Điều Trị Tiêu Sợi Huyết Tĩnh Mạch Bằng Rt-Pa Trên Bệnh Nhân Đột Quỵ Cấp
Tiêu sợi huyết bằng rt-PA tĩnh mạch, trong vòng 3 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng, là phương pháp điều trị tái tưới máu duy nhất có hiệu quả đã được chứng minh trên đột quỵ thiếu máu cấp.
Thuốc Alteplase đã được chấp thuận tại Hoa Kỳ vào năm 1996 và Canada vào năm 1999. Giấy phép hiện hành ở Châu Âu, do cơ quan lượng giá Y khoa Châu Âu đưa ra vào năm 2002, dựa trên những tiêu chuẩn chọn lựa chặt chẽ, đã giới hạn việc sử dụng rt-PA chỉ cho bệnh nhân < 80 tuổi. Sở dĩ như vậy, là vì không có những bằng chứng rõ ràng về tính an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị này ở người già, là vì hầu hết các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dùng thuốc tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu cấp đã loại trừ hoặc không đại diện cho những bệnh nhân > 80 tuổi. Nguyên nhân của việc loại trừ này thì có vài lý do: ở những bệnh nhân già có tỷ lệ rất cao những bệnh song hành tạo ra chống chỉ định tương đối đối với tiêu sợi huyết, những bệnh nhân này thường có dự hậu k m, và có nguy cơ cao bị chảy máu trong não thứ phát. Nhưng chúng ta cũng biết rất rõ là tần suất mắc bệnh đột quỵ sẽ tăng lên theo tuổi theo cấp số mũ. Trong vài chục năm gần đây tuổi thọ con người đã tăng lên rõ rệt, và người già là một thành phần chiếm số lượng phát triển nhanh nhất trong cộng đồng dân cư, trên toàn thế giới và đặc biệt là ở các nước phương Tây, và tỷ lệ người già sẽ còn tăng nữa trong những năm sau này. Hơn nữa, tuổi là một yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng cho dự hậu xấu sau đột quỵ thiếu máu, với một tỷ lệ lớn bệnh nhân được chuyển tới các viện săn sóc lâu dài, tạo một gánh nặng tương đối lớn về mặt tài chính cho cả hệ thống Y tế lẫn cho Xã hội. Vì tất cả những lý do kể trên, việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết có lẽ sẽ tạo ích lợi nhiều hơn cho phân nhóm bệnh nhân này. Vì vậy ứng dụng liệu pháp điều trị này một cách an toàn tên người già với những bằng chứng xác đáng, là một nhu cầu khẩn cấp.
Chúng ta đã có một số bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Thử nghiệm đột quỵ rt-PA của NINDS phần I, vốn giới hạn về tuổi, khi sang phần II đã loại bỏ giới hạn tuổi đó. Kể từ khi đó, cũng chỉ có 42 bệnh nhân trên > 80 tuổi được đưa vào nghên cứu. Phân tích các số liệu của thử nghiệm NINDS cho thấy hiệu quả của rt-PA trên đột quỵ nhồi máu cấp thì không phụ thuộc vào phân nhóm, và do vậy người ta không xác định lứa tuổi giới hạn cho trị liệu.
Hầu hết các nghiên cứu tiêu sợi huyết pha IV đã bao gồm cả những bệnh nhân già, không giới hạn tuổi. Tuy nhiên không có một nghiên cứu nào nhấn mạnh đặc biệt về việc dùng thuốc tiêu sợi huyết cho người già.
Trong vài năm qua, một số nghiên cứu mở về dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch cho bệnh nhân già đã cho những kết quả tranh cãi. Một tổng quan hệ thống mới đây đã chọn lọc một số trong những số liệu thu thập được từ các nghiên cứu đoàn hệ trên 2.244 bệnh nhân, trong đó có 477 bệnh nhân (giao động từ 13 tới 31% tùy theo từng nghiên cứu) có tuổi ³80. Trong một số ít nghiên cứu, những bệnh nhân lớn tuổi hơn thì có vẻ ít có khả năng phục hồi tốt hơn, khi so với những bệnh nhân trẻ. Trong những nghiên cứu khác thì lại không có khác biệt giữa các nhóm tuổi. Tất cả những nghiên cứu này đều không có sự nhất quán, do không có những đặc trưng cơ sở thuần nhất giữa hai nhóm. Hơn thế nữa, các nghiên cứu lại không có chung định nghĩa về chảy máu trong não thứ phát, khi mà chảy máu trong não thứ phát được định nghĩa là bất kỳ dạng chảy máu nào thấy được trên CT hoặc MR, thì một số nghiên cứu lại kèm theo với tiêu chuẩn điểm NIHSS tăng ³ 4 điểm hoặc chết trong bệnh viện, một số nghiên cứu khác thì lại liên kết với bất kỳ một suy giảm về lâm sàng nào. Do vậy những nghiên cứu này không cho phép chúng ta có bất kỳ kết luận nào về tính hiệu quả của liệu pháp tiêu sợi huyết. Tuy nhiên các nghiên cứu ấy có vẻ như gợi ý rằng những bệnh nhân lớn tuổi hơn thì nhiều khả năng sẽ có dự hậu chức năng k m thuận lợi hơn, và tỷ lệ chết cao hơn, và nguy cơ chảy máu trong não thứ phát ngang bằng, khi so với những bệnh nhân trẻ hơn.
Các số liệu từ nghiên cứu đoàn hệ với bệnh nhân người [ cũng xác nhận các kết quả này.
Nghiên cứu dùng thuốc tiêu sợi huyết tiêm vào trong động mạch, có so sánh dự hậu giữa những người rất già với những bệnh nhân trẻ hơn, cho những kết quả rất đáng khích lệ, tương tự như những nghiên cứu tiêu sợi huyết theo đường tĩnh mạch. Nhưng vẫn cần phải nghiên cứu hơn nữa để khảo sát rõ hơn việc sử dụng tiêu sợi huyết trong động mạch ở những người rất già.
Hiện nay, có gợi ý rằng những phương pháp hình ảnh học mới có thể giúp lựa chọn, tốt hơn và an toàn hơn, những bệnh nhân già có thể được hưởng lợi nhờ liệu pháp tiêu sợi huyết. Trên thực tế, trong một nghiên cứu mới đây, trong những bệnh nhân trên 80 tuổi được lựa chọn để dùng tiêu sợi huyết nhờ MR đa thông số (multiparametric MR), đã không có ai bị chảy máu trong não thứ phát, thậm chí cả khi không có giảm tỷ lệ tử vong nội trú hoặc khi có cải thiện về dự hậu lâm sàng, khi so sánh với những bệnh nhân không được sàng lọc bằng MRI.
Tất cả những số liệu thảo luận ở trên đây đều có ích, giúp hiểu rõ hơn về việc dùng thuốc tiêu sợi huyết ở người già, nhưng cũng đều không phải là chứng cứ Y khoa, mà cũng không phải là kết luận cuối cùng. Vì vậy, cần phải có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, trước khi có thể khuyến cáo dứt khoát về việc dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch cho bệnh nhân già.
Thử nghiệm đột quỵ quốc tế thứ 3 (The Third International Stroke Trial) có thể cho ta những thông tin như vậy. Đây là một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mở, về rt-PA trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu, nhắm tới việc xác định tỷ lệ nguy cơ/ hiệu quả (risk/benefit ratio) của tiêu sợi huyết tĩnh mạch, trên những bệnh nhân không hoàn toàn đủ theo tiêu chuẩn cho phép hiện tại. Vì thế, nghiên cứu này cho phép có cả những bệnh nhân già hơn 80 tuổi, trong cửa sổ 6 giờ. Tuy nhiên, chấp nhận cửa sổ thời gian 6 giờ lại có thể gây hậu quả là sẽ có ít bệnh nhân được điều trị trong vòng 3 giờ sau khởi phát, mà thời gian 3 giờ vốn là cửa sổ thuận lợi nhất để hiểu rõ hơn về hiệu quả của tiêu sợi huyết ở người già. Trên thực tế là chứng cứ cho thấy thời gian điều trị càng ngắn thì dự hậu càng tốt, với hiệu quả tốt nhất là khi rt-PA được cho trong vòng 3 giờ, chứng cứ này có thể đặc biệt là đúng cho những bệnh nhân già.
Vì lý do đó, người ta đang lên kế hoạch tại Ý về một thử nghiệm dùng rt-PA ngẫu nhiên, có kiểm chứng, đa trung tâm, trên toàn quốc, có so sánh với điều trị chuẩn, trong vòng 3 giờ sau khởi phát đột quỵ, trên những bệnh nhân già hơn 80 tuổi. Nghiên cứu này được đăng lý trong EudraCT, the European Clinical Trial Database, với số đăng ký là 2007 – 006177 – 88. Đối tượng chính của nghiên cứu là chứng minh rằng điều trị bằng rt-PA sẽ có tác dụng cải thiện dự hậu lâm sàng, kèm theo tỷ lệ hiệu quả/ nguy cơ thuận lợi hơn.
Trong khi chờ đợi các kết quả xác đáng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ấy, điều hợp lý là chúng ta có thể cho tiêu sợi huyết tĩnh mạch cho những bệnh nhân tuổi >80 đã được chọn lọc chặt chẽ, đó là những người có tình trạng lâm sàng tốt, với trạng thái chức năng và chất lượng sống trước đột quỵ tốt, và là những người đã được đồng ý cho điều trị.
