Nhiễm Herpes simplex – nhiễm trùng cơ hội HIV

Nhiễm các virus herpes simplex khá phổ biến và là một vấn đề khó chịu đối với người nhiễm HIV. Khi thiếu hụt miễn dịch nặng (CD4 dưới 100), bệnh có khả năng diễn biến mạn tính.

Cần phân biệt 2 virus. HSV-1 lây qua tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc, cũng như qua hôn, và gây ra mụn phỏng herpes điển hình vùng miệng, ngứa, vị trí thường ở môi, lưỡi, lợi, niêm mạc má. HSV-2 lây qua đường tình dục và gây các tổn thương ở dương vật, âm đạo, âm hộ và hậu môn. Các tổn thương do HSV-2 làm tăng đáng kể sự lây truyền của HIV (Freeman 2006, Ouedraogo 2006). Các tổn thương herpes có nguy cơ lan rộng khi miễn dịch suy giảm. Trong những ca nặng, các cơ quan khác cũng có thể chịu ảnh hưởng, bao gồm thực quản (loét), thần kinh trung ương (viêm não), mắt (viêm giác-kết mạc, viêm màng bồ đào) và đường hô hấp (viêm phế nang, viêm phế quản). Trong những ca đó, khi tổn thương kéo dài trên 4 tuần, nhiễm herpes simplex trở thành một bệnh chỉ điểm AIDS.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Biểu hiện của bệnh là phỏng nước ngứa và rát. Tổn thương ở miệng có thể làm bệnh nhân khó ăn. Đối với herpes ở sinh dục và hậu môn (viêm trực tràng), đại tiểu tiện sẽ rất đau. Tổn thương lan tỏa có thể xảy ra khi suy giảm miễn dịch nặng. Hạch vùng to. Các triệu chứng lâm sàng của thể herpes lan tỏa phụ thuộc vào cơ quan bị ảnh hưởng.

Chẩn đoán

Chẩn đoán herpes ở miệng, sinh dục hay quanh hậu môn có thể chỉ bằng lâm sàng. Nếu có nghi ngờ, có thể ngoáy tổn thương cho vào môi trường nuôi cấy virus rồi chuyển nhanh đến phòng xét nghiệm. Chẩn đoán các tổn thương phủ tạng cần chẩn đoán mô học. Chẩn đoán đặc biệt khó đối với viêm não do HSV bởi dịch não tủy thường không giúp ích. Phản ứng huyết thanh chỉ có ích nếu nó âm tính (rất hiếm), chứng tỏ không có hiện tượng nhiễm HSV.

Điều trị

Nói chung, mọi phương pháp điều trị, cho dù là tại chỗ, uống hay tĩnh mạch, cần được tiến hành sớm. Với bệnh nhân có hệ miễn dịch còn tốt và tổn thương rải rác, có thể điều trị bằng acyclovir kem hoặc mỡ bôi tại chỗ. Kem penciclovir cũng có hiệu quả tương tự acyclovir (Chen 2000) và ít kích thích hơn mặc dù đắt hơn.

Acyclovir vẫn là thuốc được lựa chọn hàng đầu cho điều trị toàn thân. Acyclovir ức chế DNA polymerase của virus herpes. Kháng thuốc rất hiếm gặp mặc dù trên thực tế thuốc đã được dùng từ năm 1977 (Levin 2004). Acyclovir nói chung dung nạp tốt và có tác dụng với cả HAV-1 và HSV-2. Các ca nặng với tổn thương lan tỏa ở da niêm mạc hoặc phủ tạng cần được điều trị ngay bằng acyclovir tĩnh mạch. Do nồng độ thuốc trong hệ thần kinh trung ương thấp hơn so với huyết tương, cần tăng liều khi điều trị viêm não. Nếu dùng acyclovir tĩnh mạch, cần kiểm tra chức năng thận.

Valacyclovir và famciclovir là các thuốc thay thế có hiệu lực tương đương acyclovir (Ormrod 2000, Conant 2002), nhưng lại đắt hơn (trên 100 euro mỗi tuần) và chưa được cấp phép điều trị cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ưu điểm của chúng là khả năng hấp thụ đường uống tốt – liều uống ít thường xuyên hơn. Chỉ nên dùng các thuốc này khi acyclovir không có hiệu quả. Với các tổn thương dai dẳng, chúng tôi đã có những kinh nghiệm rất tốt với famciclovir, một tiền chất của penciclovir (Vinh 2006). Brivudin cũng là một thuốc thay thế tốt để điều trị HSV-1 và VZV. Tuy nhiên, chất này ức chế dihydropyrimidine dehydrogenase và có thể gây độc ty thể và giảm hiệu quả của HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (U. Walker 2005, liên hệ cá nhân). Foscarnet chỉ nên dùng cho những ca ngoại lệ.

Các thuốc mới hơn, khác với acyclovir ở chỗ không ức chế DNA polymerase mà ức chế DNA helicase, có hiệu lực cao hơn acyclovir và dung nạp tốt qua các nghiên cứu trên động vật – chúng cần được nghiên cứu thêm (Kleymann 2002 + 2003).

Dược sỹ có thể tự pha chế một thuốc gây tê tại chỗ để điều trị triệu chứng đau của các tổn thương da. Đáng tiếc là dung dịch tetracaine (Herviros™) đã bị loại khỏi thị trường. Tuy nhiên, một số dược sỹ có thể pha dạng dung dịch tương tự.

Dự phòng

Dự phòng tiên phát không được khuyến cáo. Tuy nhiên, một phân tích meta trên 2000 bệnh nhân từ 8 nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho kết quả acyclovir có thể làm giảm nguy cơ mắc HSV và VZV tới trên 70%. Thậm chí tỷ lệ tử vong cũng giảm 22% (Ioannidis 1998). Tuy nhiên kết quả này đã kém quan trọng hơn trong kỷ nguyên HAART. Tuy nhiên, hiện vẫn nên điều trị bệnh nhân có hiện tượng tái phát liên tục bằng acyclovir hoặc valacyclovir liều thấp (DeJesus 2003, Warren 2004).