Các Biểu Hiện Bệnh Truyền Nhiễm Ở Phổi
Gồm các bệnh lý do: Virus, vi khuẩn, ký sinh trùng
Viêm phổi do Virus:
ARDS – các điểm chủ yếu:
Chẩn đoán:
Suy hô hấp cấp tính
X quang: tổn thương phổi lan toả 2 bên
PCWP < 18 mmHg
PaO2/FiO2 < 300 (ALI), < 200 (ARDS)
Sinh lý bệnh:
Tăng tính thấm mao mạch phổi
Giảm compliance phổi
Tăng shunt phải-trái
Các đơn vị phổi tổn thương không đồng nhất
Tăng áp động mạch phổi
Lâm sàng:
Khó thở tăng ần – Nhịp tim nhanh, thở nhanh
Tìm yếu tố nguy cơ Điều trị:
TKNT với Vt 6 – 8 ml/kg
Duy trì Pplateau < 30 cmH2O nếu có thể
Dùng FiO2 thấp nhất mà vẫn có thể duy trì được SaO2 thoả đáng.
Điều chỉnh PEEP để có thể đưa FiO2 xuống dưới 0,50.
Chăm sóc, nuôi dưỡng đường tiêu hoá, điều trị nhiễm khuẩn nếu có.
Biến chứng:
Nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tràn khí màng phổi.
Suy đa phủ tạng.
Xơ phổi.
Virút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới với tỷ lệ tử vong cao. Có 3 týp virus là A, B và C trong đó virus cúm A và B hay gây bệnh cho người. Các chủng virus có thể thay đổi hàng năm.Virus cúm týp A gây bệnh cho lòai chim (cúm chim), nếu nó xảy ra ở các gia cầm thì gọi là cúm gia cầm. Hiện nay đã có nhiều nước trên thế giới (trong đó có nước ta) có người mắc bệnh do nhiễm virus cúm týp A H5 N1, đây là virus gây viêm phổi có độc lực mạnh và có tỷ lệ tử vong rất cao. Hiện nay chưa có bằng chứng về sự lây truyền trực tiếp từ người sang người của virus cúm A H5 N1, nhưng WHO lo ngại khả năng tái tổ hợp giữa phân týp cúm A H5N1 của gà với các phân týp A như H3N2, H1N1 đang lưu hành trên người, hoặc có thể với các phân týp cúm A của lợn… để tạo ra những phân týp cúm A mới vừa có độc lực mạnh và có thể lan truyền trên người hoặc trên các động vật có vú mạnh hơn.
Chẩn đoán: dựa vào
Yếu tố dịch tễ:
Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh trong vòng 2 tuần trước đó ( nuôi, buôn bán,vận chuyển giết mổ ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh… hoặc sống ở vùng có dịch cúm gia cầm.
Tiếp xúc gần với người bệnh đã xác định cúm hoặc người bệnh tử vong vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân.
Lâm sàng:Diễn biến cấp tính, có thể có các biểu hiện sau.
Dấu hiệu nhiễm trùng: Sốt trên 38oC, có thể rét run.
Các triệu chứng về hô hấp:
Ho: thường ho khan, đau ngực, ít gặp triệu chứng viêm long đường hô hấp trên.
Khó thở, thở nhanh, tím tái.
Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm, có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS).
Triệu chứng tuần hòan: nhịp tim nhanh đôi khi có sốc.
Các triệu chứng khác: đau đầu, đau cơ, tiêu chảy, rối lọan ý thức, suy đa tạng.
Xét nghiệm:
X quang phổi: tổn thương thâm nhiễm lan tỏa 1 bên hoặc 2 bên, tiến triển nhanh, cần chụp phổi 1- 2 lần trong ngày ở giai đọan cấp.
Xét nghiệm máu:
Số lương BC bình thường hoặc giảm.
Khí máu: giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng, có thể giảm nhanh dưới 60 mmHg. Tỷ lệ PaO2// FiO2giảm nhanh dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp, dưới200 khi có suy hô hấp tiến triển.
Chẩn đoán vi sinh:
Virus: Lấy bệnh phẩm, ngóay họng sâu, lấy dịch tỵ hầu qua đường mũi, lấy dịch phế quản gửỉ xét nghiệm VSV.
Làm RT- PCR để xác định cúm A/ H5.
Vi khuẩn: Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản và cấy máu khi có nghi ngờ bội nhiễm.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Nghi ngờ khi có đủ các tiêu chuẩn sau:
Sốt trên 38oC.
Có một trong các triệu chứng về hô hấp: ho, khó thở.
Có các yếu tố dịch tễ.
Chẩn đoán có thể:
Có tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ.
Có ít nhất 1 bằng chứng xét nghiệm gợi ý viêm phổi do virus cúm:
Hình ảnh x quang diễn biến nhanh phù hợp với virus cúm.
Số lượng BC bình thường hoặc giảm.
Chẩn đoán xác định:
Xét nghiệm virus dương tính với cúm A/H5.
Phân độ lâm sàng:Dựa chủ yếu vào x quang phổi và khí máu
Nặng: Khó thở, tím, SpO2< 88%, PaO2< 60 mmHg.
X quang phổi: Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên. Có thể suy đa tạng, sốc.
Trung bình: Khó thở, tím, SpO2< 88% – 92%, PaO2từ 60 đến 80mmHg.
X quang phổi: Thâm nhiễm lan tỏa 1 bên hoặc khư trú 2 bên.
Nhẹ: Không khó thở, SpO2>92%, PaO2>80 mmHg.
X quang phổi: Thâm nhiễm khư trú 1 bên hoặc không rõ rệt. f. Điều trị:
Nguyên tắc chung:
Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly.
Dùng thuốc kháng virus (Oseltamivir) càng sớm càng tốt ngay cả những trường hợp nghi ngờ viêm phổi do virus.
Hồi sức hô hấp là cơ bản.
Điều trị suy đa tạng (nếu có).
Điều trị suy hô hấp cấp:
Nằm đầu cao 300.
Thở oxy qua gọng mũi: 1- 5 lít /phút sao cho SpO2>90%.
Thở qua mặt nạ đơn giản: 6- 12 lít/ phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2>90%.
Thở oxy qua mặt nạ không hít lại: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.
Thở CPAP (continuous positive airway pressure: áp lực đường thở dương liên tục): khi giảm oxy máu không cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2<90%.
Chọn mặt nạ phù hợp.
Bắt đầu thở với CPAP= 5 cm H20.
Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với một lần điều chỉnh để duy trì SpO2>90%, tối đa là 10 cm H20.
Thông khí nhân tạo:
Chỉ định: Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2<90%, với CPAP =10 cm H20).
Người bệnh có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông.
Nguyên tắc thông khí nhân tạo:
Mục tiêu: SpO2>92% với Pi O20,6. Nếu không đạt được mục tiêu trên chấp nhận ở mức SpO2>85%.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP:
Chỉ định khi bệnh nhân suy hô hấp còn tỉnh, ho khạc tốt, hợp tác tốt.
Thông khí nhân tạo xâm nhập: Khi người bệnh suy hô hấp nặng, diễn biến thành suy hô hấp tiến triển và không đáp ứng với thông khí không xâm nhập.
Đặt phương thức thở kiểm sóat thể tích, với Vt từ 8- 10 ml/kg, tần số 14- 16 lần/ phút, I/E=1/2, PEEP= 5 và điều chỉnh FiO2để đạt được SpO2>92%. Nếu tiến triển thành ARDS thì tiến hành thông khí nhân tạo tăng thán cho ph p.
Các biện pháp hồi sức khác:
Truyền dịch: cân bằng nước vào ra, duy trì nước tiểu1200- 1500/ 24h chú ý tránh phù phổi, duy trì CVP= 5- 6 cmH2O (không quá 6,5 cmH2O), nếu truyền qua 2 lít dịch mà HA không lên được thì phải truyền dung dịch keo. Nơi có điều kiện duy trì albumin>35g/l.
Dùng sớm thuốc vận mạch: có thể dùng Dopamin hoặc Noradrenalin phối hợp với Dobutamin để duy trì HA tâm thu >90mmHg.
Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi thông khí nhân tạo tăng thán cho phép, duy trì pH 7,2.
Khi bệnh nhân tiến triển thành suy đa tạng, phải tiến hành điều trị phác đồ suy đa tạng (nơi có điều kiện cần lọc máu).
Điều trị hỗ trợ:
Dùng Corticosteroid; Methylprednisolon 0,5- 1mg/kg cân nặng. Hoặc dùng Depersolon 30mg 2 lần /ngày.
Sốt: hạ sốt khi nhiệt độ>390c bằng Paracetamol.
Đảm bảo chế độ săn sóc và dinh dưỡng: nhẹ cho ăn đường miệng, nặng cho ăn qua sonde, nếu không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Cần chống loét, vỗ dung – hút đờm rãi.
Điều trị kháng sinh:
Người lớn và trẻ >13t: Tamiflu (oseltamivir) 75mg 2 lần /ngày/7ngày. Uống dự phòng cho nhân viên y tế hoặc người nhà trực tiếp săn sóc: 1 viên / ngày trong 7 ngày. Có thể dùng một ks phổ rộng hoặc phối hợp 2- 3 lọai kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tiêu chuẩn ra viện:
Hết sốt 7 ngày sau khi ngừng kháng sinh.
Xét nghiệm máu, xquang tim phổi ổn định.
Xét nghiệm virus A/H5 âm tính.
