ĐẠI CƯƠNG
Trong các bệnh viêm cột sống và đĩa đệm do vi khuẩn thì lao đứng hàng đầu, đồng thời trong các bệnh lao xương khớp, lao cột sống chiếm 1/3 các trường hợp.
Bệnh được mô tả đầu tiên vào cuối thế kỷ XIX do một thầy thuốc ngoại khoa người Anh là Percivall Pott, do đó bệnh còn được gọi là bệnh Pott (mal de Pott).
Ngày nay bệnh hiếm gặp ở các nước phát triển, ở nước ta bệnh còn gặp nhiều, thường chẩn đoán và điều trị muộn nên có nhiều hậu quả nghiêm trọng.
Lao cột sống thường xuất hiện sau lao sơ nhiễm vài năm, ở nước ta thấy sau lao phổi, màng phổi và hạch tới 70%. Vi khuẩn lao đi đến cột sống bằng đường máu.
Bệnh gặp ở người lớn từ 20 – 40 tuổi chiếm 60%, nam và nữ mắc ngang nhau, người ta thấy lao cột sống hay xuất hiện ở những người được ghép phủ tạng (thận, tim …)
Về tổn thương: vi khuẩn lao thường gây tổn thương ở đốt sống và đĩa đệm cùng lúc, hay gặp là 2 đốt sống trên dưới và 1 đĩa đệm ở giữa, vùng lưng và thắt lưng chiếm 90% trường hợp (từ lưng 8 đến thắt lưng 2). Tổn thương chỉ thấy ở phần trước của cột sống.
Với những tiến bộ về thuốc chống lao đặc hiệu, ngày nay lao cột sống được chữa khỏi gần như hoàn toàn nếu được chẩn đoán và điều trị sớm.
II.TRIỆU CHỨNG LAO CỘT SỐNG
Người ta chia sự tiến triển của bệnh thành 3 giai đoạn:
A.Giai đoạn khởi phát:
1.Dấu hiệu cơ năng chủ yếu là đau:
a. Đau tại chỗ: đau ở vùng cột sống bị tổn thương, cố định ở vị trí đó không thay đổi, đau tăng khi vận động, đi lại, mang vác, giảm khi nghỉ ngơi; sau tăng dần, đau liên tục cả ngày đêm, dùng các thuốc giảm đau ít kết quả.
b. Đau kiểu rễ: do tổn thương chèn ép vào một vài nhánh của rễ thần kinh, đau lan theo đường đi của các rễ và dây thần kinh, ở cổ lan xuống vai và tay, ở lưng lan theo dây thần kinh liên sườn, ở thắt lưng lan xuống mặt trước bụng hoặc dây thần kinh tọa. Đau trội lên khi ho, hắt hơi, rặn mạnh.
2.Thăm khám:
a. Cột sống: thấy một đoạn cột sống cứng đờ, không giãn ra khi cúi, hạn chế các động tác của cột sống. Khối cơ hai bên cột sống có thể co cứng, gõ vào vùng gai sau của đoạn tổn thương thấy đau rõ.
b. Toàn thân: có thể thấy dấu hiệu nhiễm lao, khám các bộ phận tìm thấy một tổn thương lao phối hợp trên 50% trường hợp (lao phổi, màng phổi, hạch …).
3.X quang và xét nghiệm:
a. X quang: rất quan trọng để giúp cho chẩn đoán.
Đĩa đệm hẹp so với các đoạn khác.
Thân đốt sống bị nham nhở, mờ phần trước và mặt trên.
Phần mềm quanh đốt sống hơi mờ đậm hơn.
Để thấy rõ tổn thương, nên chụp cắt lớp, cắt lớp vi tính (CT Scanner).
b. Xét nghiệm:
Công thức máu: lympho bào tăng.
Máu lắng tăng 95% trường hợp.
Phản ứng Mantoux chỉ (+) ở 90% trường hợp.
Tìm thấy BK hoặc tổ chức, tế bào đặc hiệu cho lao (lympho bào, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ, chất bã đậu), bằng cách chọc kim cạnh cột sống hút ra để tiến hành xét nghiệm.
Tìm thấy tổn thương lao phối hợp: chụp phổi, tìm BK trong đờm, sinh thiết hạch …
B.Giai đoạn toàn phát:
Khi không được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu, bệnh tiến triển sau nhiều tháng, tổn thương phá hủy đốt sống và đĩa đệm nhiều, tạo thành các túi abcès lạnh lớn, đồng thời có biến dạng cột sống và có dấu hiệu chèn ép.
Trên 80% bệnh nhân ở nước ta được chẩn đoán trong giai đoạn này.
1.Lâm sàng:
a. Đau cố định, liên tục, đêm đau nhiều, có hội chứng rễ thường xuyên, rõ rệt.
b. Khám lâm sàng:
Lồi đốt sống ra sau: nhìn nghiêng thấy một đốt sống lồi ra phía sau, dùng ngón tay miết nhẹ dọc theo các gai sau từ dưới lên sẽ thấy rõ hiện tượng này.
Abcès lạnh: túi abcès có vị trí khác nhau tùy theo vị trí của tổn thương.
* Cột sống cổ: túi abcès đi ra phía trước ngay thành sau họng, có thể nhìn thấy khi khám họng, hoặc đi xuống theo các cơ cạnh cổ tới hõm thượng đòn.
* Cột sống lưng: túi abcès đi ra phía sau, nổi lên ngay dưới da. * Cột sống thắt lưng: túi abcès nổi ngay dưới da vùng thắt lưng, vùng mông hoặc đi ra phía trước xuống bẹn, có khi xuống tới khoeo chân. Túi abcès lạnh thường mềm, không đau, một số có thể vỡ ra, chảy nước vàng và bã đậu, để lại các vết loét và lỗ rò dai dẳng không liền.
c. Hội chứng chèn ép: là hậu quả xấu nhất của bệnh, do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều, di lệch, lún và có xu hướng trượt ra phía sau, chèn ép vào tủy, đuôi ngựa. Theo vị trí tổn thương, bệnh nhân có các dấu hiệu liệt tứ chi (ở cổ), liệt 2 chân (cột sống lưng, thắt lưng trên), hội chứng đuôi ngựa (đoạn thắt lưng dưới). Mức độ nhẹ từ rối loạn cảm giác, yếu cơ lực đến mức độ nặng liệt cứng, có rối loạn cơ tròn (ép tủy) …. Ở nước ta trên 50% khi được chẩn đoán đã có dấu hiệu chèn ép.
d. Dấu hiệu toàn thân: gầy sút, suy mòn nhiều, sốt, có thể loét mông do nằm lâu. Tổn thương lao lan rộng ra các bộ phận khác (phổi, hạch, màng …)
2.X quang và xét nghiệm:
a. Đĩa đệm bị phá hủy gần như hoàn toàn.
b. Thân đốt sống bị phá hủy nhiều, nhất là phần trước tạo nên hình chêm (chụp nghiêng), di lệch trượt ra phía sau.
c. Hình abcès lạnh: trên phim thằng thấy hình mờ quanh tổn thương (hình thoi hay hình củ hành), có thể không đồng đều, có chỗ vôi hóa đậm hơn.
d. Xét nghiệm: tốc độ máu lắng tăng, chọc kim cạnh cột sống dễ tìm thây các tổn thương lao điển hình, chọc nước não tủy để chẩn đoán dấu hiệu ép tủy và tình trạng viêm màng não tủy.
C.Giai đoạn cuối:
Không được điều trị hoặc cơ thể quá suy yếu, bệnh nặng dần, liệt nặng, chết vì nhiễm khuẩn phụ, lao lan sang các bộ phận khác nhất là lao màng não tủy, lao màng tim, màng phổi và chết vì suy mòn.
III.CHẦN ĐOÁN LAO CỘT SỐNG
- Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán sớm dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, X quang, nếu nghi ngờ chụp cắt lớp và chọc hút cạnh cột sống. Chẩn đoán trong gia đoạn toàn phát dễ vì đầy đủ các dấu hiệu, nhất là X quang.
2.Chẩn đoán phân biệt:
Cần chú ý phân biệt với các bệnh gây tổn thương đốt sống.
Với viêm đốt sống do vi khuẩn mủ (tụ cầu …), dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng, điều kiện phát bệnh (viêm cơ, mụn nhọt), trên X quang không có hình abcès lạnh.
Với các tổn thương u: ung thư, di căn, u máu … dựa vào các dấu hiệu toàn thân, X quang không có hình abcès lạnh. Nếu nghi ngờ tiến hành chọc hút để xác định chẩn đoán.
Phần lớn chẩn đoán nhầm ở các tuyến trước với đau thần kinh liên sườn, thấp khớp, đau thận, thoái hóa cột sống …
LAO CÁC KHỚP NGOẠI BIÊN
Phần lớn chỉ bị một khớp và hay gặp nhất là khớp háng. Cũng giống như lao ở các bộ phận khác, lao các khớp ngoại biên cũng chia làm 3 giai đoạn, cần chú ý giai đoạn sớm mặc dù các dấu hiệu khá kín đáo nhưng nếu phát hiện được thì điều trị rất tốt không để lại các di chứng.
A.GIAI ĐOẠN KHỞI PHÁT:
Bệnh có thể bắt đầu bằng 2 cách:
Tổn thương lao từ đầu xương lan sang sụn khớp và màng hoạt dịch, đây là thể lao xương – khớp kinh điển.
Tổn thương xuất phát ngay từ màng hoạt dịch rồi sau đó mới lan sang sụn khớp, đầu xương, thể này hiện nay hay gặp và khó chẩn đoán hơn.
1.Dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm chung:
a. Biểu hiện ở khớp: sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động và teo cơ, giống như mọi loại viêm khớp khác không có gì đặc hiệu.
b. Toàn thân: gầy sút và sốt không rõ rệt, nổi hạch ở gốc chi, tổn thương lao ở các tạng khác (lao màng, hạch, phổi …) ít khi thấy.
c. Xét nghiệm:
Tốc độ lắng máu tăng, nhưng có thể bình thường.
Phản ứng trong da nếu (-) với 10 đv Tuberculin thì tiến hành với 50 đv, nếu sau từ 3 đến 8 ngày vẫn (-) thì có thể loại trừ nguyên nhân lao.
Sinh thiết màng hoạt dịch hoặc bằng kim, hoặc bằng phẫu thuật qua vi thể sẽ thấy tổn thương lao điển hình (nang lao, bã đậu, BK …). Đây là phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán sớm, nhất là thể lao bắt đầu từ màng hoạt dịch mà hình ảnh X quang chưa có thay đổi.
Chọc dịch khớp rất ít khi thấy BK trong dịch, kể cả nuôi cấy và tiêm truyền.
Sinh thiết hạch gốc chi của khớp tổn thương, đôi khi có thể thấy tổn thương lao.
2.Dấu hiệu X quang: rất có giá trị để chẩn đoán sớm thể lao xương khớp, nhưng ít thay đổi trong thể lao màng hoạt dịch.
a. Dấu hiệu chung:
Hẹp khe khớp, mất chất vôi của đầu xương, đường viền của diện khớp bị vỡ, các nhân và điểm cốt hóa thành hình sớm (ở trẻ em) là những dấu hiệu gián tiếp xuất hiện sớm.
Tổn thương phá hủy xương trong giai đoạn này thường nhẹ và kín đáo: hình khuyết, móc và hang ở đầu xương hoặc dưới sụn khớp là những dấu hiệu khá đặc hiệu.
b. Dấu hiệu của từng khớp:
Khớp háng: hẹp khe khớp và mất chất vôi từng vùng, hình khuyết hoặc hốc nhỏ ở chỏm xương đùi phần trên ngoài (ngay dưới mái của hõm khớp), nhiều khi phải chụp cắt lớp mới thấy.
Khớp gối: hẹp khe và mất vôi từng vùng là những dấu hiệu gián tiếp, nhưng đặc biệt là thấy hình ảnh cản quang ở phần trên xương bánh chè (chụp nghiêng) do phần túi cùng dưới cơ tứ đầu của bao hoạt dịch bị viêm dày phù nề, phần này có hình ảnh như một ngón tay nhô lên.
Các khớp khác: khó chẩn đoán, cần phải chụp cắt lớp để tìm hình khuyết và hang của đầu xương.
B.GIAI ĐOẠN TOÀN PHÁT:
Trong giai đoạn này, tổn thương lao lan rộng, mức độ phá hủy nhiều, phần đầu xương, sụn khớp và bao khớp đều có các tổn thương lao, dịch khớp tiết nhiều, hình thành các abcès lạnh do bã đậu. Cơ năng của khớp cũng bị ảnh hưởng nhiều và nếu khỏi bao giờ cũng để lại di chứng. Chẩn đoán thường dễ so với giai đoạn khởi phát.
1.Dấu hiệu chung:
Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút nhiều, sốt rõ rệt, không đau và hạn chế vận động nhiều. Nếu khớp nông, thấy sưng khá to, da bên ngoài nổi tĩnh mạch, sờ thấy nóng, bao khớp dày lên. Có thể thấy lỗ rò chảy dịch hoặc bã đậu kéo dài nhiều tháng. Cơ của đoạn chi liên quan teo rõ rệt, nổi hạch ở vùng gốc chi.
Xét nghiệm và X quang: tốc độ lắng máu tăng cao, dịch khớp nhiều, có lượng bạch cầu cao và có mủ, tìm được BK … Sinh thiết màng hoạt dịch hoặc hạch gốc chi thấy tổn thương lao. X quang có đầy đủ các thay đổi như mất vôi đầu xương lan rộng, hẹp khe khớp, sụn khớp bị phá hủy nham nhở, có thể thấy hình ảnh khuyết hoặc hang, hốc, phần mềm quanh khớp đậm đặc, cản quang hơn bình thường (do sự hình thành ổ abcès lạnh).
2.Biểu hiện ở từng khớp:
Khớp háng: bệnh nhân đau, đi đứng hạn chế nhiều, các cơ ở đùi và mông teo rõ, hạch nổi ở bẹn. Khám tìm các điểm đau của khớp háng, sự hạn chế các động tác, tìm các ổ abcès lạnh ở phần bẹn và mông (có khi thấy lỗ rò). X quang thấy tổn thương lao, rõ nhất là phần trên ngoài của chỏm xương đùi.
Khớp gối: sưng to nhiều, hạn chế vận động, đau và nóng. Khám thấy da nổi nhiều tĩnh mạch, có thể thấy lỗ rò, bao khớp dày, ổ khớp có nhiều dịch, động tác gấp duỗi hạn chế, tìm các ổ abcès lạnh ở dưới cơ tứ đầu, hõm khoeo, phía sau cơ tam đầu cẳng chân. Trên hình ảnh X quang thấy tổn thương rõ nhất là phần mâm chày và phần sau lồi cầu dưới xương đùi.
Cổ chân: sưng to ở 4 vị trí trước và sau của hai mắt cá, bàn chân ở tư thế hơi duỗi, vận động hạn chế, thường thấy abcès lạnh ở sau mắt cá ngoài. Trên hình ảnh X quang thường thấy tổn thương phần trên xương sên và phần đầu dưới xương chày.
C.GIAI ĐOẠN CUỐI:
Trước đây khi chưa có điều trị đặc hiệu mà chỉ với cố định đơn thuần, sau khi mắc bệnh từ 2 – 3 năm, tổn thương lao ngừng phát triển, abcès lạnh xẹp bớt, đầu xương vôi hóa trở lại, phần xương và sụn bị viêm được bao bọc bởi một vùng xơ, khớp bị dính một phần hay toàn bộ, bao khớp bị xơ hóa nhiều hay ít. Ta có thể coi bệnh đã ổn định, tuy nhiên vi khuẩn lao vẫn còn tồn tại rất lâu ở vùng tổn thương.
Về lâm sàng: khớp giảm sưng, các túi abcès lạnh thu nhỏ dần, các lỗ rò có thể khỏi để lại các sẹo xấu, bệnh nhân chỉ đau khi vận động nhiều. Vận động bị hạn chế nhiều hay ít, các dấu hiệu toàn thân tốt lên rõ rệt, tăng cân, không sốt. Ở trẻ em lao khớp ngoại biên khi ở giai đoạn ổn định, cơ năng khớp có thể ổn định được nhiều và bệnh ít tái phát. Ở người lớn giai đoạn này không bền vững, thường hay tái phát. Nếu điều trị không tốt có thể biến chứng lao lan sang các bộ phận khác hoặc rò mủ kéo dài có nhiễm khuẩn phụ.
Với các phương pháp điều trị mới, thời gian diễn biến của lao khớp rút ngắn rất nhiều, chức năng vận động được bảo tồn nhiều, ít biến chứng. Chẩn đoán và điều trị càng sớm thì tiên lượng càng tốt.
ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP VÀ CỘT SỐNG
1.NỘI KHOA: Sử dụng các thuốc chống lao theo các nguyên tắc sau:
Điều trị sớm ngay từ khi nghi ngờ, không nên chậm trễ chờ đợi.
Phối hợp tối thiểu 3 loại thuốc chống lao: Rimifon, Streptomycin, Pyrazinamid, Ethambutol, Rifampicin … trong 3 tháng, từ tháng thứ tư giảm bớt một loại và tiếp tục dùng thuốc từ 6 đến 12 tháng, mỗi tuần dùng 2 – 3 ngày.
Thường xuyên kiểm tra tình trạng toàn thân, tổn thương tại chỗ và các tác dụng phụ của thuốc.
Phối hợp các chế độ ăn uống, nghỉ ngơi hợp lý.
2.VẤN ĐỀ CỐ ĐỊNH:
Trước đây khi chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị lao khớp và cột sống chủ yếu là cố định (từ 6 tháng đến 1 năm).
Hiện nay cố định có chọn lọc:
a. Cố định trong suốt thời gian tiến triển của bệnh nhưng không hoàn toàn và không liên tục, tốt nhất là sử dụng các giường bột (cho cột sống) và máng bột (cho các chi), để bệnh nhân có thể thay đổi tư thế nhiều lần trong ngày, tránh được hiện tượng cứng khớp và teo cơ. Trừ trường hợp tổn thương nặng ở cột sống cổ hay cột sống có di lệch nhiều đe dọa chèn ép thì cần bó bột.
b. Tùy trường hợp thời gian cần cố định từ 3 đến 6 tháng.
c. Những tổn thương nhẹ, được chẩn đoán sớm chỉ cần nằm nhiều, tránh các vận động và mang vác nặng, không cần cố định bằng bột.
3.NGOẠI KHOA:
a. Chỉ định ngoại khoa trong các trường hợp:
Lao cột sống có nguy cơ ép tủy hoặc đã ép tủy.
Lao có ổ abcès lạnh ở tại chỗ hoặc di chuyển xa.
Tổn thương lao phá hủy đầu xương nhiều gây bán trật khớp hay trật khớp.
b. Phương pháp mổ:
Mổ sớm đau điều trị nội khoa một thời gian, sau mổ tiếp tục điều trị nội khoa từ 6 đến 12 tháng.
Sau mổ cần cố định bằng bột từ 2 – 3 tháng.
Phương pháp mổ sẽ tùy trường hợp cụ thể: cắt bỏ màng hoạt dịch, lấy ổ abcès, lấy xương chết, cắt đầu xương, làm cứng khớp, giải phóng chèn ép.
