Đái tháo đường triệu chứng và chẩn đoán

Đái Tháo Đường

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới 1999: “đái tháo đường (Đái tháo đường) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai”.

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới 2002: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”.

Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2004: “ Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong Đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu “.

Dịch Tễ Học

30-50% bệnh nhân mắc Đái tháo đường type 2 không được chẩn đoán.

Tần suất bệnh Đái tháo đường trên thế giới: trên thế giới, Đái tháo đường chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết. Trong năm 1995 các quốc gia có số người mắc Đái tháo đường nhiều nhất và số người dự đoán mắc Đái tháo đường vào năm 2025 là Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); trong đó Ấn Độ là nước có tỉ lệ tăng nhanh nhất.

1985: 30 triệu người mắc Đái tháo đường; 2000: 171 triệu; 2030: dự báo 366 triệu; trong đó đa số bệnh nhân = 65 tuổi ở các nước phát triển và từ 45-64 tuổi ở các nước đang phát triển.

3,2 triệu người Đái tháo đường tử vong do biến chứng Đái tháo đường hàng năm, tương đương 6 trường hợp/phút

Tần suất bệnh Đái tháo đường trong nước:

2002: thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%.

Hà Nội: 1991: 1,2%, 1999-2001: 2,42%, thành phố Huế 1992: 0,96%, thành phố Hồ chí Minh: 1993: 2,52 (0,4%.

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới, năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc Đái tháo đường và tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030.

Bệnh Nguyên Và Cơ Chế Bệnh Sinh

Yếu tố khởi phát: – Nhiễm khuẩn -Thức ăn

Yếu tố thúc đẩy Nhiễm khuẩn Thức ăn

Hai giai đoạn phát triển Đái tháo đường type 1:

Đ1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với TB đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp)

GĐ 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với TB đảo tụy sang Đái tháo đường type 1.

Di truyền

Đái tháo đường type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với Đái tháo đường type 1 thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân Đái tháo đường chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA DR3, DR4 có liên quan với Đái tháo đường thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh. HLA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% Đái tháo đường type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng.

Nghiên cứu những cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý rằng ảnh hưởng di truyền ở Đái tháo đường type 1 ít gặp hơn là ở type 2. Chỉ có 30% những cặp sinh đôi giống hệt nhau bị Đái tháo đường type 1 sẽ phát triển thành bệnh. Điều này cũng gợi ý rằng yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh Đái tháo đường. Ngược lại, cặp sinh đôi giống nhau của Đái tháo đường type 2 dễ xảy ra trong vòng năm đầu tiên bị bệnh nhiều hơn là anh chị em ruột.

Yếu tố môi trường

Đái tháo đường type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào bêta tụy. Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophényl-urea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn.

Yếu tố miễn dịch

Miễn dịch thể dịch

Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân Đái tháo đường type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60 – 90%) rồi giảm. Cũng có nghiên cứu cho rằng tự KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện trong 5 tuần đầu sau khi khởi bệnh ở 85-90% Đái tháo đường thể 1. Ngoài ra > 60% KT kháng insuline được tìm thấy trước khi điều trị insuline (autoantibody to insuline: IAA). Ngoài ra còn có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2.

Ngoài ra, phần lớn KT kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào bêta của tụy. Có sự giống hệt giữa thành phần protein của virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65.

Miễn dịch tế bào

Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh Đái tháo đường type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào KT đơn dòng cho thấy rối loạn TB lympho liên quan đến Đái tháo đường type 1 (giảm lympho T ức chế, và tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế). Những nghiên cứu rất gần đây gợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước khi chẩn đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục.

Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của suy tế bào β trong Đái tháo đường type 1

Bảng Các yếu tố ảnh hưởng đến Đái tháo đường

Yếu tố		Tác dụng
Tuổi		Tuổi càng trẻ thì lượng insulin nội sinh còn lại càng thấp
Các tự thể	kháng	Bệnh nhân có ICA thì tốc độ phá hủy TB β càng nhanh. Các tự kháng thể khác ít có giá trị tiên đoán hơn.
Đề insulin	kháng	Bệnh nhân Đái tháo đường type 1 thường có bằng chứng của đềì kháng insulin; đây có thể là một yếu tố thúc đẩy sự mất bù chuyển hóa.
Giới		Một số nghiên cứu cho thấy ở nam giới bệnh diễn tiến nhanh hơn
Điều trị Đái tháo đường		Điều trị mạnh Đái tháo đường làm chậm tốc độ giảm sản xuất insulin.

Đái tháo đường type 2

Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền là trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc Đái tháo đường thì 100% người còn lại cũng mắc Đái tháo đường.

Yếu tố môi trường

Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh Đái tháo đường. Ở Đái tháo đường type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnh tại thường có sự thiếu liên kết insuline với thụ thể và sau thụ thể trong nội bào, kết quả là mất đáp ứng với insuline.

Ngoài ra Đái tháo đường type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, như tăng insuline khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa).

Sự đề kháng insuline trong Đái tháo đường type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau. Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide béo không – ester hoá. Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh. Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene.

Rối loạn chức năng tế bào β trong Đái tháo đường type 2: có 5 rối loạn:

Rối loạn tiết Insulin:

Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm.

Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm. Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8-15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose).

Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong Đái tháo đường type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng.

Chuyển hóa Insulin

Giảm khối lượng tế bào β.

Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy. Gặp trong 90% trường hợp Đái tháo đường type Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β.

Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa.

Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Đái Tháo Đường

Để chẩn đoán Đái tháo đường, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Tổ chức Y tế Thế giới (Tổ chức Y Tế Thế Giới) năm 1998 và đã được xác định lại 2002. Chẩn đoán xác định Đái tháo đường nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:

Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được.

Glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dL (≥7mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường).

Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT).

Giai đoạn trung gian:

Rối loạn glucose máu đói (IFG: Impaired Fasitng Glucose): khi glucose máu đói Go (FPG) ≥110 mg/dl (6,1 mmol/l) nhưng < 126 mg/dl (7,0 mmol/l).

Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): khi glucose máu 2 giờ sau OGTT (G2) ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l), nhưng < 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Go < 110 mg/dl (6,1 mmol/l): glucose đói bình thường.

Go ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là theo dõi Đái tháo đường (chẩn đoán chắc chắn là phải đủ điều kiện nêu trên).

Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống:

G2 < 140 mg/dl (7,8 mmol/l): dung nạp glucose bình thường.

G2 ≥ 140 mg/dl và < 200 mg/dl (11,1 mmol/l): rối loạn dung nạp glucose (IGT).

G2 ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là Đái tháo đường.

Lưu ý: Tổ chức Y Tế Thế Giới còn sử dụng glucose mao mạch để chẩn đoán Đái tháo đường (cần lưu ý đến tính chính xác của máy đo dường huyết mao mạch); trong khi Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) chỉ sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch trong chẩn đoán Đái tháo đường.

Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường và các rối loạn glucose máu khác (theo Tổ chức Y Tế Thế Giới – 1999)

	Nồng độ glucose mmol/L (mg/dL)
	Máu toàn phần		Huyết tương
	Tĩnh mạch	Mao mạch	Tĩnh mạch	Mao mạch
Đái tháo đường:
Go	≥ 6,1 (≥ 110)	≥ 6,1 (≥ 110)	≥ 7,0 (≥ 126)	≥ 7,0 (≥ 126)
G2	≥ 10,0 (≥ 180)	≥ 11,1 (≥ 200)	≥ 11,1 (≥ 200)	≥ 12,2 (≥ 220)
IGT:
Go (nếu có) và	< 6,1 (< 110) và	< 6,1 (< 110) và	< 7,0 (< 126) và	< 7,0 (< 126) và
G2	≥ 6,7 (≥ 120)	≥ 7,8 (≥ 140)	≥ 7,8 (≥ 140)	≥ 8,9 (≥ 160) và < 12,2 (< 220)
IFG:
Go và	≥ 5,6 (≥ 100) và < 6,1 (< 110)	≥ 5,6 (≥ 100) và < 6,1 (< 110)	≥ 6,1 (≥ 110) và < 7,0 (< 126)	= 6,1 (= 110) và < 7,0 (< 126)
G2 (nếu đo)	< 6,7 (< 120)	< 7,8 (< 140)	< 7,8 (< 140)	< 8,9 (< 160)

Chiến Lược Chẩn Đoán Đái Tháo Đường Theo Who 2002

Go (mmol/l)

Glucose máu bất kỳ (mmol/l)

Phân Loại Đái Tháo Đường

Sau đây là bảng phân loại của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004 Bệnh Đái tháo đường gồm 2 thể loại chính là Đái tháo đường type 1 và type 2.

Đái tháo đường type 1 (tự miễn và vô căn)

Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo Langherhans tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insuline, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị.

Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuy vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi 90.

Thường có yếu tố tố bẩm di truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, độc tố…).

Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison.

Đặc trưng bởi sự hiện diện kháng thể kháng GAD 65, kháng thể kháng tế bào đảo tụy (ICA) hay kháng thể kháng insulin IAA, kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA-2, IA-2((85-90% trường hợp). Ở một số người (đặc biệt người châu Á và châu Phi) người ta không tìm được bằng chứng của hiện tượng tự miễn và được phân loại là “type 1 vô căn”. Tốc độ phá hủy tế bào bêta rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên Đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).

Đái tháo đường thể LADA (theo Diabetes 12.2005): > 10% ở người > 35 tuổi, 25% ở người <35 tuổi.

Tên khác của Đái tháo đường LADA: Đái tháo đường type 1 tiềm tàng, Đái tháo đường phụ thuộc insulin tiến triển chậm, Đái tháo đường phụ thuộc insulin khởi phát chậm, Đái tháo đường type 1 tiến triển chậm, Đái tháo đường type 1,5, Đái tháo đường tự miễn tiềm tàng ở người trẻ (LADY-like), Đái tháo đường tự miễn không cần insulin lúc chẩn đoán, Đái tháo đường LADA type 1 và type 2, Đái tháo đường type 2 béo phì có tự kháng thể, Đái tháo đường tự miễn ở người trưởng thành với suy chậm tế bào ((ADASP: Autoimmune Diabetes with Slowly Progressive β-cell failure).

Tiêu chuẩn chẩn đoán LADA

≥ 30 tuổi

Có sự hiện diện của ít nhất 1 trong 4 tự kháng thể: ICA, GAD65, IA-2, IAA.

Không cần điều trị bằng Insulin trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn đoán.

Ngay lúc chẩn đoán Đái tháo đường LADA đã có rối loạn chức năng TB β vì thế có quan điểm sử dụng insulin ngay từ lúc mới được chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân LADA đều cần Insulin trong vòng 6 năm kể từ lúc được chẩn đoán, một số trường hợp cần insulin sau 12 năm. Sự hiện diện của các tự kháng thể càng nhiều thì tốc độ rối loạn tế bào (xảy ra càng nhanh: ≥ 2 tự kháng thể → rối loạn tế bào β trong vòng 5 năm; LADA chỉ có ICA hay GADA → rối loạn tế bào β xảy ra muộn hơn (12 năm), LADA không có sự hiện diện của tự kháng thể hay chỉ có IA-2 → chức năng tế bào β không bị ảnh hưởng và vẫn được bảo tồn 12 năm sau khi được chẩn đoán.

Đái tháo đường type 2

Thường gặp nhất. Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin: thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không.

Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. Thường xảy ra ở người lớn tuổi >40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình.

Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin. Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên những tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng.

Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ khi có stress hoặc nhiễm trùng.

Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin.

Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền). Các yếu tố nguy cơ của Đái tháo đường type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình Đái tháo đường, tiền sử bị Đái tháo đường thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc Đái tháo đường.

Các týp đặc biệt khác: bao gồm

Giảm chức năng tế bào bêta do khiếm khuyết gene: MODY1 đến MODY 6. Đái tháo đường thể MODY (Maturity-onset diabetes of the young): do khiếm khuyết 1 gene làm giảm chức năng tế bào bêta gây giảm tiết insulin. Thường xảy ra sớm (trước 25 tuổi), đặc trưng bởi rối loạn tiết insulin, trong khi hoạt động insulin không bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể. với tăng glucose máu mức độ nhẹ. Loại thường gặp nhất là MODY 3 do đột biến ở NST 12 ở yếu tố nhân tế bào gan (HNF1 alpha).

Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene: đề kháng insulin týp A, Đái tháo đường thể teo mỡ, hội chứng Rabson Mendenhall…

Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc tố sắt…

Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, to đầu chi, pheochromocytoma, u tiết glucagon, cường giáp, u tiết somatostatin, u tiết aldosterone…

Đái tháo đường do thuốc, hóa chất: Vacor, pentamidin, acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, thuốc đồng vận giao cảm bêta, thuốc đồng vận giao cảm alpha, lợi tiểu thiazide, Dilantin, interferon alpha…

Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus…

Các thể không thường gặp của Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch: tự kháng thể kháng thụ thể insulin, hội chứng người cứng…

Một số hội chứng di truyền đôi khi kết hợp với Đái tháo đường: hội chứng Down, thất điều vận động Friedrich, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, múa vờn Huntington, hội chứng Lawrence-Moon-Biedel, loạn dưỡng trương lực cơ, porphyria, hội chứng Prader-Willi, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram…

Đái tháo đường thai nghén

Đái tháo đường thai nghén là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi Đái tháo đường vẫn còn tồn tại sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đã xảy ra trước hay xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biết trước đó.

Cận Lâm Sàng

Glucose huyết tương tĩnh mạch

Lúc đói, hoặc bất kỳ hoặc 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống; có giá trị như đã nêu trên phần chẩn đoán.

Insuline máu

Thấp, đôi khi chỉ còn vết ở Đái tháo đường typ 1; ngược lại tăng hoặc bình thường hoặc hơi thấp ở Đái tháo đường typ 2.

Nồng độ C-peptide

C-peptide là thành phần cầu nối hai chuỗi A và B của phân tử proinsuline do tuỵ sản xuất. Proinsulin → Insulin C peptide. C peptide giúp đánh giá nồng dộ insulin nội sinh.

HbA1c

Khi glucose máu tăng thì độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng, dẫn đến tỉ HbA1c cũng tăng. HbA1c cho phép đánh giá nồng độ glucose máu trung bình trong 2 tháng trước đó.

Fructosamine

Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumine). Trị số bình thường là 1 – 2.5 mmol/l, thay đổi tuỳ theo phương pháp định lượng. Trị số Fructosamine phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước.

Các xét nghiệm miễn dịch – di truyền

Di truyền: có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hay HLADR4, HLA-DQ, HLA-DRB (14,15), HLA-DR/DQ.

Yếu tố miễn dịch thể dịch: KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA): dấu chỉ điểm rất quan trọng trong hoạt động miễn dịch của Đái tháo đường type 1. KT kháng insuline (IAA). KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2(. KT kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65 hay GADA65).

Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp

Cétone niệu: được chỉ định trong trường hợp Đái tháo đường mất bù nặng, nhất là khi nghi ngờ có bị nhiễm toan cetone, thường (+) trong hôn mê nhiễm toan cétone ở type 1 hay type 2 mất bù nặng do mắc một số bệnh phối hợp.

Đo điện tim, chụp phim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc, siêu âm doppler hoặc chụp động mạch chi dưới nếu nghi ngờ có xơ vữa gây hẹp, bilan về lipide, XN chức năng thận (urê, créatinine máu, albumine niệu vi thể, protêin niệu).

Đo điện cơ đồ EMG, trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự động ở hệ tim mạch, Holter đo HA và mạch 24 giờ.

Chẩn Đoán Đái Tháo Đường

Bảng Các đặc điểm chính của Đái tháo đường type 1 và type 2 (theo Tổ chức Y Tế Thế Giới 2002)

Đặc điểm	Type 1	Type 2
Tuổi khởi phát điển hình	< 35	> 35
Yếu tố tố bẩm di truyền	Ít	Nhiều
Các tự kháng thể chống lại TBβ	Có (90-95%)	Không
Vóc dáng	Bình thường/gầy	Béo phì
Insulin/C-peptide huyết tương	Thấp/không có	Cao
Đặc điểm chuyển hóa chính	Thiếu insulin	Hội chứng chuyển hóa với kém nhạy cảm insulin
Điều trị insulin	Đáp ứng	Cần liều cao
Các thuốc kích thích tiết insulin	Không đáp ứng	Đáp ứng

Chẩn đoán Đái tháo đường type 2

Lâm sàng, bệnh nhân Đái tháo đường type 2 có triệu chứng lâm sàng rõ xảy ra sau tuổi 40, đôi khi có thể xảy ra sớm hơn. Dấu lâm sàng thường không rầm rộ như type 1, nhưng cũng có thể là tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều (thường có yếu tố làm dễ như stress, nhiễm trùng…), rối loạn thị giác đặc biệt là dấu do tăng glucose máu như rối loạn chiết quang, hoặc là đã có biến chứng về mạch máu và thần kinh. Trong những trường hợp này tăng glucose máu thường phối hợp với glucose niệu và chẩn đoán dễ dàng không cần thiết làm trắc nghiệm chẩn đoán quá phức tạp. Đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng, và chẩn đoán phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàng một cách có hệ thống (30-50% Đái tháo đường type 2 không được phát hiện).

Bảng Bảng phân biệt Đái tháo đường type 1 và Đái tháo đường type 2 của Nhóm dữ kiện Đái tháo đường quốc gia Hoa Kỳ (NDDG), và của V. Fattorusso và O. Ritter (có phần giống nhau) nêu lên vài nét đặc thù riêng giữa 2 thể như sau

Đái tháo đường type 1	Đái tháo đường type 2
Tỉ lệ mắc bệnh 10 – 20% Khởi đầu đặc hiệu ở tuổi trẻ <40 tuổi Khởi đầu thường cấp Gầy Tiết insuline rất thấp Nồng độ insuline HThanh rất thấp hoặc bằng 0 Thụ thể insuline hiếm khi bị tổn thương. Hôn mê do nhiễm toan cétone Biến chứng vi mạch sớm Bắt buộc điều trị bằng insuline tiết thực Có HLA-DR3 và DR4 Có kháng thể kháng đảo, KT kháng GAD Có tiền sử gia đình 10% trường hợp	80 – 90% Thường khởi đầu >40 tuổi Khởi đầu không rõ ràng. Béo phì hay không béo Binh thưòng hoặc giảm ít Tăng hoặc bình thường hoặc giảm ít. Thường bị tổn thương thụ thể. Hôn mê tăng thẩm thấu (Rất hiếm nhiễm toan cétone) Biến chứng mạch máu lớn Tiết thực, vận động hay tiết thựcS.U., Metformine hay insuline Không liên quan đến HLA. Không có KT kháng đảo Có tiền sử gia đình 30% trường hợp
30-50% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau Tiền sử nhiễm siêu vi, nhiễm độc	100% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau Không có.

Biến Chứng

Biến chứng cấp

Biến chứng cấp đặc hiệu ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; Đái tháo đường type 1 là nhiễm toan cetone.

Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State)

Thường xảy ra ở người già. Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường gặp ở người già, càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này. Hôn mê với độ thẩm thấu HT > 340 mOsm/Kg nước, không có nhiễm toan ceton. Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt và rối loạn ý thức (sửng sờ, hôn mê, co giật động kinh). Mất nước nội và ngoại bào, chủ yếu nội bào. Thở nhanh, nông, nhưng không có mùi cetone.

CLS: – Glucose máu tăng >8g/l (44 mmol/l), có thể đạt đến 20g/l, nhưng luôn luôn > 7g/l, Natri máu tăng rất cao (>150mmol/l)ì; Kali có thể bình thường hoặc giảm do điều chỉnh glucose bằng insuline, cetone niệu (-). Thường có suy thận chức năng, urê luôn trên 1,5 g/l.

pH máu bình thường, dự trữ kiềm không thay đổi – Có nhiều cách tính tăng độ thẩm thấu:

(Na × 2 ) G mmol/L >320 mOsm/K g nướ c hoặc (Na +K) 2 G Urê > 340 mOsm/Kg nước 1.2. Hạ glucose máu

Là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh nhân già Đái tháo đường type 2 điều trị bằng sulfonylureas. Nếu bệnh nhân Đái tháo đường có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp ứng tiết catécholamine, làm che dấu triệu chứng hạ glucose máu nên bệnh nhân cũng như thầy thuốc không cảnh giác được. Hạ glucose máu ở bệnh nhân Đái tháo đường già là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất Đái tháo đường, ngay cả dấu hạ glucose máu mức độ vừa nhưng nếu lập lại nhiều lần cũng rất nguy hại và không hồi phục.

Nhiễm toan acid lactic

Xảy ra ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide. Hiếm gặp

Nhiễm toan cetone đái tháo đường (DKA: Diabetic Ketoacidosis)

Gặp ở bệnh nhân Đái tháo đường type 1, type 2 hiếm. Tiền triệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa. Đau vùng thượng vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát nước nhiều, nước tiểu có cetone > +là triệu chứng báo động, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng. Có vài trường hợp nhiễm toan cetone nặng xảy ra trong vài giờ, hoặc vài ngày, và tốc độ xuất hiện là yếu tố chính giúp tiên lượng.

Dấu lâm sàng rõ với khó thở do nhiễm toan: thở nhanh 25 l/ph, khó thở 4 thì của Kussmaul. Rối loạn ý thức, thông thường không có dấu thần kinh khu trú và Babinski (-). Có dấu mất nước nội và ngoại bào. Rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng nhiều, đi chảy càng làm mất điện giải). Hơi thở có mùi acetone, hạ nhiệt thường gặp. Dãn đồng tử.

Cận lâm sàng: glucose niệu (++++) và cetone niệu (+++).

ECG: phải thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân mới vào viện, đánh giá biên độ sóng T và xem có bất thường về dẫn truyền tim tương ứng với kali máu

Glucose máu: 3 – 5g/l.- Thể ceton trong HT rất cao

HCO3- giảm < 10 mEq/l, pH gần 7,0 hoặc thấp hơn (BT: 7,30)

Rối loạn kali máu: giờ đầu bình thường hoặc tăng, nhưng giảm nhanh trong 3 giờ sau. Vì thế theo dõi điện tim đều đặn là cần thiết.

Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ceton Đái tháo đường (DKA) và tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS) – (theo ADA 2004)

	DKA			HHS
	Nhẹ	Vừa	Nặng
G huyết tương (mg/dl)	> 250	> 250	> 250	> 600
pH động mạch	7,25-7,30	7,00-7,24	< 7,00	> 7,30
HCO-3 huyết tương (mEq/L)	15-18	10 – < 15	< 10	> 15
Ceton niệu				Ít
Ceton huyết thanh				Ít
Posm huyết thanh *	Thay đổi	Thay đổi	Thay đổi	> 320
Khoảng trống anion **	> 10	> 12	> 12	Thay đổi
Tình trạng tri giác	Tỉnh	Tỉnh/ngủ gà	Sửng sờ/hôn mê	Sửng sờ/hôn mê

*: Posm (mOsm/kg) = 2 Na (mEq/L) G (mmol/L)

**: Khoảng trống anion = Na- (Cl- HCO3-) (mEq/L)

Biến chứng mạn tính

Biến chứng vi mạch

Bệnh lý võng mạc Đái tháo đường

Nguyên nhân chính gây mù. Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc Đái tháo đường không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý võng mạc Đái tháo đường tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy).

Bảng 8: Các giai đoạn bệnh lý võng mạc Đái tháo đường

Giai đoạn	Thay đổi bệnh học thường gặp
Giai đoạn tiền lâm sàng	Thay đổi lưu lượng máu qua võng mạc
	Mất TB quanh mao mạch võng mạc
	Dày màng đáy
Giai đoạn sớm: NPDR mức độ nhẹ	Vi phình mạch võng mạc và xuất huyết dạng chấm
	Tăng tính thấm mạch máu võng mạc
	Xuất huyết dạng chấm như bông gòn
Giai đoạn trung gian:	Thay đổi khẩu kính tĩnh mạch
NPDR mức độ vừa	Bất thường vi mạch trong võng mạc
NPDR mức độ nặng	Mất mao mạch võng mạc
NPDR mức độ rất nặng	Thiếu máu cục bộ võng mạc
	Xuất huyết lan tỏa trong võng mạc và vi phình mạch lan tỏa
Giai đoạn muộn: PDR	Tăng sinh mạch ở dĩa thị
	Tăng sinh mạch nhiều nơi
	Tăng sinh mạch ở mống mắt
	Tăng nhãn áp do tăng sinh mạch
	Xuất huyết dịch kính và quanh võng mạc
	Tăng sinh xơ mạch máu
	Co kéo võng mạc, xé võng mạc, bong võng mạc

Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mống mắt làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng)

Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận Đái tháo đường)

Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là proteine niệu xuất hiện sau 1015 năm khởi bệnh Đái tháo đường, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là albumine niệu vi thể.

Bảng Các phương pháp tầm soát albumin niệu (theo ADA – Diabetes Care 1.2004; NEJM 4.2002)

Giai đoạn Mẫu không theo thời gian Mẫu theo thời gian

Giai đoạn	Mẫu không theo thời gian			Mẫu theo thời gian
	Không chỉnh	hiệu	Hiệu chỉnh theo C crea NT	Qua đêm	24 h
	µg/ml		mg/g	µg/min	mg/24h
BT	< 20		< 30	< 20	< 30
Alb niệu vi thể	20-200		30-300	20-200	30-300
Alb niệu đại thể	> 200		> 300	> 200	> 300

Ở giai đoạn có albumine-niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận. Khi các lắng đọng này có dạng nốt, được gọi là xơ hoá kính-cầu thận dạng nốt Kimmelstiel và Wilson; dạng tổn thương này ít gặp. Sau một thời gian dài, albumine niệu tăng dần và xuất hiện proteine niệu rõ, nếu vượt quá 5 g/24 giờ. Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu của một hội chứng thận hư, và thường phối hợp hằng định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc và thần kinh Đái tháo đường.

Biến chứng thần kinh Đái tháo đường

Bảng Phân loại bệnh lý thần kinh Đái tháo đường (theo ADA 2005):

Bệnh lý đa dây thần kinh đối xứng	Cảm giác cấp tính
	Vận dộng-cảm giác mạn tính
	Tự động
Bệnh lý một dây thần kinh một ổ hay nhiều ổ	TK sọ
	TK ở thân
	TK ở chi
	Vận động gần gốc chi (teo cơ)
	Bệnh lý đa dây TK hủy myelin do viêm mạn tính cùng tồn tại

Định nghĩa bệnh lý thần kinh Đái tháo đường theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người Đái tháo đường sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Đái tháo đường là một chẩn đoán lại trừ. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu của Đái tháo đường.

Bệnh lý TK cảm giác cấp tính: hiếm, xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa kém (như nhiễm toan ceton) hay do thay đổi đột ngột kiểm soát glucose (“viêm TK do insulin”). Triệu chứng cảm giác xảy ra cấp tính và nổi bật, tăng lên về đêm, không có dấu hiệu TK khi khám LS.

Bệnh lý đa dây TK vận động – cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh lý TK xa gốc đối xứng. Thường gặp nhất, > 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh loét bàn chân Đái tháo đường.

Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Triệu chứng nặng về đêm. Xảy ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới. 50% không có triệu chứng và chỉ được chẩn đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bàn chân không đau.

Khám thấy mất cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng cụ sợi đơn 10g – 10g monofilament), cảm giác đau và cảm giác nhiệt, mất phản xạ gân gót.. Thường kèm các dấu hiệu rối loạn thần kinh tự động ở ngoại biên: bàn chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân dãn, da khô, nốt chai ở vùng tì đè.

Bệnh lý một dây thần kinh: ít gặp, khởi phát đột ngột. Tổn thương TK giữa (5,8%), TK trụ (2,1%), TK quay (0,6%), TK mác chung. Tổn thương TK sọ (III, V, VI, VII) rất hiếm gặp (0,05%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có biều hiện chèn ép TK (TK trụ, TK giữa, TK mác và TK giữa ở bàn tay). Bệnh lý teo cơ do Đái tháo đường thường gặp ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2 lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu và teo cơ gần gốc ở một hay hai bên.

Bệnh lý thần kinh tự động (BLTKTĐ)

Biến chứng mạch máu lớn

Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim im lặng, NMCT (50% tử vong), viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi. Tai biến mạch máu não. Tắc mạch thận: có thể phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậu quả THA, suy thận.

Biến chứng nhiễm trùng

Dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm siêu vi và vi trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận ngược dòng và suy thận. Nhiễm trùng da và niêm mạc: nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ, viêm bao qui đầu.., đôi khi chính bối cảnh nhiễm trùng này làm khởi phát Đái tháo đường có sẵn.

Các biến chứng khác

Tăng HA

Thường phối hợp với Đái tháo đường, đôi khi có trước khi Đái tháo đường xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ở Đái tháo đường type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì và THA.

Biến chứng da

Ngoài tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu hiệu sau: viêm teo dạng mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insuline, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ.

Bàn chân Đái tháo đường

Sinh bệnh học nhiễm trùng bàn chân Đái tháo đường: 3 yếu tố phối hợp Bệnh lý mạch máu ngoại biên (vi mạch và mạch máu lớn).

Bệnh lý thần kinh ngoại biên.

Suy giảm miễn dịch: do giảm chức năng TB lympho, do tăng glucose máu, do dày màng đáy. – Phân loại nhiễm trùng

Mức độ nhẹ:

Loét bề mặt.

Chảy mủ hay huyết thanh.

Hoại tử không có hay rất ít.

Không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân.

Mức độ vừa:

Loét bề mặt sâu hơn.

Thường có chảy mủ.

Hoại tử mô mức độ trung bình.

Viêm xương tuỷ xương có thể có.

Biểu hiện toàn thân nhẹ: sốt, BC tăng.

Mức độ nặng:

Loét bề mặt hay sâu hơn (vào mô dưới da, xương, khớp).

Chảy mủ.

Hoại tử mô nặng và lan rộng.

Biểu hiện nhiễm độc toàn thân nặng nề: nhiễm toan, nhiễm khuẩn huyết.

Tham khảo thêm bài viết:

Điều trị đái tháo đường