Lạc nội mạc tử cung
Ths Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh
I.ĐỊNH NGHĨA:
Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài tử cung. Sự hiện diện này tạo ra tình trạng viêm mạn tính, phát triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt và chịu ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục. Những tế bào nội mạc tử cung có thể cấy ghép trên buồng trứng, ống dẫn trứng, bề mặt ngoài tử cung hoặc ruột, trên bề mặt khoang xương chậu, âm đạo, cổ tử cung, bàng quang, đôi khi còn gặp ở gan, sẹo mổ cũ, phổi, não…
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH: cho đến nay vẫn chưa thống nhất về cơ chế sinh bệnh của Lạc nội mạc tử cung. Có các giả thuyết như:
– Kinh ngược dòng: các mô nội mạc tử cung chảy ngược vào ống dẫn trứng và khoang chậu trong mỗi lần hành kinh.
– Thuyết chuyển sản: các cơ quan vùng chậu có các tế bào nguyên thủy có thể phát triển thành những dạng mô khác nhau như TB nội mạc tử cung
– Thuyết cấy ghép: các tế bào nội mạc tử cung có thể bị cấy ghép trong quá trình phẫu thuật như vết may TSM, sẹo mổ lấy thai.
– Sự di chuyển của tế bào nội mạc tử cung theo dòng máu và hệ thống bạch huyết có thể giải thích cho những nguyên nhân hiếm gặp của Lạc nội mạc tử cung trên não và các cơ quan khác ngoài vùng chậu.
III. TỈ LỆ MẮC BỆNH: 5-10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tại Mỹ, Lạc nội mạc tử cung ước tính khoảng 3%-18%, là một trong những nguyên nhân hàng đầu của đau vùng chậu và lý do phải phẫu thuật nội soi và cắt tử cung ở đất nước này. Có khoảng 20-50% phụ nữ hiếm muộn vì Lạc nội mạc tử cung và 80% bị đau vùng chậu mãn tính.
Yếu tố nguy cơ:
– Tiền sử gia đình có người mắc bệnh Lạc nội mạc tử cung.
– Phổ biến ở phụ nữ da trắng hơn da vàng và da đen.
– Phụ nữ có chỉ số BMI thấp (gầy, cao)
– Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh
– Chưa sinh đẻ, hiếm muộn, ít sinh con có nguy cơ cao hơn sinh nhiều.
IV. TRIỆU CHỨNG:
1.Cơ năng: Bệnh nhân có thể đi khám vì đau hoặc hiếm muộn. Tuy nhiên có những trường hợp Lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng cơ năng ngay cả khi có một nang Lạc nội mạc tử cung khá to.
– Đau: bệnh nhân có thống kinh, đau trằn vùng hạ vị hoặc giao hợp đau. Mức độ đau trong Lạc nội mạc tử cung không tương xứng với thể tích khối u mà liên quan với mức độ xâm nhiễm của tổn thương vào cùng đồ, vách âm đạo trực tràng..
– Triệu chứng tiêu hóa: thường mơ hồ, có thể buồn nôn, ói, chướng bụng, khó tiêu. Đau khi đi tiêu có thể gợi ý tổn thương Lạc nội mạc tử cung ở vách trực tràng âm đạo hoặc ở cùng đồ Douglas. Đi cầu ra máu có thể gợi ý tổn thương ruột
– Triệu chứng tiết niệu: đau khi đi tiểu 25%, đôi khi có tiểu máu vào thời kỳ hành kinh.
– Triệu chứng khác: ho ra máu trong Lạc nội mạc tử cung ở phổi. Một số cơ quan khác hiếm gặp hơn như gan, cơ hoành, tứ chi, cột sống, não…
2.Thực thể: Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán và đánh giá tổn thương Lạc nội mạc tử cung. Tuy nhiên những tổn thương mức độ nhẹ và trên PM không thể đánh giá được trên lâm sàng. Tùy vị trí tổn thương có thể ghi nhận:
– Âm hộ: vết may TSM là vị trí có thể gặp của Lạc nội mạc tử cung.
– cổ tử cung: bị lệch, di động kém, đau hoặc có nốt Lạc nội mạc tử cung. Màu xanh tím, đau và to ra khi hành kinh.
– Dây chằng tử cung cùng: căng, có nốt Lạc nội mạc tử cung, đau khi thăm khám.
– tử cung kích thước bình thường hoặc to hơn trong trường hợp adenomyosis. tử cung có thể ngã sau, di động kém.
– Hai phần phụ có thể sờ thấy khối u trong ca có nang Lạc nội mạc tử cung, di động kém.
– Cùng đồ trống, hoặc nề, có khối u.
– Vách trực tràng- âm đạo nề, đau khi có tổn thương xâm lấn, phát hiện bằng thăm khám với một ngón tay ở âm đạo và một ngón tay ở trực tràng.
3. Dấu hiệu cận lâm sàng
3.1 Siêu âm:
– Dễ thực hiện, là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán, cho hình ảnh điển hình của u LNMBT. Là khối echo kém, thành trơn láng, chứa dịch dạng vân mây. Những nang lâu ngày có thể có hình dạng thay đổi, thành nang có thể có góc cạnh do PM bị dính, co kéo, thành nang trở nên dày, echo đặc.
– Siêu âm ngã bụng với bàng quang đầy cho phép đánh giá tổng quan hình thái vùng chậu, đặc biệt khi có tổn thương nằm cao ở vùng hố chậu hoặc sau phúc mạc (PM). Siêu âm ngã âm đạo/ trực tràng có độ phân giải tốt hơn, giúp xác định các tổn thương nhỏ hơn nằm trong vùng chậu hoặc tiếp cận được các tổn thương nằm ở 2 bên buồng trứng.
– Siêu âm Doppler cho thấy hình ảnh phân bố mạch máu ít, không có dấu hiệu nghi ngờ ác tính.
3.2 Cộng hưởng từ:
– Cho phép đánh giá tổng quan vùng chậu với độ đặc hiệu và độ nhạy cao.
– Giúp phát hiện Lạc nội mạc tử cung thể sâu, thể adenomyosis, và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ tổn thương.
– Thường được dùng để đánh giá trước phẫu thuật như mức độ xâm lấn, cơ quan bị xâm lấn (ruột, bàng quang) và giúp chản đoán phân biệt với các u khác.
3.3 Soi đại tràng, chụp đại tràng cản quang: áp dụng cho Lạc nội mạc tử cung sâu thâm nhiễm vào ruột , vách trực tràng âm đạo gây tiểu khó, giao hợp đau.
3.4 Soi bàng quang : chỉ định nếu nước tiểu có máu liên quan đến chu kỳ kinh.
3.5 Xét nghiệm nước tiểu: để gợi ý một số bệnh lý liên quan đến hệ niệu (sỏi niệu, nhiễm trùng tiểu…).
3.6 Định lượng CA-125 ít có giá trị chẩn đoán Lạc nội mạc tử cung mặc dù CA-125 tăng trong Lạc nội mạc tử cung. Chỉ nên thực hiện để đánh giá khối u vùng chậu chưa rõ bản chất hoặc sự tái phát của u Lạc nội mạc tử cung. CA 125 không phải là chất chỉ điểm nhạy và chuyên biệt của Lạc nội mạc tử cung vì CA 125 tăng cao trong một só bệnh lý phụ khoa khác như ung thư buồng trứng loại biểu mô.
3.7 Nội soi ổ bụng: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Lạc nội mạc tử cung, có ưu thế trong chẩn đoán thể nông. Thời điểm nội soi tốt nhất là nửa đầu chu kỳ kinh vì nếu có Lạc nội mạc tử cung, tổn thương sẽ được phá hủy. Không nên mổ trong nửa sau chu kỳ kinh vì vết thương nơi phóng noãn còn mới, chưa lành, rất dễ tái phát. Tuy nhiên không được chỉ định tuyệt đối vì luôn tồn tại những nguy cơ thủng ruột, bàng quang, tổn thương mạch máu. Kết quả nội soi âm tính cũng không loại trừ được chẩn đoán Lạc nội mạc tử cung.
Phân loại theo hình thái đại thể:
– Thể hoạt động: tổn thương màu đỏ tươi hoặc đang chảy máu
– Thể sẹo: tổn thương sẫm màu (máu cũ hoặc huyết sắc tố lắng đọng)
– Thể nông: tổn thương trên bề mặt PM(PM chậu, bề mặt ống tiêu hóa, buồng trứng), phát hiện qua nội soi nổ bụng
– Thể sâu: tổn thương dưới PM hoặc phát hiện qua siêu âm, MRI.
