SẢN GIẬT
1. Định nghĩa
Sản giật được xác định là khi xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê, xảy ra trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng (như đã mô tả trên). Đây là một biến chứng cấp tính của tiền sản giật nặng nếu không được theo dõi và điều trị.
Sản giật có thể xảy ra trước đẻ (50%), trong đẻ (25%) và sau đẻ (25%).
2. Triệu chứng và chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
Trên lâm sàng mỗi cơn giật điển hình thường trải qua 4 giai đoạn.
– Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút.
Đặc điểm: có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhóm sau đó cơn giật lan tràn xuống hai tay.
– Giai đoạn giật cứng: khoảng 30 giây. Biểu hiện bằng những cơn giật cứng lan toả khắp người. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt lại làm cho bệnh nhân dễ ngạt thở vì thiếu oxy.
– Giai đoạn giật gián cách: Sau cơn giật các cơ toàn thân giãn ra trong chốc lát, rồi liên tiếp những cơn co giật toàn thân, lưỡi thè ra thôt vào nên rất dễ bị cắn lưỡi, mặt tím do ngưng thở, miệng sùi bọt m p. Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút.
– Giai đoạn hôn mê: Các cử động co giật nhẹ và thưaần rồi ngưng. Bệnh nhân rơi vào tình trạng hôn mê. Tùy theo tình trạng nhẹ, nặng mà bệnh nhân có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu. Nếu nhẹ thì 5 – 7 phút bệnh nhân sẽ tỉnh lại, nếu hôn mê sâu có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày. Bệnh nhân mất tri giác, đồng tử dãn rộng, rối loạn cơ vòng đại tiểu tiện. Nếu nặng bệnh nhân có thể chết trong tình trạng hôn mê sâu và kéo dài.
2.2. Chẩn đoán
2.2.1. Chẩn đoán xác định
Dựa và triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng.
2.2.2. Chẩn đoán phân biệt
– Động kinh: có tiền sử động kinh trước khi có thai.
– Cơn Tetanie: có thể có hay không có tiền sử. Các ngón tay duỗi thẳng và co dúm lại như người đở đẻ.
– Cơn Hysteria: sự biểu hiện các cơn giật không giống nhau, tuy không tỉnh nhưng người xung quanh nói vẫn biết. Mất tri giác nhưng không mất phản xạ.
– Các tai biến mạch máu não: xuất huyết não, các thuyên tắc, huyết khối mạch máu não. Xuất huyết não là một biến chứng hiếm gặp ở tiền sản giật – sản giật, thường người ta phát hiện trên mổ tử thi của người chết bị sản giật. Trong những trường hợp như thế thì bệnh nhân thường có huyết áp tối thiểu rất cao, trên 120 mmHg. Do đó, vấn đề là cần điều trị tích cực những trường hợp có huyết áp tối thiểu trên 110mmHg để đề phòng xuất huyết não.
– Tổn thương não: u não, abces não.
– Các bệnh nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não.
– Các bệnh chuyển hoá: hạ calci máu, hạ glucoza máu, hôn mê douré máu cao, hôn mê do gan, hôn mê do đái tháo đường…
3. Biến chứng
3.1. Về phía mẹ
– Cắn phải lưỡi khi lên cơn giật
– Dạt thở
– Phù phổi cấp
– Xuất huyết não – màng não
– Viêm gan cấp, viêm thận cấp
– Mù mắt, thong manh, ngớngẩn
– Để lại di chứng cao huyết áp mãn, viêm gan, viêm thận mãn.
3.2. Về phía con
– Thai kém phát triển trong tử cung.
– Đẻ non do phải can thiệp sản khoa.
– Thai chết lưu trong tử cung.
4. Điều trị sản giật
4.1. Chế độ chăm sóc
– Giữ bệnh nhân tại nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích, không cho ăn.
– Ngáng miệng để đề phòng cắn lưỡi. Đây là một việc làm bắt buộc vì khi bệnh nhân lên cơn giật rất dễ cắn lưỡi, ngáng bằng que ngáng có quấn vải.
– Hút đờm dãi phòng tắc đường hô hấp.
– Theo dõi cơn giật, huyết áp, lượng nước tiểu, mạch, nhiệt độ. Tất cả được ghi lên bảng theo dõi phục vụ cho chế độ điều trị.
4.2. Chế độ nội khoa
– Thuốc chống co giật và đề phòng cơn giật: Yếu tố then chốt trong điều trị chống co giật là sử dụng thuốc chống co giật đủ liều lượng. Co giật ở một sản phụ đang nằm viện hầu hết do o điều trị không đủ liều. Magnesium sulfate là thuốc được chọn lựa phòng và chống co giật. Lưu thuốc này phải dùng tại bệnh viện, phải được theo dõi sát, đề phòng ngộ độc.
Nếu không có Magnesium sulfate thì có thể thay bằng Diazepam mặc dầu có nguy cơ lớn hơn về việc ức chế hô hấp thai vì nó đi qua rau thai một cách tự do. Cách Sử dụng Magnesium Sulfate trong điều trị TSG – SG.
Liều tấn công:
– Dung dịch Magnesium Sulfate 20% (4 gam (20ml) tiêm tĩnh mạch chậm trên 5 phút
– Ngay sau dùng 10 g Magnesium sulfate 50% (10ml) tiêm bắp sâu, mỗi bên 5g hoà với 1ml Lidocain 2%.
Nếu cơn giật tái diễn sau 15 phút, tiêm thêm tĩnh mạch chậm 2g Magnesium sulfate 20%.
Liều duy trì:
– 5g dung dịch Magnesium sulfate 50% + 1ml Lidocain 2% tiêm bắp mỗi 4 giờ, luân phiên mỗi mông.
– Tiếp tục liệu trình Magnesium sulfate đến 24 giờ sau sinh hoặc cơn giật cuối cùng.
Trong khi dùng cần bảo đảm:
– Tần số thở ít nhất là 16 lần/ phút.
– Có phản xạ xương bánh chè.
– Lượng nước tiểu tối thiểu trên 30ml/ giờ hoặc 100ml/4 giơ. ì
– Có sẳn thuốc đối kháng là Gluconat calci.
Khi có dấu hiệu ngộ độc, bệnh nhân có thể ngừng thở thì phải thông khí hổ trợ bằng mặt nạ hoặch đặt nội khí quản, và phải cho ngay calcium Gluconate 1g (10ml dung dịch 10%) tiêm tĩnh mạch chậm cho đến khi hô hấp bắt đầu để trung hoà tác dụng của Magnesium Sulfat.
Ảnh hưởnng của Magnesium Sulfat trên sự ngộ độc
Ảnh hưởng mEq/l mg/dl
Chống co giật 4 – 7 4,8 – 8,4
Giảm phản xạ xương bánh 10 10 – 12 chè
Ngừng hô hấp 15 15 – 17
Ngừng tim >30 30 – 35
+ Sử dụng Diazepam (Seduxen) trong tièn sản giật nặng và sản giật Liều tấn công (khởi đầu):
Diazepam (Seuxen) 10mg tiêm tĩnh mạch chậm trên 2 phút
Nếu cơn giật tái diễn: lập lại liều tấn công.
Liều duy trì:
+ Diazepam (Seduxen) 40mg pha trong 500ml dung dịch chuyền tĩnh mạch (muối đẳng trương hoặc Ringer lactat) đủ để giữ cho bệnh nhân ngủ nhưng có thể đánh thức.
+ Có thể ức chế hô hấp mẹ khi vượt quá 30mg/ 1 giờ.
Hô hấp hổ trợ (mặt nạ, bóp bóng, đặt nội khí quản) nếu cần.
Không cho quá 100mg Diazepam trong 24 giờ.
Dùng đường trực tràng:
+ Dùng đường trực tràng nếu đường tĩnh mạch không thực hiện được. Liều tấn công 20mg hút vào một bơm tiêm 10ml, vứt bỏ kim, bôi trơn đầu ống và đưa ống tiêm vào trực tràng đến nửa ống. Bơm thuốc và giữ bơm tiêm tại chỗ, khép mông lại trong 10 phút để thuốc khỏi trào ra. Có thể sửung Catheter để đưa thuốc vào hậu môn.
+ Nếu không cắt được cơn giật sau 10 phút, có thể sử dụng thêm 10mg mỗi giờ hoặc nhiều hơn tùy theo trọng lượng và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.
– Thuốc hạ huyết áp: như phần điều trị ở tiền sản giật nặng.
Nếu như huyết áp tâm trương trên 110mmHg, mục đích là giữ cho huyết áp tâm trương ở giữa khoảng 90 – 100mmhg để đề phòng xuất huyết não. Hydralazine là thuốc được lựa chọn.
Liều dùng: Hydralazine 5 – 10mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg cứ 10 – 20 phút nếu cần cho đến khi huyết áp giảm, hoặc liều Hydralazine 12,5mg tiêm bắp cách 2 giờ. Tổng liều là 30mg.
Nếu Hydralazine không có sẵn, cho:
Labetolol 10mg tiêm tĩnh mạch. Nếu đáp ứng chưa tốt (huyết áp tâm trương trên 110mmHg) sau 10 phút cho thêm 20mg tiêm tĩnh mạch và có thể tăng liều này lên tới 40 – 80mg để đạt kết quả điều trị. Nifedipine 5mg ngậm dưới lưỡi.
Lưu ý: Nifedipine có khả năng tương tác với magnesium sulffate dẫn đến hạ huyết áp.
– Lợi tiểu và vấn đề chuyền dịch:
Thuốc lợi tiểu chỉùng trong trường hợp thiểu niệu, đe dọa phù phổi, phù não. Dùng Lasix.
Bù dịch phụ thuộc vào sự bài tiết nước tiểu, trong trường hợp nặng cần đo CVP, Lượng dịch chuyền tôi đa là lượng nước tiểu bài xuất trong ngày cộng với 700ml dịch.
– Kháng sinh phòng bội nhiễm.
4.3. Chế độ sản khoa và ngoại khoa
Nếu thai nhi còn sống sau cơn giật thì phải cho đẻ khi đã kiểm soát được tình thế trong vòng 12giêì.
Khởi phát chuyển dạ, nếu thuận lợi thì chọc ối và kích thích bằng chuyền oxytocin. Khi đẻ nên đẻ thủ thuật (forceps) để tránh rặn.
Ngày nay, mổ lấy thai là biện pháp thích hợp nhất. Khi mổ có thể gây mê toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng miễn là không có biểu hiện về rối loạn đông chảy máu, suy thai.
Lưu ý:
Không được dùng Ergometrin trong tiền sản giật – sản giật bởi vì tăng nguy cơ co giật và tai biến mạch máu não
Trong trường hợp tiền sản giật nặng thì cần chấm dứt thai kỳ trong vòng 24 giờ khi bắt đầu có triệu chứng. Trong sản giật cần khởi phát chuyển dạ trong vòng 12 giờ khi bắt đầu có cơn giật
Không nên gây tê tại chỗ hoặc dùng Ketamin cho sản phụ bị tiền sản giật hoặc sản giật.
4.4. Theo dõi và điều trị trong thời gian hậu sản
Tiếp tục theo dõiõi và điều trị chống co giật trong 24 giờ sau sinh hoặc cơn giật cuối cùng.
Tiếp tục điều trị thuốc cao huyết áp nếu có.
Tiếp tục theo dõi lượng nước tiểu
Tham vấn các biện pháp tránh thai.
