LỴ TRỰC TRÙNG
Lỵ trực trùng là bệnh nhiễm trùng ruột cấp và là loại bệnh tiêu chảy nguy huiểm nhất trong các bệnh tiêu chảy. Tại các nước đang phát triển 60% các trường hợp đi tiêu chảy phân có máu ở trẻ em có nguyên nhân là lỵ trực trùng Shigella. Lâm sàng và biến chứng của bệnh rất đa dạng.
Nguyên nhân và dịch tễ
Có 4 nhóm Shigella: S. dysenteriae (nhóm A), S. flexneri (nhóm B), S. boydii (nhóm C), S. sonnei (nhóm D) trong đó nhóm S. dysenteriae và S. flexneri là hai nhóm phổ biến ở các nước đang phát triển.
Là bệnh quan trọng chính tại các nước thiếu vệ sinh và có tình trạng suy dinh dưỡng phổ biến. Tỷ lệ tử vong của lỵ khoảng 15%, và ngay cả điều trị đúng cách, trong các vụ dịch vẫn có 5% tử vong. Chủng thường gây dịch và nặng là S. dysenteriae týp 1.
Tính lây bệnh: Đường lây truyền là đường phân-miệng, qua trung gian tay, hoặc vật dụng bị nhiễm, qua thức ăn nước uống. Thời gian thải khuẩn ra phân, nếu không được điều trị, từ 7 – 12 ngày, ở trẻ suy dinh dưỡng kéo dài hơn 1 năm. Bệnh có cao điểm vào mùa nóng và mùa mưa.
Tính đề kháng thuốc
Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế trong các năm 1994-1996 thì Nalidixic acid còn nhạy cảm 75%, Co-trimoxazol 53%.
SO SÁNH DỊCH BỆNH DO LỴ VÀ DO TẢ
|
Dịch do lỵ trực trùng |
Dịch do tả |
|
|
Nguyên nhân gây bệnh |
S. dysenteriae typ 1 |
Vibrio cholerae 01 hoặc Vibrio cholerae 0139 |
|
Các nguyên nhân khác |
Các chủng Shigella khác, C. jejuni, E.coli và E. histolitica có thể gây tiêu chảy phân máu nhưng không gây thành dịch. |
Các loại Vibrio cholerae khác có thể gây tiêu chảy phân nước nhưng không gây thành dịch. |
|
Liều gây bệnh (số lượng VK nuốt vào để gây bệnh) |
10 – 100 VK |
1000 – 1000000 VK |
|
Tuổi mắc bệnh |
Mọi lứa tuổi |
Mọi lứa tuổi |
|
Lây truyền bệnh |
Người sang người, thức ăn, nước uống. |
Thức ăn, nước uống. |
|
Tỷ lệ gây bệnh |
50/1000 dân |
1 – 20/1000 dân |
|
Tỷ lệ tử vong nếu không điều trị |
10 – 20% |
40% |
|
Tỷ lệ tử vong nếu có điều trị |
khoảng 5% |
Ít hơn 1% |
Nguồn gốc: Reading on Diarhoea ;Strengthening the teaching of diarrhoeal diseases in medical schools: Guide to student evaluation WHO/CDD/SER/93.2
Cơ chế bệnh sinh
Vi khuẩn dễ dàng đi qua hàng rào bảo vệ axít dạ dày của cơ thể, xâm nhập vào tế bào biểu mô của niêm mạc ruột già, tại đây vi khuẩn nhân lên sẽ gây tổn thương chết tế bào và tạo ra hình ảnh loét đặc trưng của lỵ trực trùng.
Tổn thương loét trong lỵ trực trùng là nguồn gốc của suy dinh dưỡng.
Hàng rào bảo vệ chính của cơ thể chống lại lỵ Shigella là nhu động ruột. Các loại thuốc cầm tiêu chảy như Immodium, atropine, Smecta, Actapulgite là những loại thuốc làm cản trở thải khuẩn và có thể gây ra những biến chứng trầm trọng. Trẻ bú sữa mẹ có thể chống lại lỵ nhờ kháng thể IgA và những yếu tố chống nhiễm trùng có trong sữa mẹ
Lâm sàng và cận lâm sàng
Lâm sàng
Ở các nước đang phát triển, trẻ em dưới 5 tuổi đi tiêu chảy phân có máu thì 60% là do lỵ trực trùng ( WHO ) Các dấu hiệu khác bao gồm đau bụng, mót rặn và sốt Có các thể lâm sàng phổ biến sau
Thể tiêu chảy:Triệu chứng tiêu chảy là chính. Khởi phát với đau quặn bụng (ở trẻ nhỏ triệu chứng này không rõ), sốt cao > 39.50C, sau đó tiêu chảy xuất hiện; những lần đi tiêu sau phân có lẫn một ít máu. Trong thể này thường hay có co giật với tỷ lệ từ 10 – 45%.
Thể lỵ:Đây là thể thường gặp. Khởi đầu của bệnh gồm sốt, đau quặn bụng và tiêu chảy sau đó phân có máu, mũi và mót rặn. Số lần đi thay đổi từ vài lần đến hơn 10 lần. Sốt thường vào khoảng 380C – 390C. Bệnh kéo dài khoảng 7 ngày.
Thể lỵ kéo dài hay thể lỵ suy kiệt: Đây là thể lỵ kéo dài trên 2 tuần lễ, ở những trẻ SDD, trẻ bị đề kháng thuốc do S. dysenteriae týp 1. Trẻ này nhanh chóng bị phù thiếu máu và suy kiệt. Diễn biến thể này đưa đến các biến chứng như SDD, viêm phổi, phản ứng giả bạch cầu cấp, nhiễm trùng máu và hội chứng huyết tán tăng urê máu.
Thể ”bệnh não nhiễm độc ác tính“ (HC. Ekiri)
Cận lâm sàng
Phân:Xét nghiệm phân nhuộm Wright tìm tế bào mủ (bạch cầu thoái hóa), cấy phân, kháng sinh đồ (không cần thiết ở tuyến cơ sở).
Máu:Có thể có phản ứng giả bạch cầu cấp hoặc bạch cầu thấp.
Biến chứng
Suy dinh dưỡng:Biến chứng phổ biến nhất của lỵ là suy dinh dưỡng5.2. Mất nước và hạ Natri máu:Mất nước có thể đưa đến suy thận.
Vãng khuẩn huyết:Vãng khuẩn huyết thường thấy với S. dysenteria týp 1 hơn các chủng khác. Vãng khuẩn huyết có tỷ lệ tử vong cao (20 – 50%), đặc biệt đối với trẻ dưới 1 tuổi và trẻ SDD.
Hội chứng huyết tán tăng urê máu
Thần kinh:Co giật, vận động dị hình, hội chứng Guillain Barré, viêm màng não mủ.
Sa trực tràng
Các biến chứng ít gặp khác:Viêm phổi, viêm âm đạo, viêm kết – giác mạc và phát ban.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với những bệnh có các triệu chứng sốt, đi tiêu phân có máu, và có bạch cầu trong phân do:Campylobacter jejuni, E.coli xâm nhập (EIEC), E.coli gây xuất huyết (EHEC), Yersinia enterocolitica, Vibrio parahemoliticus, Clostridium dificile, Entamoeba histolitica.
Điều trị
Một trẻ bị lỵ phải xem như bị lỵ Shigella và phải được điều trị ngay. Bốn điểm chính trong điều trị lỵ là : Kháng sinh ,bù dịch, nuôi dưỡng, theo dõi.
Kháng sinh
Chọn kháng sinh nhạy cảm tại địa phương. Kháng sinh được cho trong 5 ngày. Cotrimoxazole là thuốc thường được lựa chọn; nếu không thấy có sự tiến bộ rõ rệt, sau 2 ngày, cần ngưng ngay loại kháng sinh đang dùng và sử dụng một loại kháng sinh khác thật sự nhạy cảm như Nalidixic acid, đây cũng là loại thuốc thiết yếu rẻ tiền và cũng sẵn tại địa phương. Hiện nay một số kháng sinh được đánh giá có hiệu quả trong điều trị lỵ Shigella: nhóm quinolone như Norfloxacin,Ciprofloxacin ,nhóm Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftriaxone. Các loại thuốc sau đây không có hiệu quả trong điều trị lỵ: Furazolidon, Kanamycin, Neomycin, Amoxicillin.
Kháng sinh phổ biến dùng điều trị lỵ trực trùng Shigella
|
Trimethoprim (TMP) – Sulfamethoxazole (SMX) |
Nalidixic acid |
|
Trẻ em : TMP 5 mg/kg và SMX 25 mg/kg : 2 lần/ngày trong 5 ngày. Người lớn : TMP 160 mg và SMX 800 mg : 2 lần/ngày trong 5 ngày. |
Trẻ em : 15 mg/kg x 4 lần/ngày trong 5 ngày. Người lớn : 1 g x 3 lần/ngày trong 5 ngày. |
Bù dịch:Trẻ bị lỵ phải được đánh giá các dấu hiệu mất nước và được điều trị theo từng độ mất nước.
Nuôi dưỡng
Trẻ bị lỵ phải tiếp tục được cho ăn để ngăn ngừa suy dinh dưỡng
Theo dõi
Phần lớn bệnh nhi bị lỵ có biến chuyển rõ rệt trong 2 ngày sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh có hiệu quả. Trẻ không có cải thiện sau 2 ngày điều trị đầu tiên bằng kháng sinh thì cần đổi ngay sang loại kháng sinh khác. Những trẻ có nguy cơ cao (những trẻ không được bú mẹ, trẻ suy dinh dưỡng và bất kỳ trẻ nào đang bị mất nước) phải được theo dõi thường xuyên tại phòng khám ngoại trú hay ở trong bệnh phòng. Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng phải nằm tại bệnh viện.
Các loại thuốc khác
Các loại thuốc giảm nhu động ruột và giảm đau không được dùng vì làm cho bệnh nặng thêm. Người ta đã thấy một số trường hợp sốt cao và lỵ trầm trọng thêm khi dùng Atropine và Immodium.
Trong lỵ thường kèm theo mất kali và có thể gây liệt ruột vì vậy cần phải cho kali bằng ORS hoặc thức ăn giàu kali.
Sốt cao thường kèm theo co giật (đặc biệt trong thể tiêu chảy), vì vậy cần hạ nhiệt bằng mặc thoáng, lau mát và quạt, sốt cao thì cho Paracetamol.
Tiên lượng
Trẻ suy dinh dưỡng, trẻ nhỏ dưới 12 tháng tuổi, trẻ bị hạ thân nhiệt, trẻ bị mất nước, giảm tiểu cầu, hạ natri máu, suy thận và vãng khuẩn huyết là những yếu tố có tiên lượng nặng tử vong.
Phòng bệnh
Những bà mẹ nào đang săn sóc trẻ bị lỵ không được nấu ăn và dọn thức ăn. Các biện pháp phòng ngừa hữu hiệu và có thể thực hiện được bao gồm
Khuyến khích bú mẹ. – Ăn dặm đúng cách.
Rửa tay.
Xử lý phân trẻ đúng cách.
Có đủ nước sinh hoạt và bảo quản nguồn nước sạch.
Xử dụng hố xí.
Tiêm phòng sởi.
