Xử trí Rối loạn lo âu lan toả

Dấu hiệu nổi bật của rối loạn lo âu lan tỏa (generalized anxiety disorder) là sự lo lắng quá mức và không thực tế, vượt ra ngoài khuôn khổ của vấn đề. Hơn 85% số người bệnh cho rằng già nửa thời gian là họ cảm thấy lo âu.

Rối loạn lo âu lan tỏa thường liên quan đến các rối loạn lo âu khác: ám ảnh sợ xã hội, rối loạn hoảng loạn, ám ảnh sợ đơn thuần và rối loạn ám ảnh cưỡng chế. Hơn 70% người bệnh cho rằng trước đây họ đã từng có ít nhất một cơn hoảng loạn. Tỉ lệ thời gian sống với các pha trầm cảm chủ yếu là 67%. Sự liên quan này rất quan trọng bồi lẽ trầm cảm có thể là yếu tố đi trước của rối loạn lo âu lan tỏa, và sự hiện diện của nó thường làm thay đổi cách xử trí.

Mặc dù vậy, ít khi người bệnh tìm đến bác sĩ tâm thần, họ thường đến chỗ bác sĩ gia đình, bác sĩ tim mạch hoặc chuyên khoa phổi. Khi khám ở bác sĩ gia đình, họ thường có rất nhiều những phàn nàn không đặc hiệu khác nhau.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa phải dựa vào tiêu chuẩn của DSM-IV (Bảng 31.3). Ngoài tiêu chuẩn người bệnh thấy lo âu quá mức ít nhất trong vòng 6 tháng còn cần phải có ít nhất 3 triệu chứng liên quan tới căng thẳng về vận động, tăng hoạt động thần kinh tự chủ, và mất ngủ. Do có sự liên quan giữa rối loạn lo âu lan tỏa và các rối loạn lo âu khác, nên chỉ chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa khi lo âu không liên quan tới tiêu điểm của rối loạn lo âu khác, dạng như các cơn hoảng loạn. Nếu có trầm cảm thì lo âu phải hiện diện ngay cả khi không có trầm cảm. Các yếu tố thực thể được xem là có liên quan tới lo âu nhưng không phải là yếu tố khởi đầu và duy trì lo âu. Do đó phải loại trừ cường giáp, những thuốc như cocain, amphetamin và các chất kích thích toàn thân như caffein và tyramin ra khỏi nguyên nhân gây lo âu. Các test sàng lọc (SDDS-PC và Prime-MD) cũng thường được sử dụng. SDDS-PC có độ nhạy cao hơn (85 – 90%) so với Prime-MD trong việc xác định rối loạn lo âu lan tỏa. Do có những triệu chứng giống nhau nêri phải loại trừ rối loạn thích ứng có khí sắc lo âu. Rối loạn này khác rối loạn lo âu lan tỏa ở chỗ có sự hiện diện của tác nhân tâm lí-xã hội gây stress, thời gian rối loạn dưới 6 tháng và các triệu chứng của rối loạn lo âu lan tỏa ít khi xuất hiện đầy đủ.

Xử trí

Có thể sử dụng chế độ ăn kiêng các chất kích thích. Ngoài ra cũng khuyến khích tập thể dục thể thao để giảm bớt mức độ lo âu.

Liệu pháp hành vi

Có rất nhiều các phương thức khác nhau để giúp người bệnh đối phó với stress và lo âu. Thư giãn tiếp diễn, quản lí stress và luyện tập tính kiên quyết có/hoặc không sử dụng thôi miên cũng như các dạng liệu pháp tâm lí nhóm, gia đình hoặc liệu pháp tâm lí hỗ trợ là biện pháp được ưa dùng. Nhiều nghiên cứu ứng dụng liệu pháp hành vi nhận thức nhằm xác định và làm thay đổi những ý nghĩ lo âu. Các tác giả cho rằng dạng liệu pháp nhận thức này có tác dụng tốt hơn so với nhiều dạng liệu pháp hành vi khác.

Bảng 31.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa 300.02

—————————————-

1. Lo âu hoặc lo lắng quá mức (chờ đợi lo lắng), xuất hiện trong nhiều ngày nhưng chưa đến 6 tháng, lo về nhiều biến cố hoặc hoạt động (ví dụ, công việc hoặc học tập)
2. Cá nhân cảm thấy khó kiểm soát được sự lo lắng
3. Lo âu hoặc lo lắng liên quan đến ba (hoặc nhiều hơn) trong số sáu triệu chứng sau đây (ít nhất có hơn một triệu chứng hiện diện trong nhiều ngày nhưng chưa đến 6 tháng). Chú ý: Đối với trẻ em chỉ cần một triệu chứng.

Luôn bồn chồn hoặc cảm thấy căng thẳng hoặc gai người

Nhanh mệt mỏi

Khó tập trung chú ý hoặc cảm thấy trống rỗng

Dễ cáu gắt

Căng cơ

Loạn ngủ (khó vào giấc ngủ hoặc luôn cảm thấy ngủ kém)

D. Tiêu điểm của lo âu và lo lắng không giới hạn ở rối loạn trục I, ví dụ, lo âu hoặc lo lắng không tập trung vào có thể bị cơn hoảng loạn (như trong rối loạn hoảng loạn), bị thất thố trước chỗ đông người (như trong ám ảnh sợ xã hội), xa nhà hoặc xa người thân (như trong rối loạn lo âu cách li), tăng cân (như trong chán ăn tâm thần), có nhiều phàn nàn thực thể (như trong rối loạn cơ thể), hoặc bị bệnh nặng (như trong ám ảnh nghi bệnh); và lo âu hoặc lo lắng không nằm trong rối loạn stress sau sang chấn.

E. Lo âu, lo lắng, hoặc các triệu chứng cơ thể gây ra rối loạn stress đáng kể về lâm sàng hoặc gây những tổn thiệt về xã hội, nghề nghiệp, hoặc các lĩnh vực hoạt động quan trọng khác.

F. Những rối loạn không do tác dụng sinh lí do lạm dụng các chất (ví dụ, lạm dụng ma tuý, thuốc) hoặc do một tình trạng bệnh lý (ví dụ, cường giáp) và không xuất hiện trong rối loạn khí sắc, loạn thần, hoặc rối loạn phát triển tâm thần lan tỏa

—————————————

Liệu pháp thuốc

ít nhất có 70% người bệnh rối loạn lo âu lan tỏa đáp ứng với nhóm benzodiazepin (Bảng 31.4). Đáp ứng như vậy có vẻ chắc chắn hơn nếu như stress đã dịu, không có trầm cảm đáng kể và ý thức được bản chất tâm lí của các triệu chứng, trước đó đã đáp ứng với benzodiazepin, và hiện tại, người bệnh chờ đợi sự hồi phục tốt. Hầu hết những người bệnh đáp ứng vớibenzodiazepin đều cảm thấy sự tiến triển tốt ngay trong tuần đầu điều trị. Rất tiếc, benzodiazepin thường làm giảm sự sáng suốt và hành động. Mặc dù trước đó không lạm dụng các benzodiazepin, song ở một số người bệnh rối loạn lo âu lan tỏa vẫn có thể xuất hiện sự lệ thuộc cỡ thể. Có thể giảm dần liều 10%/tuần đối với benzodiazepin sau 2 tháng điều trị. ít gặp tái phát, nếu có thì bắt đầu lại bằng benzodiazepin hoặc điều trị củng cố từng đợt. Thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng có tác dụng làm giảm nguy cơ tái phát.

Những người bệnh bị bệnh đường hô hấp, sa sút trí tuệ hoặc trong tiền sử có lạm dụng ma tuý hoặc đang dùng thuốc trầm cảm hướng thần kinh trung ương vẫn có thể đáp ứng với buspiron. Buspiron cũng có tác dụng đối với những người có rối loạn tâm thần — vận động đe doạ tới tính mạng. Do có tác dụng kìm hãm sự khởi phát của hoạt động giải lo âu, buspiron chỉ có hiệu quả đối với những người bệnh lo âu dai dẳng. Liều thích hợp có thể phải kéo dài từ 2 đến 3 tuần trước khi người bệnh nhận thấy sự đáp ứng. Người bệnh rối loạn lo âu lan tỏa đang dùng benzodiazepin, vẫn có thể chuyển sang buspiron mà không sợ lo âu bùng phát hoặc triệu chứng cai. Do không có nguy cơ lệ thuộc, không cần phải giảm liều buspiron từ từ một khi kết thúc điều trị.

Chưa có bằng chứng nào về tác dụng của các thuốc chẹn ß trong việc xử trí rối loạn lo âu lan tỏa. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng có thể có một số tác dụng đối với người bệnh rối loạn lo âu lan tỏa. Nếu có trầm cảm thì phải điều trị tích cực. Do vậy thuốc chống trầm cảm ba vòng là ưu tiên hàng đầu để điều trị rối loạn lo âu lan tỏa kèm theo trầm cảm chủ yếu. Tiếp theo có thể là buspiron. Benzodiazepin có thể làm trầm cảm xấu đi, do vậy không nên chọn chúng làm thuốc hàng đầu để điều trị rối loạn lo âu lan tỏa có trầm cảm.

Chuyển viện

Cần xem xét đến khả năng chuyển viện đối với những trường hợp có rối loạn trầm cảm hoặc lo âu phức tạp nếu như bác sĩ không đủ điều kiện để xử trí. Những người bệnh đang dùng ma tuý hoặc những người cần các kĩ thuật hành vi mà bác sĩ không quen thì cũng nên chuyển họ đến chuyên gia tâm thần phù hợp. Có một số người bệnh thực sự cần dùng benzodiazepin kéo dài, các triệu chứng tái phát hoặc rất khó giảm liều thì cũng không cần thiết đặt vấn đề chuyển viện.

Những vấn đề gia đình

Mặc dù chưa có thông báo nào về những đặc điểm gia đình liên quan đến rối loạn lo âu lan tỏa, song những vấn đề gia đình cũng vẫn quan trọng. Như đã đề cập ở trên, nhiều lo lắng của người bệnh tập trung vào những vấn đề của gia đình. Do vậy cần có sự tham gia của các thành viên gia đình vào quá trình điều trị. Đặc biệt, gia đình và bạn bè cũng nên hỗ trợ, động viên người bệnh trong quá trình xã hội hoá và đấu tranh với sợ hãi. Trong khuôn khổ gia đình, rối loạn lo âu lan tỏa thường kéo theo những hậu quả nghiêm trọng, mặc dù điều này không thường xuyên nhận biết được. rối loạn lo âu lan tỏa không chỉ làm rối loạn các chức năng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn gây ra những stress nặng nề cho gia đình. Cha mẹ bị rối loạn lo âu lan tỏa có thể là yếu tố nguy cơ xuất hiện tự kỉ ở con cái.