Chẩn đoán xử trí ngộ độc cấp do nấm
ĐẠI CƯƠNG
Nguồn gốc và nguy cơ
Trong khoảng 10 000 loài nấm trên toàn thế giới, hiện nay ước tính có khoảng 50 – 100 loài gây độc. Nấm được dùng làm thực phẩm, trong nghi lễ tôn giáo của một số tôn giáo và làm thuốc trong y học cổ truyền. Các loại nấm độc phần lớn được xác định theo kinh nghiệm, mặc dù có một số sách hướng dẫn, hoặc đơn giản xác định bằng cách cho xúc vật ăn. Trường hợp ngộ độc nấm được ghi lại sớm nhất là trường hợp nhà thơ Hy Lạp Euripides, ông đã miêu tả các chết của vợ và 3 người con sau khi ăn phải nấm độc. Người ta phân loại nấm dựa theo độc chất có trong nấm và các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng do ngộ độc loại nấm đó gây ra. Tuy nhiên, thực tế thì trong phần lớn các trường hợp, việc xác định nấm và độc tố là rất khó. Theo số liệu của các trung tâm chống độc tại Mỹ, xác định loại nấm một cách chính xác chỉ thực hiện được ở 3,4% các trường hợp. Tuy nhiên, thậm chí không xác định chính xác được loại nấm và độc tố, dựa vào biểu hiện lâm sàng cũng vẫn áp dụng các biện pháp điều trị hiệu quả. Tại Việt Nam, chúng tôi chẩn đoán ngộ độc nấm dựa vào dịch tễ học, thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi ăn nấm và các biểu hiện lâm sàng vì hiện nay tại các phòng xét nghiệm ở miền bắc chưa tìm được độc tố của một số loài nấm độc.
Độc tính
Liều gây độc không rõ vì độc tố thay đổi theo từng thành viên của cùng một loại nấm, thêm nữa độc tính còn thay đổi theo địa lý nơi nấm mọc và điều kiện thời tiết. Trong hầu hết các trường hợp, không xác định chính xác được lượng độc tố của nấm ăn vào vì nạn nhân thường ăn hết nấm.
Bảng phân loại nấm độc
|
Hội chứng |
Loại nấm |
Độc tố |
Triệu chứng |
|
Dạ dày– ruột xuất hiện muộn và suy gan |
Amanita phalloide, A. ocreta, A verna, A virosa, A bisporigena, Galerina autumnalis, G marginata và một vài loại Lepiota và Conocybe |
Amatoxxin |
Xuất hiện muộn sau ăn từ 6 đến 24 giờ. Kích thích dạ dày ruột như nôn, ỉa chảy, đau bụng co thắt, sau 2-3 ngày xuất hiện suy gan cấp, hoặc tối cấp. |
|
Dạ dày– ruột xuất hiện muộn, bất thường về thần kinh trung ương, tan máu, viêm gan |
Gyrometra (helvella) esculanta, loại khác |
Monomethylhydrazine |
Hội chứng kích thích dạ dày ruột xuất hiện muộn sau ăn từ 6-12 giờ. Biểu hiẹn nôn, ỉa chảy, chóng mặt, đau đầu, yếu cơ, sảng, co giật, tamn máu, methemoglobin, có thể gặp suy gan hoặc suy thận. |
|
HC cholinergic |
Clitocybe dealbata, C cerusata, Inocybe, Omphalotus olearius |
Muscarin |
Sau ăn 30 phút-2 giờ,Vã mồ hôi, nhịp nhanh, co thắt phế quản, chảy nước |
|
mắt, tăng tiết nước bọt, nôn, ỉa chảy, đồng tử co. Điều trị bằng Atropin. |
|||
|
Phản ứng giống Dislfiram với rượu |
Coprinus atramentarius, Clitocybe clavipes |
Coprine |
Trong vòng 30 phút sau khi uống rượu: buồn nôn, nôn, đỏ bừng, nhịp nhanh, tụt huyết áp, nguy cơ xảy ra phản ứng có thể tới 5 ngày su ăn nấm. |
|
HC kháng cholinergic |
Amanita muscaria, A pantheria |
Axit Iboteric, muscimol |
Sau ăn 30 phút-2 giờ, Nôn, chóng mặt, giật cơ, hoang tưởng, sảng, rối loạn tâm thần. |
|
Viêm dạ dày và suy thận |
Amanita smithiana |
Allenic norleucine |
Đau bụng, nôn xảy ra sau ăn 30 phút – 12 giờ, suy thận tiến triển từ từ vào ngày thứ 2-3. |
|
Cơn viêm dạ dày muộn và suy thận |
Cortinarius orellanus, loại Cortinarius khác |
orellanine |
Đau bụng, chán ăn, nôn xảy ra sau 2436 giờ, sau đó xuất hiện suy thận từ ngày thứ 3 đến 14 ngày (hoại tử ống thận) |
|
ảo giác |
Psilocybe cubensis, Panaeolina foenisecii, khác |
Psilocybin, psilocyn |
Sau ăn 30 phút-2 giờ, ảo giác, rối loạn cảm giác, nhịp nhanh, đồng tử giãn, có thể co giật. |
|
Kích thích dạ dày |
Chlorophyllum molybdite, Boteus |
Không xác định |
Nôn, ỉa chảy xuất hiện 30 phút – 2 giờ |
|
ruột |
satanas, loại khác |
sau ăn |
|
|
Thiếu máu tan máu |
Paxillus involutus |
Không xác định |
Triệu chứng kích thích dạ dày ruột, xuất hiện tan máu do trung gian miễn dịch sau ăn 2 giờ |
Trên thực tế thường phân loại nấm độc dựa vào thời gian triệu chứng đầu tiên sau khi ăn nấm. Nấm độc gây chết người thường xuất hiện triệu chứng đầu tiên muộn sau 6 giờ. Nấm độc được chia làm hai loại:
Loại gây ngộ độc chậm: rất nguy hiểm. Thuộc nhóm Amanita phalloid (đặc biệt là A. verna và A. virosa), có 6 độc tố: phallin (gây tan máu) Phalloidin, phalloin, amanitin anpha, bêta, gamma: tập trung ở gan và gây viêm gan nhiễm độc. Loại gây ngộ độc nhanh, ít nguy hiểm
CƠ CHẾ GÂY ĐỘC: TÙY THUỘC VÀO LOẠI NẤM
Giống disulfiram, coprine ức chế chuyển hoá ethanol ở khâu acetaldehyde dehydrogenase, chống sự lạm dụng ethanol
Muscarin kích thích nhận cảm của Muscarinic gây HC cholinecgic ngoại biên
Psilocybin và psilosin tác dụng liên quan tới Serotonin
Gyromitrine gây độc giống quá liều INH cả hai đều thiếu hụt pyridoxine (B6) trong não (co giật) ức chế sảu xuất d – amino butyric acid (GABA)
a – Amanitin gây độc ở nấm A. phalloides, a-amanitin gắn vào nhân RNA polymerase II của tế bào Enkaryotic và ức chế tổng hợp n RNA gây chết tế bào. Gan và thận là hai cơ quan đích tổng hợp protein tốc độ cao nên thượng bị tổn hại nặng nề.
TRIỆU CHỨNG:
Thay đổi tùy theo loại nấm đã được mô tả ở bảng trên. Trong hầu hết các trường hợp, nôn và đi ngoài thường xuất hiện sớm. Nếu nôn và đi ngoài xảy ra muộn sau 6 giờ thì gợi ý do ngộ độc nấm loại Amatoxin, Monomethylhydrazine hoặc Orellanine.
CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP DO NẤM
Thường khó vì bệnh nhân không nghĩ mình bị ngộ độc nấm đặc biệt nếu triệu chứng xuất hiện muộn 12 giờ sau ăn. Nếu còn lại nấm chưa ăn hết thì bảo bệnh nhân mang nấm đến bệnh viện và nhờ các chuyên gia về nấm xác định loại nấm. Tuy vậy cũng cần chú ý là nấm đấy có thể không phải đúng là loại nấm mà bệnh nhân đã ăn.
Xét nghiệm đặc hiệu tìm độc tố của một số loại nấm độc chỉ làm được ở một vài phòng xét nghiệm cao cấp.
Các xét nghiệm khác: công thức máu, đường, điện giải đồ, urê, creatinin, AST, ALT, tỉ lệ prothrombin, INR. Nếu bệnh nhân tím thì nghĩ đến loại nấm gây methemoglobin và cho định lượng methemoglobin.
XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP DO NẤM
A. Các biện pháp hồi sức
Truyền dịch nâng huyết áp bằng các dung dịch sinh lý như NaCl9%0và đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp. Điều trị chống kích thích. Điều trị hạ sốt và chống co giật nếu có.
Theo dõi bệnh nhân ít nhất trong vòng 12 đến 24 giờ để phát hiện những triệu chứng tiêu hoá xuất hiện muộn do loại Amatoxin hoặc Monomethylhydrazine.
Theo dõi chức năng thận trong vòng 7 đến 14 ngày nếu nghi do ăn nấm loại Cortinarius, 2 đến 3 ngày sau khi ăn nấm Amanita smithiana. Chạy thận nhân tạo khi cần.
B. Điều trị đặc hiệu
Đối với loại Monomethylhydrazine: vitamin B6 20-30 mg/kgTMC để điều trị co giật. Đối với loại nấm gây Mehemoglobin điều trị bằng xanh methylen 1mg/kg TM.
Đối với loại nấm gây Hc muscarin: Atropin 0,01-0,03 mg/kg TM sẽ làm giảm các triệu chứng cholinergic.
Physostigmin để điều trị các loạ nấm gây độc bằng axit Ibotenic và muscinol sẽ cải thiện các triệu chứng kháng cholinergic.
Điều trị ngộ độc nấm loại amatoxin (Bài dưới đây).
C. Điều trị tăng cường loại bỏ chất độc
Trước bệnh viện: dùng than hoạt tính càng sớm càng tốt. Nếu bệnh nhân đến muộn sau 60 phút có thể gây nôn bằng Ipecac.
Tại bệnh viện: rửa dạ dày nếu bệnh nhân đến sớm và cho uống than hoạt tính.
D. Các biện pháp tăng cường thải trừ: không có vai trò trong đào thải chất độc.
