Cấp cứu ngạt nước
I-Đại cương
Thường gặp, nhất là về mùa hè và ở trẻ em , thiếu niên – Tỷ lệ tử vong cao do không được cấp cứu kịp thời hoặc cấp cứu không đúng quy cách. Tại Mỹ: 4500 người chết đuối/ năm ( 80% do không có đủ biện pháp dự phòng, bảo vệ- 40% là trẻ < 4 tuổi )
Các yếu tố thuận lợi :
+ Nhỏ tuổi
+ Không biết bơi
+ Uống rượu
+ Ngộ độc thuốc
+ Chấn thương
+ Động kinh
Ngạt nước có hít nước vào phổi : 90% nạn nhân
Ngạt nước không hít nước vào phổi : 10% nạn nhân
II- Sinh lý bệnh
1- Ba tình huống ngạt nước
Ngạt nước do kiệt sức hoặc không biết bơi
Ngạt nước ( nước giật, sốc nước) do ngất khi tiếp xúc với nước
+ Do chấn thương:
Sức ép vào vùng thượng vị, nhãn cầu, vùng sinh dục
Gấp hoặc ưỡn đột ngột cột sống cổ
+ Do nhiệt hoặc chênh lệch nhiệt
Sốc nhiệt:
Nhiệt độ tăng làm giãn mạch giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả . Chìm trong nước lạnh:
Làm co mạch đột ngột, gây tăng đột ngột thể tích tuần hoàn về tim
+ Do dị ứng : (hiếm gặp)
Dị ứng với lạnh, với nước, với tảo…
Thường có mày đay, phù niêm mạc họng, thanh quản
+ Do sợ hãi ( thường ở trẻ em)
– Ngạt nước trong khi lặn
+ Ngất do chấn thương áp lực tai
+ Ngất do tăng áp lực trong lồng ngực ( không mặc áo lặn)
+ Phản xạ hít vào sau khi nhịn thở kéo dài
+ Thiếu máu não do kiềm hô hấp
+ Ngất do phản xạ phó giao cảm ( nghiệm pháp Valsalva )
+ Tai biến do giảm áp quá nhanh
+ Ngộ độc khí nitơ
+ Ngộ độc oxy
2- Bốn giai đoạn tiến triển của ngạt nước ( nghiên cứu trên thực nghiệm)
Mỗi giai đoạn kéo dài khoảng 1 phút
GĐ1- Ngừng thở phản xạ do đột ngột đóng thiệt hầu:
Nhịp tim chậm và tăng HA
GĐ2- Thở trở lại (do CO2 tăng) dẫn đến hít phải nước:
Bắt đầu hôn mê và co giật
GĐ3- Ngừng thở và truỵ mạch
GĐ4- Ngừng tim : Thường xuất hiện 3-6 phút sau khi bị chìm trong nước
Vớt BN lên ở Gđ 1,2,3 : BN có thể tự thở lại được
Nếu BN bị chìm trong nước từ 7-10 phút trở lên: nguy cơ tổn thương não không hồi phục ( trừ đuối nước rất lạnh : 10-30 phút)
Hậu quả sau ngạt nước
Tổn thương phổi :
Nước mặn ( ưu trương):
Nước từ trong lòng mạch bị kéo vào lòng phế nang, dẫn đến:
+ Phù phổi rất sớm
+ Tăng shunt trong phổi ( do phế nang giảm thông khí vì chứa đầy dịnh, trong khi các mạch máu ở phổi vẫn được đảm bảo tưới máu )
Nước ngọt ( nhược trương):
+ Nước trong lòng phế nang được hấp thu vào tuần hoàn rồi nhanh chóng được tái phân bố trong toàn cơ thể
+ Tổn thương chất surfactant gây xẹp phổi và làm rối loạn tỷ lệ thông khí/ tưới máu. Hậu quả cũng làm tăng shunt trong phổi
+ Ngoài ra còn có nguy cơ tổn thương phổi do các chất hoà tan trong nước: Clo trong nước bể bơi dễ gây phù phổi sớm và nặng
Tóm lại, dù ngạt nước ngọt hay nước mặn đều dẫn đến:
+ Tăng shunt trong phổi gây thiếu oxy
+ Thiếu oxy não nặng lại dễ gây phù phổi theo cơ chế thần kinh
Nước và điện giải:
Tăng thể tích máu và giảm Na máu nếu hít phải lượng lớn nước ngọt
Giảm thể tích máu và tăng Na máu nếu hít phải lượng lớn nước mặn- Trong thực tế rất ít gặp các rối loạn nước và điện giải nặng ở các bệnh nhân vẫn còn sống lúc được đưa đến phòng cấp cứu. Thường các bệnh nhân có tăng thể tích máu thoáng qua lúc đầu (trong vòng 1 h) sau đó sẽ có giảm thể tích máu do hiện tượng tái phân bố thể tích
Chỉ ở một số ít bệnh nhân(< 15%) có rối loạn rõ về nước, điện giải và có tan máu do hít phải một lượng nước lớn ( > 22 ml/kg). Đa số các trường hợp này rất nặng không hồi phục sau cấp cứu hồi sinh tim phổi
Tuy nhiên cần lưu ý là một số bệnh nhân uống khá nhiều nước. Các bệnh nhân này dễ bị rối loạn nước, điện giải nặng và có nhiều nguy cơ sặc dịch dạ dày vào phổi lúc cấp cứu
III- Triệu chứng và ý nghĩa tiên lượng
1- Triệu chứng thần kinh
Phản ánh tình trạng thiếu oxy . Nhiều bệnh cảnh khác nhau:
Hôn mê giảm trương lực, mất phản xạ gân xương: tiên lưọng rất xấu
Hôn mê tăng trương lực( mất vỏ, mất não): tiên lượng xấu
Co giật: nguy cơ làm nặng thêm phù não, các rối loạn chuyển hoá
Trường hợp nhẹ: có thể thoát mê sau vài giờ, nhưng tình trạng kích thích, lẫn lộn, đau đầu, rối loạn thị giác còn kéo dài vài giờ hoặc vài ngày
Triệu chứng thần kinh có thể nặng lên thứ phát ( sau 2 ngày-1 tuần) do xuất hiện phù não (do thiếu oxy , thiếu máu não) và do mất myelin sau thiếu oxy não( postanoxic demyelination)
2- Triệu chứng hô hấp
BN thường nhanh chóng tự thở lại sau khi được vớt lên. Tiên lượng rất nặng nếu BN không tự thở lại
OAP : . Thở nhanh, tím
Khạc đờm bọt hồng
Ran ẩm hai phổi
XQuang: mờ cánh bướm hai bên phổi
Tổn thương phổi sẽ cải thiện sau vài ngày, nhưng có thể sẽ nặng lên thứ phát (
Cần theo dõi sát tối thiểu 48 h)
BN có nguy cơ cao bị ARDS, đặc biệt trường hợp hít phải nước bẩn
Nguy cơ tắc phế quản, xẹp phổi do dị vật( rong rêu, tảo…), nhiễm trùng phổi nếu hít phải nước bẩn.
3- Triệu chứng tim mạch
Loạn nhịp:
Loạn nhịp chậm, nhịp nhanh, ngoại tâm thu (thường sẽ hết khi hết tình trạng thiếu oxy)
Rung thất ( hiếm khi ghi được), vô tâm thu
Suy tim cấp
-Thiếu máu cục bộ cơ tim ( do thiếu oxy nặng), thậm chí NMCT nếu đã có tổn thương mạch vành tiềm tàng
Thường có truỵ mạch do giảm thể tích , thiếu oxy, suy tim
CVP thường tăng thoáng qua trong giờ đầu, sau đó trở lại bình thường hoặc thấp
4- Các triệu chứng khác
Có thể suy thận do hoại tử ống thận cấp do thiếu oxy, truỵ mạch kéo dài,hemoglobulin niệu nếu có tan máu
Bệnh nhân thường có hạ thân nhiệt lúc vào viện và rối loạn thân nhiệt, sốt cao trong giai đoạn sau
Dạ dày thường căng nước, nguy cơ nôn và sặc dịch dạ dày vào phổi
5- Xét nghiệm sinh hoá và khí máu
Thường hay gặp tình trạng cô đặc máu, ít gặp hiện tượng tan máu
Hiếm gặp các biến loạn về điện giải máu
Thường có phản ứng tăng đường máu và tăng bạch cầu
Khí máu: . PaO2 giảm
Toan máu: toan hỗn hợp lúc đầu, sau đó là toan chuyển hoá khi bệnh nhân thở lại hoặc được thở máy
IV- Xử trí
1- Cấp cứu tại chỗ
Mục tiêu chính: hồi sinh tim phổi
Nhanh chóng đưa bệnh nhân lên khỏi mặt nước
Móc họng lấy dị vật (nếu có) và tiến hành hô hấp nhân tạo ngay.
Tiến hành ép tim ngoài lồng ngực càng sớm càng tốt nếu ngừng tim
Nếu tổn thương cột sống cổ: cần cố định và thận trọng khi di chuyển
Nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện :
+ Tiếp tục duy trì hồi sinh tim phổi (nếu cần)
+ Cho thở oxy nếu bệnh nhân tự thở được
Lưu ý: không nên làm động tác dốc ngược nạn nhân vì:
+ Biện pháp này chỉ có tác dụng khai thông vùng họng và miệng
+ Thường chỉ có ít nước trong phổi và nếu là nước ngọt thì sẽ được hấp thu ngay sau vài phút
+ Nguy cơ sặc vào phổi
2- Tại bệnh viện
Đánh giá hiệu quả cấp cứu ban đầu
Điều trị suy hô hấp và các tổn thương kèm theo a- Đảm bảo thông khí và Oxy
Thở máy + PEEP hoặc thở CPAP nếu bệnh nhân tự thở được (tác dụng làm giảm shunt trong phổi và giảm phù phổi) .
Mục tiêu: PaO2> 80 mmHg , PaCO2 = 30-35 mmHg
*Lưu ý: phải giảm PEEP từ từ khi muốn bỏ PEEP, vì cắt PEEP đột ngột dễ gây phù phổi tái phát
Trường hợp nhẹ :
Nằm nghỉ tại giường 24-48 h (phòng phù phổi muộn do suy tim)
Thở oxy, theo dõi SpO2 và khí máu
Thuốc giãn phế quản nếu có co thắt phế quản b- Đảm bảo huyết động
Nên hạn chế dịch khoảng 1-1,5 lít/24 h
Nếu có truỵ mạch:
+ Đặt catheter TMTT
+ Truyền gelatin, albumin dựa theo áp lực TMTT
+ Nếu HA vẫn thấp: dobutamin + dopamin và có thể phối hợp thêm các thuốc co mạch(adr, noradr)
Không nên cho lasix khi đang có giảm thể tích máu và cô đặc máu
c- Chống phù não và co giật – Nằm cao đầu 30o
Cho thở tăng thông khí
Tránh truyền nhiều dịch và có thể dùng lasix
Mannitol 20 % 1 g/kg truyền TM trong 15 phút / mỗi 6 h
Phenobarbital(gardenal): tiêm bắp 0,01 g/kg/24 h, chia 2 lần. hoặc:
Thiopental truyền TM 0,02-0,06 g/kg/24 h (không nên dùng quá 48 h
Cũng có thể dùng benzodizepam và phenytoin để khống chế cơn giật
d- Các động tác và biện pháp khác
Đặt xông dạ dày, hút dịch dạ dày
Sưởi ấm nếu có hạ thân nhiệt, đưa nhiệt độ lên trên 34o C
Nếu sốt cao: paracetamol + chườm lạnh đầu và cổ – Ghi ECG, XQuang phổi, XN khí máu, sinh hoá máu, CPK, hemoglobin niệu
Bicacbonat nếu toan chuyển hoá nặng
Chú ý điều chỉnh đường máu
Heparin phân tử lượng thấp phòng huyết khối – Kháng sinh nếu có viêm phổi do sặc claforan hoặc augmentin + metronidazol có thể phối hợp thêm aminoside
Cocticoit : không được khuyến cáo dùng
V- Tiên lượng
Tiên lượng xấu nếu:
Thời gian chìm dưới nước > 5 phút
Glasgow lúc vào < 5 điểm
Đồng tử giãn, mất phản xạ ánh sáng
Ngừng tim, ngừng thở lúc vào viện
pH máu lúc vào viện < 7
