Chẩn đoán và điều trị HIV khi phụ nữ mang thai

1. KHÁI NIỆM

• HIV (Human immunodeficiency virus) là virus gây suy giảm miễn dịch ở người, tấn công hệ thống miễn dịch của cơ thể, tiêu hủy dần các tế bào miễn dịch tạo thuận lợi cho các nhiễm trùng cơ hội, rối loạn thần kinh, và các khối u gây tử vong cho người bệnh.
• AIDS (acquired immunodeficiency syndrom): hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải là hội chứng nặng nề, giai đoạn muộn của bệnh do HIV gây nên.

Các phương thức lây truyền:

+ Quan hệ tình dục: quan hệ đồng giới và khác giới.

+ Đường máu: truyền máu bị nhiễm (95%), nghiện ma túy dùng cùng bơm tiêm (0,67%), cán bộ y tế bị kim châm (0,4%).

+ Từ mẹ sang con: lây truyền HIV từ mẹ sang con (LTMC) là sự lây truyền từ người mẹ bị nhiễm HIV sang trẻ sơ sinh trong các giai đoạn mang thai (trong tử cung), quá trình chuyển dạ, cho con bú. Nếu không được điều trị dự phòng, tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con là khoảng 25-40%.

2. CHẨN ĐOÁN

Các giai đoạn lâm sàng: 4 giai đoạn

• Giai đoạn sơ nhiễm: hội chứng giả bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng hoặc giả cúm: sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ. Sưng hạch ở cổ, nách. Phát ban dạng sởi hoặc sẩn ngứa trên da, viêm màng não nước Những biểu hiện này sẽ hết trong vòng 7-10 ngày
• Giai đoạn suy giảm miễn dịch sớm (số lượng TB CD4 > 500 TB/ ml): người bệnh không có biểu hiện gì trên lâm sàng nhưng trong máu có HIV và trở thành nguồn lây cho người khác. Giai đoạn này kéo dài từ 5-20 năm hoặc lâu hơn.
• Giai đoạn suy giảm miễn dịch trung gian (200 < CD4 < 500 TB/ml): sốt kéo dài trên 38o C, sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể mà không có lý Viêm da, niêm mạc miệng, sẩn ngứa, viêm nang lông, zona ở da.

• Giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng nề (TB CD4 < 200 TB/ml: nguy cơ nhiễm trùng cơ hội nặng hoặc u ác tính của Hội chứng suy mòn: sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể, sốt, tiêu chảy kéo dài. Viêm phổi do Pneumocystis carinii, Toxoplasma não, nấm thực quản, lao ngoài phổi, Kaposi sarcoma….

Xét nghiệm:

• Xét nghiệm HIV: phát hiện các kháng nguyên hoặc kháng thể liên quan đến HIV trong mẫu bệnh phẩm

+ Phương pháp gián tiếp: test nhanh (Determine HIV-1/2, Oralquick HIV 1&2, HIV Spot, Genie I HIV1/HIV2). Miễn dịch men ELISA. Western Blot: xét nghiệm khẳng định, miễn dịch điện di, độ đặc hiệu cao do xác định được các kháng thể đặc hiệu của các kháng nguyên khác nhau của HIV. Ngoài ra còn có xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA) và miễn dịch kết tủa phóng xạ (RIPA).

+ Phương pháp trực tiếp: phát hiện trực tiếp HIV thông qua tìm kháng nguyên P24 của virus, tìm gen của virus HIV là ARN hay AND của tiền virus, nuôi cấy phân lập virus

• Các phương cách xét nghiệm HIV tại Việt Nam, phụ thuộc vào mục tiêu:

+ Phương cách I (áp dụng cho công tác truyền máu): dương tính với 1 trong các thử nghiệm như ELISA, SERODIA, hay thử nghiệm nhanh.

+ Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm): dương tính cả 2 lần xét nghiệm bằng 2 loại sinh phẩm với nguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.

+ Phương cách III (áp dụng cho chẩn đoán các trường hợp nhiễm HIV): dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với nguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. Nếu kết quả không đồng nhất, phải xét nghiệm lại hoặc gửi mẫu máu xét nghiệm nơi khác.

– Chẩn đoán HIV ở trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV.

Tất cả trẻ em này xét nghiệm phát hiện kháng thể đều cho kết quả dương tính. Kháng thể HIV của mẹ tồn tại lâu dài ở trẻ nhỏ, với trẻ không bị nhiễm HIV, lượng kháng thể này mất dần và sẽ hết vào tháng 9 đến trước 18 tháng tuổi. Trẻ ≥18 tháng tuổi, xét nghiệm kháng thể dương tính theo phương thức III nghĩa là trẻ đã bị nhiễmHIV. Chẩn đoán bằng xét nghiệm trực tiếp HIV PCA-AND để phát hiện tiền virus ở trẻ 6 tuần tuổi có hiệu quả cao.

3. CÁC CAN THIỆP LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON: 4 thành tố

Sử dụng thuốc kháng retrovirus

Mục tiêu: giảm tải lượng virut ở người mẹ và giảm sự phơi nhiễm của thai.

• Điều trị phòng lây truyền mẹ con (LTMC): sử dụng ngắn hạn ARV giảm lây truyền HIV mẹ-con. Nguyên tắc: điều trị ARV càng sớm càng tố.
• Điều trị bệnh: sử dụng lâu dài ARV do sức khỏe người mẹ (TCD4 ≤ 350 tế bào /mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng; hoặc giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc TCD4) và cũng có tác dụng dự phòng

Phác đồ phòng LTMC (Bộ y tế, ban hành ngày 2/11/2011):

Các can thiệp sản khoa trong giai đoạn chuyển dạ và sinh con

Mục đích: giảm tối đa sự phơi nhiễm của thai nhi với HIV từ các dịch cơ thể của mẹ, và các yếu tố nguy cơ LTMC.

• Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn Sát khuẩn đường sinh dục trong quá trình đỡ đẻ bằng dung dịch Chlorua de Benzalkonium hay Chlorhexidin 0,2.
• Cán bộ y tế đảm bảo cuộc chuyển dạ và sinh con an toàn, nhiệt tình, chu đáo không kỳ thị, phân biệt đối xử.

• Hạn chế tối đa thủ thuật gây tổn thương da và niêm mạc cho mẹ và con khi chuyển dạ (không bấm ối sớm, Forceps, giác hút, đặt điện cực vào đầu thai nhi, không cắt TSM quá sớm để hạn chế chảy máu).
• Mổ lấy thai: mổ lấy thai chủ động hoặc trước khi vỡ ối có thể làm giảm nguy cơ lây truyền mẹ con từ 50-80% khi phối hợp với Do nguy cơ của phẫu thuật, không khuyến cáo mổ lấy thai hệ thống cho sản phụ nhiễm HIV. Bộ Y Tế quy định “chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa”.
• Trạm y tế xã không có khả năng điều trị dự phòng ARV cho mẹ và sơ sinh khi chuyển dạ và sau đẻ do vậy cần giới thiệu sản phụ nhiễm HIV tới các cơ sở sản khoa (tối thiểu tuyến huyện) có cung cấp dịch vụ

Can thiệp sau sinh

• Chăm sóc sản khoa: theo dõi hậu sản, co hồi tử cung, chảy máu, nhiễm trùng
• Điều trị dự phòng lây truyền HIV tiếp tục theo phác đồ
• Tư vấn và giới thiệu chuyển tiếp đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS và khẳng định tình trạng nhiễm Tư vấn phương thức nuôi con an toàn.

Chăm sóc sơ sinh:

+ Cắt rốn sớm ngay sau đẻ, càng sớm càng tốt.

+ Tắm ngay sau khi cắt rốn hoặc lau khô dịch trên người trẻ bằng khăn mềm, dễ thấm nước, hạn chế lau và kỳ trên bề mặt da.

+ Hạn chế hút dịch ở đường mũi – hầu – họng, bằng các loại sonde mềm, áp lực <100mmHg hoặc dùng bóng hút, thao tác nhẹ nhàng,tránh tổn thương mũi họng,

+ Trẻ sơ sinh sau đẻ tốt nhất phải được dự phòng ARV trước 72h.

+ Khi xuất viện cần giới thiệu đưa trẻ đến các cơ sở nhi khoa khi trẻ được 6 tuần tuổi, dùng thuốc dự phòng các bệnh nhiễm trùng khác, theo dõi và xét nghiệm cho đến khi khẳng định tình trạng HIV, đồng thời với việc theo dõi tăng trưởng và tiêm chủng.