Đặc điểm hệ nội tiết trẻ em
Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp
Đặc điểm giải phẫu-mô-phôi học
Giải phẫu:
Hạ đồi là phần trước nhất của gian não, ở mặt dưới đại não, chiếm một vùng từ ngay sau thể vú cho đến cực trước giao thị.Các tế bào thần kinh nội tiết được sắp xếp thành những nhóm gọi là nhân xám có khả năng tổng hợp các hocmôn thần kinh có khả năng kích thích hay ức chế các hocmôn tuyến yên. Các hocmôn này đến tuyến yên thông qua hệ thống mạch máu cửa hạ đồi -tuyến yên.
Tuyến yên gồm có 2 thuỳ có nguồn gốc phôi học khác nhau. Thuỳ trước tuyến yên là tuyến yên- tuyến bài tiết ra các hocmôn chịu sự kiểm soát của hocmôn hạ đồi, thuỳ sau tuyến yên là tuyến yên- thần kinh là nơi dự trữ hocmôn ADH của hạ đồi.
Tuyến giáp là tuyến nội tiết đơn nằm phía trước dưới cổ, có 2 thuỳ nối với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang gọi là eo tuyến giáp. Tuyến giáp được tưới máu rất dồi dào 4-6 ml/1’/ gr mô giáp từ 2 động mạch giáp trên và 2 động mạch giáp dưới và có mối liên hệ mật thiết với dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp.
Mô giáp gồm những tiểu thuỳ, được tạo thành từ 30-40 đơn vị chức năng cơ bản là nang giáp. Mỗi nang giáp có dạng hình cầu, được tạo nên bởi một lớp tế bào duy nhất. Lớp tế bào này tạo ra một khoang rỗng ở giữa, chứa đầy chất keo mà thành phần chủ yếu là Thyroglobulin (TG). Các tế bào nang tuyến sản xuất ra Thyroxin.
Phôi học:
Gian não, phát triển từ túi não trước của ống thần kinh nguyên phát (ngoại bì), taọ nên hạ đồi, thuỳ sau tuyến yên, cuống yên vào tuần thứ 5 của thai nhi. Cuống yên và thuỳ sau tuyến yên sinh ra từ phễu hay lồi giữa của hạ đồi. Nhân xám của hạ đồi xuất hiện vào tuần thứ 7 và tiếp tục phát triển cho đến tuần thứ 16. Hệ thống mạch máu cửa- yên bắt đầu xuất hiện và hoàn chỉnh từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 14. Sự vận chuyển các hocmôn thần kinh qua hệ thống cửa bắt đầu từ tuần thứ 14-18.
Tuyến yên trước và tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội bì) cùng phát triển từ khoang miệng – hầu tiên phát. Thuỳ trước tuyến yên phát sinh từ chỗ dày lên của thành bên túi Rathke -là chỗ lồi ra của sàn hố miệng nguyên thuỷ vào tuần thứ 3 và cố định ở vùng trước hạ đồi vào tuần thứ 6.
Mầm giáp phát triển từ chỗ dầy lên của liên bào nền hầu (đáy họng) vào tuần lễ thứ 3 của bào thai. Mầm này đi xuống phía trước ruột hầu nhanh chóng chia làm 2 thùy. Vào tuần lễ thứ 9 của bào thai, tuyến giáp đã có vị trí và hình dạng cố định.
Trong quá trình di chuyển nụ mầm giáp có thể phát triển bất thường tạo nên các dị tật mô giáp lạc chỗ và u nang giáp, thường ở đường nằm giữa cổ. Những vị trí thường gặp của tuyến giáp lạc chổ là: ở dưới lưỡi, ở xương móng, ở trung thất, và hiếm hơn mô giáp lạc chỗ ở vị trí buồng trứng.
Phát triển chức năng sinh lý trong thời kỳ bào thai và sơ sinh:
Tuyến giáp bắt đầu hoạt động vào cuối tuần thứ 10 của bào thai, hocmôn giáp T3, T4 đã có trong máu thai nhi khi các nang giáp đã biệt hoá với các chất keo. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)xuất hiện ở hạ đồi vào tuần thứ 8. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)có ở tuyến yên vào tuần thứ 10. Tại tuyến giáp thyroglobulin được tổng hợp vào tuần thứ 4. Vào tuần thứ 10, hocmôn giáp T3, T4 đã có trong máu thai nhi. Nồng độ T4 (từ tuần 11), T3 (Từ tuần 30) tăng cao dần lên cùng với tuổi thai.
Trong thời kỳ đầu của thai kỳ, tuyến giáp hoạt động không phụ thuộc vào trục hạ đồi tuyến yên -cũng được hình thành gần như cùng lúc. Nếu tuyến giáp rối loạn hoạt động ở thời kỳ này thì thai không thể phát triển bình thường được.
Trong thời kỳ sau của thai kỳ, hoạt động của tuyến giáp chịu sự kiểm soát của trục hạ đồituyến yên. Nồng độ TSH tăng cao trong máu trẻ sơ sinh suy giáp. Bướu giáp ở trẻ có mẹ dùng thuốc kháng giáp như Carbimazole
Nồng độ TSH đột ngột tăng cao lên đến 10- 15 lần ngưỡng cao nhất là 30 phút sau sinh và giảm xuống nhanh chóng. Nồng độ T3, tăng cao đột ngột đến mức cao nhất vào 24 giờ sau sinh và sau đó giảm dần. Từ ngày thứ 3 sau sinh, TSH mới có nồng độ ổn định cho đến tuổi dậy thì.
Do đó chương trình sàng lọc sớm bệnh suy giáp bẩm sinh, chỉ lấy máu trẻ sơ sinh từ 3- 5 ngày tuổi khi mà nồng độ TSH đã ổn định. Trong thời kỳ bào thai, hoạt động chủ yếu của hocmôn giáp là tác động tới sự phát triển và trưởng thành của tế bào não. Tế bào não có nhiều gen chịu sự điều khiển của hocmôn giáp để tổng hợp các Protein của Myelin và Neurone cần cho sự tăng sinh của các đuôi gai và sợi trục, tạo ra các sinap và các bao Myelin, quá trình này còn xảy ra trong những năm đầu sau sinh.
Trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận:
Đặc điểm giải phẫu- phôi học:
Tuyến thượng thận là hai tuyến hình tam giác nằm ở cực trên 2 thận, cân nặng trung bình của thượng thận. ở trẻ em là 4 gr. Cấu trúc tuyến thượng thận. gồm 2 phần -phần vỏ và tuỷ, khác nhau về phôi thai học, sinh hoá học và chức năng.
Về phôi thai học: vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung bì, tuỷ thượng thận. có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh. Từ tuần thai thứ 5,các tế bào trung biểu mô di trú đến trung mô(gần mầm sinh dục) và tạo thành vỏ thượng thận. thai nhi. Trong suốt thời kỳ bào thai kích thước vỏ thượng thận. tương đối lớn gồm chủ yếu là vùng phôi thai. Trong vòng 3 năm sau sinh vùng phôi thai co lại. Các tế bào của lớp ngoài của vỏ sẽ phát triển thành vỏ thượng thận. trưởng thành và có cấu trúc gồm 3 vùng: phần ngoài là vùng cầu, phần giữa là vùng bó và phần trong cùng là vùng lưới.
Vỏ thượng thận. có thể nằm ngoài vị trí bình thường gọi là vỏ thượng thận. lạc chỗ. Tổ chức này thường ở lách, buồng trứng, bìu, hay dọc thừng tinh.
Phát triển chức năng sinh lý: Tuyến thượng thận. có các enzym tham gia vào tổng hợp các hocmôn steroid. Màng tế bào tuyến có các thụ thể và adenyl cyclase tham gia vào quá trình hoạt hoá các enzym, tổng hợp hocmôn vỏ Thượng thận. từ Cholesterone. Vùng cầu tổng hợp aldosteron dưới sự điều hoà của hệ thống renin-angiotensinogen nhờ có enzym P450 aldo. Vùng bó và vùng lưới sản xuất cortisol, androgen và một ít estrogen.
Từ tuần thai 35, vỏ thượng thận. tăng sản xuất cortisol để sản xuất surfactan và làm trưởng thành hệ thống enzym của phổi và gan. Cortisol trong bào thai tác dụng tăng tốc độ phát triển một số hệ thống và cơ quan thai nhi và các mô đang biệt hoá. Khi các hocmôn sinh dục của vỏ thượng thận. vào máu sẽ tạo thành testosteron cùng với testosteron của tuyến sinh dục thúc đẩy trung tâm hướng sinh dục ở đồi thị biệt hoá mầm sinh dục thành cơ quan sinh dục nam và điều hoà chức năng sinh dục.
Sự sản xuất hocmôn steroid của tuyến thượng thận chịu sự điều hoà của trục hạ đồi-tuyến yên ngay từ 3 tháng đầu của thai kỳ.
Khi hoc môn sinh dục của tuyến thượng thận bị tăng sản xuất quá mức, như ở bệnh tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh gây nam hoá ở bào thai nữ.
Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục
Tinh hoàn:
Đặc điểm phôi học- giải phẫu:
Sự tạo ra tuyến sinh dục trung tính vào tuần thai thứ 4, các dây sinh dục tiên phát chứa các tế bào sinh dục nguyên thuỷ đựoc tạo ra từ các tế bào trung bì dầy lên xen giữa trung thận và mạc treo ruột lưng, tưong ứng với mầm trung thận (thể Wolff).
Về phôi học: cho đến tuần thai thứ 6 bào thai vẫn chưa phân biệt được giới tính.
Bắt đầu từ tuần thai thứ 7, ở phôi có giới tính di truyền nam, các dây sinh dục trung tính của mầm gốc thân chung bắt đầu biệt hoá thành các dây tinh hoàn để các sinh dục bào nguyên thuỷ thâm nhập vào. Sự nhân lên của các sinh dục bào này còn tiếp tục cho đến tuần thai thứ 17. Sự biệt hoá của tinh hoàn là do nhiễm sắc thể giới tính Y có yếu tố TDF (Testis Determining Factor) quyết định sự phát triển của tinh hoàn.
Về giải phẫu học: Trong giai đoạn bào thai, các tinh hoàn nằm ở vùng thắt lưng của bào thai.
Bắt đầu vào tháng thứ 3 tinh hoàn di chuyển xuống dưới dọc theo dây bìu. Cuối tháng thứ 8 (32 tuần thai) tinh hoàn đã ở vị trí bình thường. Sự di chuyển này thực hiện đựợc nhờ hocmôn androgen, bất cứ sự bất thường nào của androgen cũng gây ra các dị tật khác nhau.
Đặc điểm sinh lý học:
Trong giai đoạn bào thai: chức năng nội tiết của tinh hoàn là làm cho cơ quan sinh dục nam được biệt hoá và phát triển bình thường. Các tế bào sertoli tinh hoàn biệt hoá ở giữa các dây sinh dục tiết ra A.M.H. (Anti Mullerian Hormon) là hocmôn kháng ống cận trung thận Muller, làm thoái hoá ống này. Các tế bào kẽ của tinh hoàn, tế bào Leydig có các enzym tổng hợp testosteron từ cholesteron vào tuần thai thứ 8. Trung thận dọc biệt hoá và phát triển thành đường sinh dục nam bên trong do bị cảm ứng bởi testosterone và phát triển thành cơ quan sinh dục nam bên ngoài nhờ được cảm ứng với dihydrotestosteron (DHT). Enzym 5 reductase chuyển testosterone thành DHT có tác dụng sinh học mạnh hơn T.
Trong giai đoạn đầu sự bài tiết này được điều hoà bởi hormon hướng sinh dục hCG của màng đệm nhau thai(human Chorionic Gonadotropin). Trong giai đoạn sau các hocmôn hướng sinh dục của hạ đồi LHRH (Luteinizing Releasing Hormone và của tuyến yên là FSH (Follicle Stimulating Hormone) và LH (Luteinizing Hormone) kiểm soát sự bài tiết hocmôn nam tính. Giai đoạn sau sinh: Testosterone hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp qua DHT gây ra một loạt các thay đổi ở tế bào dẫn tới những thay đổi mô ở trong lòng các tế bào đích vào tuổi dậy thì làm xuất hiện các tính sinh dục chính và phụ. Sau tuổi dậy thì testosterone duy trì các tính sinh dục.
Buồng trứng:
Phôi học-mô học và giải phẫu:
Buồng trứng bắt đầu triển thành đường sinh dục nữ biệt hoá vào tuần thai thứ 8. Sự biệt hoá buồng trứng do 2 nhiễm sắc thể giới tính X X quyết định. Biệt hoá buồng trứng và phát triển đường sinh dục nữ do không có tế bào Sertoli, tế bào Leydig cũng không được tạo ra AMH không được sản xuất, ống Muller sẽ biệt hoá và phát triển thành đường sinh dục nữ. Testosteron và DHT không được sản xuất ống trung thận dọc – ống Wolff không chịu tác động cảm ứng của các chất này sẽ bị teo và biến mất.
Chức năng nội tiết của buồng trứng:
Hoạt động nội tiết của buồng trứng ở thời kỳ dậy thì. Mỗi loại tế bào của buồng trứng có các hoạt động khác nhau. Tế bào vỏ nang có các enzym cho phép chúng tổng hợp các androgen – testosterone từ cholesteron. Tế bào hạt thì có khả năng arom hoá các androgen của vỏ nang để tạo ra estrogen (estron”El”, estradiol “E2”) nhờ enzym aromatase. Tế bào của rốn buồng trứng góp phần sản xuất androgen. Các tế bào lớp hạt và vỏ nang sau khi đã phóng noãn tiết ra progesteron “P” và “E”. E2 gây ra một loạt các sự kiện tế bào và mô học ở trong lòng các tế bào đích làm xuất hiện các tính sinh dục tiên phát và thứ phát.
Điều hoà bài tiết: Các chất tiết của buồng trứng bị kiểm soát bởi hocmôn hướng sinh dục tuyến yên là FSH – LH. Các hocmôn này lại chịu sự kiểm soát của LHRH hay GnRH của hạ đồi theo cơ chế kiểm soát ngược. FSH bảo đảm cho sự trưởng thành của nang trứng và kích thích hoạt động của lớp tế bào hạt (aromase hoá), làm xuất hiện các thụ thể của FH. Tác dụng chủ yếu của LH trên buồng trứng là kích thích tổng hợp androgen ở vỏ nang duy trì sự tiết E2 và P từ hoàng thể.
Bộ phận sinh dục không rõ ràng (BPSDKRR):
BPSDKRR là do rối loạn hoạt động của cơ quan sinh dục trong thời kỳ bào thai, những trẻ sinh ra mà bộ phận sinh dục ngoài có đồng thời những tính chất vừa nam vừa nữ và rất khó xác định giới tính của chúng lúc mới sinh. Điều quan trọng nhất là không được khai báo giới tính của trẻ khi chưa được xác định rõ ràng tránh nhầm lẫn giới tính gây những hậu quả về nhiều mặt về sau. Tuỳ theo tuyến sinh dục theo giới nào hiện diện và theo công thức nhiễm sắc thể của bệnh nhân, người ta có các thể lâm sàng sau:
Ái nam ái nữ giả ở nữ (lưỡng tính giả ở nữ): Là một hình thái của BPSDKRR do sự nam hoá bộ phận sinh dục ngoài ở một bào thai giới nữ, do thai bị cường androgen trong thời gian sống trong tử cung, những trẻ này có nhiễm sắc thể 46XX. Nguyên nhân hay gặp nhất là tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh. Mức độ nam hoá được đánh giá theo phân loại của Prader, có thể có cơn suy thượng thận cấp ở thể thiếu hụt hoàn toàn enzyme 21- hydroxylase.
Ái nam ái nữ giả ở nam (lưỡng tính giả ở nam): Là các trường hợp bộ phận sinh dục không