.

CVP là một thông số có ý nghĩa chẩn đoán và theo dõi tình trạng giảm thể tích máu, ở người nghi ngờ có tổn thương cơ tim hoặc sốc nhiễm khuẩn. Đối với người lớn, CVP giảm khoảng 0,5cm H2O cho 100 ml máu mất đi.

Theo dõi lượng nước tiểu 15 phút một lần cũng là một thông số có giá trị mà ở đâu cũng làm được; đặt ống thông bàng quang, nếu lượng nước tiểu trên 10ml/15 phút là tốt.

Lựa chọn các loại dịch:

Máu, huyết tương, gelatin khôi phục hoàn toàn thể tích đã mất với một thể tích tương tự. Còn NaCl 0,9% chỉ hồi phục được 1/4 và glucose chỉ được 1/10 thể tích đã mất trong lòng mạch. Sử dụng máu tươi hoàn toàn trong trường hợp mất máu không phải là tốt. Nhưng nếu hematocrit xuống dưới 25% thì bắt buộc phải dùng máu có tỷ lệ 1/3 hoặc 1/4, còn lại là dùng các dung dịch thay thế: huyết tương, các dung dịch keo, các muối khoáng.

Tốc độ truyền dịch và lượng cần thiết: khi đang có sốc giảm thể tích máu do mất máu hay mất nước, trong lúc chờ đợi lấy nhóm máu thì ngay lập tức phải truyền một dung dịch thay thế. Tốc độ truyền dịch phải hết sức nhanh khi huyết áp không đo được và máu vẫn chảy. Phải truyền bằng nhiều đường tĩnh mạch (cảnh trong, dưới đòn …) để đạt được 500 ml trong 15 phút. Khi huyết áp lên đến 70 – 80 mmHg mới bắt đầu giảm tốc độ truyền. Đối với sốc mất máu, phải đưa huyết áp trở lại bình thường ngay càng sớm càng tốt trong giờ đầu nhưng cũng không nên vượt quá 100mmHg ở người trẻ và 140 ở người già.

Dấu hiệu truyền dịch đầy đủ là: huyết áp trên 10, mạch dưới 110, da dẻ hồng hào, người nóng, tiểu được trên 50ml/h. ở người già có xơ vữa động mạch, sốc thường có rối loạn ý thức. Tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt là dấu hiệu hồi phục thể tích máu tốt. Khi huyết áp đã lên đến 100mmHg, thử để bệnh nhân ngồi trong 10 phút, nếu huyết áp lại tụt xuống quá 10mmHg và nhịp tim tăng lên quá 10 nhịp/phút thì truyền dịch như vậy chưa đủ, cần phải tiếp tục. Cũng cần biết rằng khi có chảy máu nhiều, cơ thể cần phải để 6 – 48 giờ mới hồi phục được cân bằng giữa khu vực lòng mạch và khu vực ngoài mạch.

Đối với sốc giảm thể tích máu không do mất máu, việc lựa chọn các loại dịch dựa vào nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh. Tuy nhiên vẫn phải ưu tiên đảm bảo đủ dịch ở khu vực lòng mạch, và việc truyền máu hoặc huyết tương và các dung dịch cao phân tử nhiều khi rất cần thiết, nhất là trong giai đoạn đầu, để cho mạch và huyết áp chóng trở lại bình thường . Nói chung trong sốc giảm thể tích máu, bất kỳ dung dịch đẳng trương nào có dưới tay cũng đều tốt nếu không được lựa chọn. Nếu có thể, nên dùng dung dịch Haes – steril.

Trong thực tế, ngoài việc theo dõi huyết áp và mạch, cần chú ý tới 2 thông số cơ bản nhất là, CVP và lượng nước tiểu, để đánh giá mức độ sốc và quyết định lượng dịch.

HA thấp, CVP dưới 3cm H2O: tiếp tục truyền dịch thay thế.

HA thấp, CVP trên 15cm H2O vẫn còn vô niệu: dopamin, furosemid, tạm ngừng truyền dịch thay thế.

Nếu không có dopamin hoặc dobutamin có thể dùng noradrenalin truyền tĩnh mạch (1 – 2 mg trong 500ml NaCl 0,9%).

B-Điều trị phối hợp.

Sốc nặng có toan chuyển hoá: truyền thêm natri bicarbonat 1,4% 500ml.

Nếu có suy hô hấp: thở oxy mũi hoặc thông khí nhân tạo.

Nếu có đông máu rải rác trong lòng mạch: heparin.

C-Điều trị nguyên nhân.

Giải quyết ổ chảy máu: là cơ bản, như tiêm xơ cầm máu trong giãn tĩnh mạch thực quản, cắt dạ dày, đặt sonde Blakemore, cắt lách, cắt bỏ tử cung.