Các rối loạn cư xử là một số trong những các vấn đề về hành vi thường gặp nhất ở trẻ em. Có tới 50% số bệnh nhân dưới 18 tuổi đang tiếp nhận điều trị tâm thần ngoại trú có chẩn đoán rối loạn cư xử. Đặc điểm định nghĩa là một kiểu hành vi liên tục liên quan đến sự xâm phạm tới những quyền của người khác hoặc không tuân theo những luật được chấp nhận toàn xã hội. Những trẻ em và vị thành niên có rối loạn cư xử thường biểu hiện ít nhất một trong các chùm triệu chứng sau đây: gây gổ với người hoặc động vật (hoặc cả hai); phá hủy tài sản (tức là người phá hoại các công trình văn hóa nghệ thuật); mưu mẹo (“lừa gạt” những người khác hoặc trộm cắp); vi phạm nghiêm trọng các quy định như nhiều lần trốn học hoặc đi khỏi nhà qua đêm.
Tỷ lệ hiện mắc của các rối loạn cư xử ở Mỹ xuất hiện ngày càng tăng, đặc biệt ở những khu vực trong thành phố. Đối với nam dưới 18 tuổi, tỷ lệ hiện mắc trong khoảng từ 6% đến 16%, với nữ là 2% đến 9%. DSM-IV mô tả hai loại rối loạn cư xử: loại khởi phát ở thiếu niên trước 10 tuổi, và loại ở vị thành niên, có đặc điểm là không có những khó khăn về hành vi quan trọng nào cho tới sau 10 tuổi. Loại xuất hiện ở tuổi vị thành niên thường ít trầm trọng hơn và có tiên lượng tốt hơn. (Bảng 19.3). Giống hầu hết các hội chứng tâm thần khác, rối loạn hành vi được chẩn đoán chủ yếu qua tiền sử. Điều quan trọng đối với bác sĩ là thu nhận thông tin về bệnh nhân từ tất cả các điểm thuận lợi có thể. Có một bằng chứng đáng chú ý rằng các trẻ em và trẻ vị thành niên ít nói tới các hành vi có vấn đề. Thêm vào đó, “lừa gạt” những người khác là triệu chứng phổ biến của rối loạn cư xử, và sự lừa dối cố ý này có thể là trong cả cuộc phỏng vấn về y tế.
Bác sĩ gia đình nên quan tâm một cách nghiêm túc tới chẩn đoán rối loạn cư xử khi đánh giá những người vị thành niên trẻ và những người trước tuổi vị thành niên đang dùng ma túy, rượu hoặc thuốc lá hoặc có liên quan đến tình dục. Những trẻ em có rối loạn cư xử thường có ít sự đồng cảm hoặc quan tâm đến tình cảm của những người khác và có ít hoặc không có sự gắn bó cảm xúc đáng kể nào. Có những chỉ dẫn rằng những trẻ em có các vấn đề về cư xử xuất hiện sớm hơn thì bị rối loạn tâm thần nhiều hơn và dẫn đến hành vi suy thoái nghiêm trọng hơn, như là tàn bạo đối với động vật và gây ra tội ác. Rối loạn cư xử xuất hiện ở tuổi vị thành niên xảy ra ngày càng tăng trong bối cảnh hoạt động nhóm. Sự thay đổi này thường phản ánh sự đồng hóa với văn hóa nhóm và liên quan đến rối loạn tâm thần ít hơn. Bác sĩ nên có một “ngưỡng hành vi” để phân biệt sự không phục tùng ở mức độ thấp hơn và sự cư xử không đúng đắn với rối loạn tâm thần nặng hơn. Tiền sử thời niên thiếu bị rối loạn cư xử thấy ở hầu hết những người lớn có rối loạn nhân cách chống đối xã hội. Trong tất cả các triệu chứng rối loạn cư xử, thì tính gây gổ là không thay đổi qua thời gian. Cùng với tuổi xuất hiện, mức độ trầm trọng liên quan đến sự xảy ra thường xuyên và các dạng khác nhau của các hành vi chống đối xã hội và nó thể hiện ở trong các môi trường khác nhau (tức là ở nhà, trường học, cộng đồng).
Rối loạn cư xử thường thấy ở những trẻ em có hai kiểu hành vi bị rối loạn khác: Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động và rối loạn bất chấp đối nghịch. Rối loạn bất chấp đối nghịch có đặc điểm là những phát biểu theo chủ nghĩa tiêu cực và thường xuyên ưa tranh cãi, các cơn hờn dỗi bất thường, giận giữ, và không tuân theo những yêu cầu của người lớn. Những trẻ em có rối loạn bất chấp đối nghịch, giống như các trường hợp có rối loạn hành vi, thường được dưỡng dục trong các gia đình có kỷ luật thay đổi, mặc dù các bố mẹ có lẽ là bị thất vọng hơn là chống đối xã hội một cách công khai. Rối loạn cư xử được phân biệt với Giảm chú ý/rối loạn tăng hoạt động và rối loạn bất chấp đối nghịch ở các điểm quan trọng là các hành động gây gổ, không tuân theo luật pháp, và phá hoại công khai.
Cả hai yếu tố di truyền và môi trường được chứng tỏ ở căn nguyên của rối loạn cư xử. Các nghiên cứu trẻ sinh đôi mà việc nhận nuôi được tách riêng ngay lúc sinh chứng minh mối liên quan về di truyền. Con đẻ có tỷ lệ phạm tội cao hơn khi một trong bố mẹ đẻ có rối loạn nhân cách chống đối xã hội. Môi trường gia đình của những trẻ bị rối loạn hành vi thường hỗn loạn, không có hoặc không thường xuyên có sự giám sát và kỷ luật. Các ông bố thì thường đi vắng hoặc có biểu hiện hành vi chống đối xã hội. Quan sát trực tiếp các gia đình này thấy ít có sự nồng ấm của bố mẹ, ít có những lời nói tích cực đối với con cái của họ, và không theo dõi được các hoạt động của con cái.
Do những vấn đề này của bố mẹ, rối loạn cư xử có tiên lượng xấu. Biện pháp can thiệp hành vi thành công cho những trẻ em này là như sau: chú ý tới hai hoặc ba hành vi để tập trung vào nó trong khoảng thời gian vài tuần; thưởng thường xuyên cho các hành vi mong đợi: với trẻ nhỏ, phần thưởng thường là thực tế (thí dụ: bánh quy), đối với trẻ lớn hơn “chú ý” giữ lời hứa cho những quyền lợi đã chọn; thực hiện trừng phạt nhẹ như “thời gian ra khỏi chỗ” hoặc bỏ các quyền lợi (xem ti vi); theo dõi và giám sát trẻ (với trẻ vị thành niên thì hiểu biết về nơi ở của chúng rất quan trọng). Tất cả những nguyên tắc này nhất định phải được thực hiện một cách liên tục. Một điều cũng quan trọng cho bố mẹ để tham gia những thay đổi tích cực với con cái nhằm phá vỡ vòng ép buộc và sự căng thẳng về hành vi. Các chiến lược tương tự cũng được dùng cho những trẻ em có rối loạn bất chấp đối nghịch với điểm nhấn mạnh đặc biệt là đưa ra lời khen thích hợp.
Bảng 19.3. Các tiêu chuẩn của DSM-IV cho rối loạn cư xử
—————————————–
- Kiểu hành vi tái diễn và liên tục xâm phạm tới các quyền cơ bản của những người khác hoặc tới những quy tắc chuẩn mực phù hợp với lứa tuổi hoặc các luật lệ, được biểu hiện bởi sự có mặt của ba hoặc nhiều hơn trong các tiêu chuẩn sau trong 12 tháng qua , với ít nhất một tiêu chuẩn có mặt trong 6 tháng qua.
Gây gổ với người hoặc động vật
- Thường bắt nạt, đe dọa, hoặc hăm dọa người khác
- Thường khai chiến.
- Đã sử dụng các vũ khí mà có thể làm thương người khác (thí dụ: gậy, gạch, dao, súng)
- Đã hành động thô bạo đối với người.
- Đã hành động thô bạo đối với động vật.
- Đã ăn cắp trong khi đang giáp mặt với nạn nhân (thí dụ: cướp, giật ví, móc tiền, cướp có vũ khí).
- Đã có hành động cưỡng hiếp.
Phá hoại tài sản
- Đã cố ý gây ra hỏa hoạn với ý định gây tổn thất nặng nề.
- Đã cố ý phá hủy tài sản của những người khác (bằng cách khác hơn là đốt).
Lừa đảo hoặc trộm cắp
- Đã đột nhập vào xe ô tô, tòa nhà cao tầng, nhà của một người nào đó.
- Thường nói dối để có được những đổ vật hoặc ân huệ hoặc để tránh các nghĩa vụ (tức là “lừa gạt” người khác)
- Đã ăn cắp những vật dụng có giá trị không nhỏ mà không giáp mặt với nạn nhân (thí dụ: lấy trộm trong cửa hàng mà không đột nhập và thâm nhập; giả mạo).
Vi phạm nghiêm trọng các quy định
- Thường ở bên ngoài qua đêm mặc dù có sự ngăn cấm của bố mẹ, bắt đầu trước tuổi 13.
- Đã ra khỏi nhà qua đêm ít nhất hai lần trong khi đang sống ở nhà bố mẹ hoặc nhà của người đại diện cho bố mẹ (hoặc 1 lần mà không trở về nhà trong một thời gian dài).
- Thường trốn học, bắt đầu trước tuổi 13.
- Rối loạn hành vi gây ra những suy thoái có ý nghĩa lâm sàng về chức năng hoạt động xã hội, học tập, hoặc nghề nghiệp.
- Nếu cá thể ở tuổi 18 hoặc lớn hơn, thì các tiêu chuẩn không được đáp ứng đối với rối loạn nhân cách chống đối xã hội.
