Viêm cột sống dính khớp

Các khớp khác: Hiếm gặp hơn như khuỷu, ức đòn, cổ tay, không bao giờ thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay

Cột sống

Thường xuất hiện muộn hơn các khớp ở chi.

Cột sống thắt lưng: 100% đau liên tục và âm ỉ, hạn chế vận động, teo cơ cạnh cột sống.

Cột sống lưng: thường muộn hơn vùng thắt lưng, đau âm ỉ, hạn chế vận động, biến dạng (gù) hoặc cứng, teo cơ.

Cột sống cổ: có thể muộn hơn hoặc sớm hơn các đoạn khác, biến dạng hạn chế vận động.

Khớp cùng chậu

Là dấu hiệu sớm, đặc hiệu (chủ yếu trên Xquang)

Đau vùng cùng chậu, lan xuống đùi

Teo cơ mông

Nghiệm pháp giãn cánh chậu (+)

Những biểu hiện khác

Sốt, gầy sút

Mắt: viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi

Nước ngoài: chiếm 20 – 30% trường hợp

Việt Nam: khoảng 3%

Tim: 5% có rối loạn dẫn truyền, hở van động mạch chủ

Các biểu hiện hiếm gặp khác:

Xơ teo da

Xơ phổi

Chèn ép rễ thần kinh tuỷ

Thoát vị bẹn, rốn

Tiến triển

Xu hướng chung: nặng dần, dẫn đến dính khớp, biến dạng. Nếu không được điều trị sớm, đúng, bệnh nhân có nhiều tư thế xấu, tàn phế.

Biến chứng: suy hô hấp, tâm phế mạn, lao phổi, liệt hai chi do chèn ép tuỷ và rễ thần kinh.

Tiên lượng:

Xấu: Trẻ tuổi, viêm nhiều khớp ngoại vi, sốt, gầy sút nhiều.

Tốt hơn: Bị bệnh sau 30 tuổi, thể cột sống là chủ yếu.

50% tiến triển liên tục, 10% tiến triển nhanh.

XÉT NGHIỆM VÀ X QUANG

Xét nghiệm

Xét nghiệm chung: ít có giá trị chẩn đoán

Lắng máu tăng (90%)

Sợi huyết tăng (80%)

Điện di Protein: Albumine giảm, Globuline tăng

XN miễn dịch: Waaler Rose, kháng thể kháng nhân, tế bào Hargraves phần lớn âm tính và không có giá trị chẩn đoán.

Các XN khác ít thay đổi

Dịch khớp: thường lấy dịch khớp gối, dịch lỏng và nhạt, lượng Mucin giảm, số lượng tế bào tăng, nhất là đa nhân trung tính, Dịch khớp chỉ biểu hiện viêm không đặc hiệu.

HLA-B27 (1973): Brewerton (Anh) và Schlosstein (Mỹ) nhận thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa HLA B27 và bệnh VCSDK. Người ta thấy rằng trong VCSDK, 75-95% bệnh nhân mang yếu tố này (Việt nam: 87%), trong khi đó thì ở người bình thường chỉ có 4-8% mang HLA B27 (Việt nam 4%).

X quang

Dấu hiệu sớm: Viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 3 (hẹp nhiều, có chỗ dính) và giai đoạn 4 (dính hoàn toàn không còn ranh giới).

Giai đoạn muộn:

Khớp háng: hẹp khe khớp, diện khớp mờ, khuyết xương, dính

Cột sống: cầu xương (thân cây tre), dải xơ (đường ray)

CÁC THỂ LÂM SÀNG

Thể theo triệu chứng

Thể gốc chi: 40%, tiên lượng xấu, biểu hiện viêm các khớp háng, gối sớm và nặng.

Thể cột sống: Tiến triển chậm, bắt đầu sau tuổi 30, di chứng nhẹ.

Thể không đau: Cột sống dính dần, không đau và không có biểu hiện viêm.

Thể phối hợp với viêm khớp dạng thấp: có viêm thêm các khớp nhỏ bàn tay.

Thể theo cơ địa

Phụ nữ: nhẹ, kín đáo

Trẻ em dưới 15 tuổi: tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, dính và biến dạng khớp trầm trọng.

Người già: nhẹ, dễ nhầm với thoái hoá cột sống.

Thể bệnh theo hình ảnh Xquang

Thể không có dấu hiệu viêm khớp cùng chậu

Thể có cầu xương phía ở trước cột sống

Thể có hình ảnh phá huỷ, khuyết xương.

NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chưa rõ, không có bằng chứng về miễn dịch nhưng có bằng chứng về vai trò của nhiễm khuẩn.

Giải phẫu bệnh

Màng hoạt dịch & sụn khớp

Giai đoạn đầu: màng hoạt dịch tăng sinh, thâm nhập tế bào (lympho, plasmocyte)

Giai đoạn sau: sụn khớp bị loét, viêm nội mạc

Giai đoạn muộn: bao khớp, màng hoạt dịch xơ teo, vôi hoá, cốt hoá dẫn đến dính khớp.

Cột sống

Tổ chức đệm giữa dây chằng dài trước cột sống và thân đốt sống bị viêm, vôi hoá, cốt hoá, hình thành cầu xương.

Các dây chằng cột sống xơ hoá, vôi hoá dưới dây chằng gây dính cột sống.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn của hội thấp khớp NewYork, 1966

Lâm sàng:

Tiền sử hay hiện tại đau vùng thắt lưng hay lưng – thắt lưng.

Hạn chế vận động vùng thắt lưng cả 3 tư thế.

Độ giãn lồng ngực giảm.

X quang: Viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 3, 4

Chẩn đoán xác định khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn Xquang.

Áp dụng thực tế ở Việt Nam:

Nam giới, trẻ tuổi

Đau và hạn chế vận động 2 khớp háng

Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng.

Tốc độ lắng máu tăng cao

Xquang: Viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 2 trở lên

Chẩn đoán phân biệt

Với thể viêm khớp gốc chi

Lao khớp háng

Chảy máu khớp trong Hemophilie

Viêm khớp dạng thấp.

Goutte

Thể cột sống là chủ yếu

Viêm cột sống do vi khuẩn (lao, tụ cầu…)

Tổn thương cột sống trong bệnh Scheuermann: đau, gù, không có biểu hiện viêm.

Dị dạng, di chứng chấn thương gây đau và hạn chế vận động.

Các bệnh cơ cạnh cột sống: viêm, chấn thương, chảy máu

Mối quan hệ giữa VCSDK với các bệnh khớp có HLA – B27 (+)

Hội chứng Reiter, HLA B27 (+) 80%

Viêm khớp vảy nến: HLA B27 (+) cao với thể cột sống

Viêm khớp mạn tính thiếu niên thể cột sống: HLA B27 (+) cao

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Những thuốc có tác dụng tốt

Phenylbutazone

Giai đoạn đầu tiêm bắp 600mg/ngày, sau đó chuyển sang uống 150200mg/ngày. Chú ý tác dụng phụ của thuốc: máu, tiêu hoá, da, giữ muối nước, tim mạch…

Salazopyrine

Viêm 500mg, 2 – 4 viên/ngày, thuốc được dùng theo cơ chế chống các nhiễm khuển tiềm tàng (tiêu hoá, sinh dục), tác dụng tốt 50 – 70% trường hợp, uống kéo dài nhiều tháng.

Các thuốc chống viêm khác: Indomethacine, diclofénac, Profénid, Naprosyn.

Những thuốc ít tác dụng

Aspirine: giảm đau nhưng không hạn chế quá trình viêm

Stéroid: dùng đường toàn thân và tại chỗ đều ít tác dụng, không nên sử dụng trong VCSDK.

Chloroquine: không có tác dụng

Các thuốc ức chế miễn dịch: Không sử dụng

Các phương pháp khác

Phương pháp dùng tia xạ mang lại nhiều kết quả khả quan.

Dùng quang tuyến X chiếu vào cột sống và các khớp viêm, mỗi lần 100r, tổng liều 400-800r.

Dùng đồng vị phóng xạ: radium 224 tiêm tĩnh mạch mối lần từ 50-200 microgam, tổng liều từ 1000-1500 microgam.

Giai đoạn cấp

Nghỉ ngơi

Đặt chi ở tư thế cơ năng

Chống viêm không stéroid tiêm, uống: Phenylbutazone, Diclofenac, Profenid – Giãn cơ: Mydocalin, coltramyl.

Giai đoạn sau cấp

Tập vận động tăng dần, không gắng sức tránh co cứng thứ phát.

Chống viêm không Stéroid: Phenylbutazone, Diclofénac, Profenid…

Giãn cơ

Kháng sinh: Salazopyrine 0,5g 2-4 viên/ngày hoặc Tetracycline 0,25g 24viên/ngày, không dùng cho bệnh nhân dưới 15 tuổi.

Vật lý trị liệu

Các biện pháp chống dính khớp, chống tư thế xấu

Khi bệnh đang tiến triển, đau nhiều, nên để khớp ở tư thế cơ năng: nằm ngữa trên nền cứng, gối đầu thấp, chân duỗi thẳng hơi dạng. Với tư thế này nếu có dính khớp thì bệnh nhân vẫn có thể đi lại được. Tuy nhiên chỉ được để cố định trong một thời gian ngắn, khi đã qua giai đoạn cấp thì phải cho vận động ngay.

Tập vận động càng sớm càng tốt, vận động ở mọi tư thế và mọi thời gian, đây là biện pháp tốt nhất để chống dính khớp.

Các phương pháp phục hồi chức năng vận động

Điều trị bằng nhiệt chống hiện tượng co cơ

Dùng nước (bể bơi), nước khoáng: bệnh nhân tập luyện, nhất là tập bơi mang lại nhiều kết quả.

Xoa bóp, kéo liên tục, thể dục trị liệu.

Ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa được chỉ định để phục hồi chức năng vận động khi có dính khớp với tư thế xấu.

Cắt xương hoặc ghép xương để chỉnh lại trục của cột sống, của chi.

Thay khớp giả bằng chất dẻo hoặc kim loại: ghép khớp háng, khớp gối