HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP
Năm 1973, trên tạp chí Lancet, Upton và McComas lần đầu tiên đưa ra khái niệm hội chứng chèn ép kép (double crush syndrome – DCS). Hội chứng này bao gồm một tổn thương các sợi thần kinh do căng kéo ở vịï trí gần gốc (gần trung tâm thân thể – proximal stretch), kết hợp với tổn thương do chèn p của chính các sợi thần kinh ấy ở vị trí ngoại vi (peripheral entrapment neuropathy). Sau đó nhiều tác giả khác đã nghiên cứu và có những kết quả củng cố cho khái niệm hội chứng chèn ép kép. Vấn đề là tổn thương chèn p 2 nơi ấy chỉ là sự trùng hợp ngẫu nhiên của 2 bệnh lý độc lập, hay giữa chúng có mối quan hệ nào ?. Gần đây có tác giả đề cập tới mối quan hệ nhân – quả giữa 2 vị trí tổn thương trong hội chứng này.
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở TAY:
Bao gồm một bệnh lý của rễ cổ (hoặc bệnh lý của đám rối cánh tay) kết hợp với chèn ép (entraptment) của dây thần kinh ở phía ngoại vi. Thoạt đầu thuật ngữ hội chứng chèn ép kép là dùng để chỉ một bệnh lý rễ cổ (cervical radiculopathy, thường là C6-C7) phối hợp với hội chứng ống cổ tay. Về sau hội chứng này cũng bao gồm một tổn thương rễ C8-D1 với chèn ép dây trụ ở khuỷu tay. Hội chứng ống cổ tay chúng tôi đã trình bày trong báo cáo tại Sinh hoạt khoa học của hội 23/5/1997 (xem “Tài liệu khoa học – Sinh hoạt khoa học kỹ thuật lần 2” – lưu hành nội bộ của hội Thần kinh học TP HCM)
Hội chứng lối thoát lồng ngực:Hội chứng lối thoát lồng ngực (thoracic outlet syndrome) là hội chứng tổn thương các mạch máu và có thể cả các dây thần kinh, định khu trong khu vực nằm giữa khoảng nền của cổ cho tới nách. Hội chứng này do nhiều nguyên nhân và các tài liệu cũng mô tả về hội chứng này rất k m rõ ràng. Nguyên nhân thông thường nhất là chèn ép ở khe giữa cơ bậc thang trước (anterior scalene m.) với: xương sườn cổ do dị dạng, mỏm xương thừa lồi lên, hoặc dải xơ nối mỏm ngang C7 với xương sườn 1.
Lâm sàng: Có thể chỉ có biểu hiện mạch máu, hoặc chỉ biểu hiện thần kinh, hoặc cả hai. Nếu chèn p động mạch dưới đòn nặng gây hẹp tắc tại chỗ và giãn ở dưới chỗ hẹp tắc, hậu quả là huyết khối và tắc mạch, có thể phải cắt cụt. nếu chèn ép nhẹ thì bệnh nhân chỉ cảm thấy yếu và đau mơ hồ tay bên đó, kèm theo giảm nhiệt độ và nhợt mầu da. Tĩnh mạch nách hoặc tĩnh mạch dưới đòn có thể bị chèn ép ở phía trước của cơ bậc thang trước. Lúc đó sẽ phù lan tỏa cả tay, kèm theo đau và xanh tím tay, giãn tĩnh mạch ở vai và ngực trên. Những bệnh nhân có xương sườn cổ có thể gây tổn thương thần kinh, và có biểu hiện lâm sàng ở khu vực phân bố của C8/D1 hay thân nhất dưới (lower trunk): mất cảm giác thuộc vùng của dây trụ hoặc các dây da cánh tay hay cẳng tay trong (medial brachial – antebrachial cutaneus n.), teo các cơ nhỏ bàn tay thuộc khu vực phân bố của dây giữa. Bệnh nhân thường là phụ nữ trẻ, than phiền về đau và tê bì dọc theo mặt trong cẳng tay và bàn tay. Cử động bàn tay trở nên vụng về kém khéo léo. Các triệu chứng thường chỉ ở một tay và không phải là tay thuận. Khám thực thể thấy các biểu hiện tổn thương rễ C8-D1 hay thân nhất dưới. Teo cơ ô mô cái thường rõ hơn teo cơ ô mô út. Cũng có thể có teo cơ cẳng tay, bao gồm các cơ gấp dài (long flexors) của ngón cái và của các ngón. Cũng có thể giảm cảm giác mặt trong cánh tay và bàn tay. Chụp X quang cột sống cổ thấy một mỏm ngang C7 chồi lên, hoặc đôi khi (rất hiếm) thực sự có một xương sườn cổ. Khi phẫu thuật, thường thấy có một dải xơ sợi bám từ mỏm ngang C7 (hoặc xương sườn cổ) tới xương sườn thứ nhất. Phần phía ngoại vi của các sợi thần kinh thuộc rễ C8-D1, và đôi khi cả phần phía trung tâm thuộc thân nhất trên, bị kéo và gấp khúc tại dải xơ sợi này. Sau khi phẫu thuật, đa số bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, nhưng sức cơ khó trở về hoàn toàn bình thường được.
Chẩn đoán điện: SNAP của dây giữa từ 3 ngón đầu là bình thường. Khi kích thích dây trụ ở cổ tay, SNAP của dây trụ khi ghi ở ngón V có biên độ giảm nhưng thời gian tiềm bình thường.
CMAP khi kích thích dây giữa ở cổ tay và ghi ở ô mô cái biên độ giảm nhưng thời gian tiềm bình thường. Tốc độ dẫn truyền của dây trụ và giữa ở cẳng tay và cánh tay là bình thường. SNAP của dây thần kinh bì cẳng tay trong bất thường. Điện cơ kim phụ thuộc vào độ nặng của tổn thương. Khi bệnh đã lâu, thì dấu hiệu thông thường nhất là giảm kết tập với nhịp phóng điện nhanh, có (nhưng không nhiều) các MUAP biên độ cao và thời khoảng dài. Thường thấy co giật sợi cơ (fibrillation) và sóng nhọn dương ở cơ dạng ngắn ngón cái và có thể ở cả các cơ thuộc dây trụ, hoặc các cơ khác do các rễ C8-D1 phân bố thần kinh. Sóng F có thể bất thường. Các SSEP không có giá trị gì nhiều, vì điện thế ghi được ở tủy sống của người bình thường vốn cũng rất nhỏ.
Cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng ống cổ tay, tổn thương dây trụ ở khủy, tổn thương rễ cổ (phải điện cơ kim cơ cạnh sống), bệnh neuron vận động không điển hình (SNAP phải bình thường), rỗng tủy, khối u thượng đòn…
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở CHÂN
Bao gồm một bệnh lý rễ thắt lưng – cùng kết hợp với hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi. Các bệnh lý rễ thắt lưng – cùng do thoát vị đĩa đệm là hay gặp nhất, thường gặp trong công tác hàng ngày, chúng tôi sẽ không mô tả ở đây. Chúng tôi xin trình bày 2 hội chứng chèn ép ở ngoại vi, mà từ trước tới nay chúng ta ít để ý tới, đó là hội chứng ống cổ chân (tarsal tunnel syndrome – TTS), và hội chứng ống cổ chân trước (anterior tarsal tunnel syndrome – ATTS).
Hội chứng ống cổ chân:
Ở khu vực cổ chân, dây thần kinh chầy sau (posterior tibial n.) đi phía sau mắt cá trong của xương chầy, rồi chui vào trong đường ống cổ chân (tarsal tunnel). Trần của ống cổ chân là mạc giữ cơ gấp bàn chân (flexor retinaculum), còn gọi là dây chằng vùng trong cổ chân (laciniate ligament). Dây chằng (mạc) này là do sự hòa nhập của các cân nông và sâu của chân. Ở phía trước nó bám chặt vào mặt trước – trong của mắt cá trong, ở phía sau nó gắn vào củ trong (medial tuberosity) của xương gót. Bờ dưới của mạc này tiếp nối với cơ bao cân của cơ dạng ngón cái (abductor hallucis m.). Nền của ống cổ chân bao gồm mặt trong của xương sên (talus), mỏm chân đế gót (sustentaculum tali), và thành trong của xương gót. Bên trong ống cổ chân, xếp theo thứ tự từ trước ra sau, là: gân cơ chầy sau (tibialis posterior), gân cơ gấp dài các ngón chân (flexor digitorum longus), dây thần kinh chầy sau, động mạch và tĩnh mạch, cuối cùng là gân cơ gấp dài ngón cái (flexor hallucis longus). Dây thần kinh chầy sau tách ra thành 3 nhánh: dây gan chân trong (medial plantar n.), dây gan chân ngoài (lateral plantar n.) và dây gót (calcaneal n.). Khoảng 90% trường hợp các dây gan chân trong và ngoài tách ra khỏi dây chầy sau ở bên trong khu vực của ống cổ chân. Khoảng 7% trường hợp dây chầy tách làm đôi thành 2 nhánh chính ở trên bờ trên của mạc giữ cơ gấp bàn chân, tức là phía trên của ống cổ chân, lúc dây chầy sau chưa chui vào trong ống cổ chân. Dây thần kinh gót có thể tách ra khỏi dây chầy sau theo mấy kiểu sau: 1) như là một nhánh đơn độc ở phía trên của ống cổ chân, 2) gồm nhiều nhánh nhỏ tách ra cả ở trên, trong và dưới của ống cổ chân, 3) như là một nhánh dơn độc của dây gan chân ngoài, tách ra khỏi dây gan chân ngoài ở trong lòng ống cổ chân, 4) phối hợp của các kiểu kể trên. Nếu như xuất phát từ trong lòng ống cổ chân, thì dây gót phải xuyên thủng mạc giữ cơ gấp bàn chân, để phân bố thần kinh cho mặt gan chân và mặt trong của vùng gót.
Các căn nguyên gây hội chứng ống cổ chân: chấn thương, chèn p, bệnh lý hệ thống, nguyên nhân cơ – sinh học (biomechanical), và nguyên nhân tự phát. Các chấn thương, thường là do tai nạn giao thông, và việc sử dụng cổ – gót chân quá mức do nghề nghiệp. Chấn thương có thể làm gẫy xương và căng kéo quá mức tại cổ chân, gây chèn ép dây thần kinh. Nhưng cũng có những nguyên nhân khác gây chèn p như: các hạch, phì đại cơ, u bao Schwann, u bao sợi thần kinh (Schwannoma), viêm bao gân (tenosynovitis) trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp… Một loạt các nguyên nhân hệ thống khác cũng gây hội chứng ống cổ chân: suy tĩnh mạch, dãn tĩnh mạch, tiểu đường, tăng acid u ric máu, nghiện rượu, … Cũng có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán là hội chứng ống cổ chân, mổ ra không tìm thấy gì bất thường, sau mổ hội chứng cũng thuyên giảm dần. Đó là những trường hợp tự phát, nhiều khả năng do dính kết các sợi xơ (fibrous adhesion).
Lâm sàng: bệnh nhân thường có cảm giác đau nặng nề khó chịu ở gan bàn chân, có thể là cảm giác nóng bỏng, đau nhói, bó chật, thậm chí tê bì. Định khu của vùng rối loạn cảm giác không rõ ràng. Rối loạn cảm giác có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong ngày và đêm, nhưng thường dội lên sau khi đi và đứng lâu. Khi bệnh phát triển thì đau nặng lên về đêm. Đa số bệnh nhân không tự cảm thấy yếu các cơ bàn chân. Các triệu chứng khách quan rất không hằng định, tùy theo từng bệnh nhân. Ta gõ dọc theo đường đi của dây thần kinh chầy sau và các nhánh của nó, từ 1/3 dưới của chân, tới sau mắt cá trong và gan chân. Có thể thấy dấu Tinel ở bất kỳ vị trí nào dọc theo đường đi của dây chầy sau. Dấu hiệu Valleix: gõ vào thân dây thần kinh gây cảm giác đau lan tỏa ngược lên phía trên, dọc theo đường đi của dây đó. Có thể giảm cảm giác xúc giác và đau, khu trú theo định khu phân bố của 3 nhánh của dây chầy sau. Tuy nhiên, nếu dây gót tách ra ở cao, trên ống cổ chân hay xuyên qua thành ống cổ chân ở vị trí cao, thì bệnh nhân không thay đổi cảm giác ở vùng gót. Khám sức cơ thường không có giá trị nhiều lắm, vì các cơ nhỏ bàn chân bù trừ sức cơ rất tốt. Ta có thể làm nghiệm pháp: bẻ ngược cổ chân lên, hoặc kéo thẳng ngón chân cái, để xem đau có tăng lên không. Nói chung, tất cả các bệnh nhân có chứng đau chân mơ hồ, đều cần xem có khả năng bị hội chứng ống cổ chân không.
Chẩn đoán điện: kích thích điện vào da gan chân ở khu vực vủa dây gan chân trong hay gan chân ngoài, đặt điện cực ghi ở trên đường đi của dây chầy sau ở phía trên của mạc giữ cơ gấp bàn chân. Sóng điện ghi được là một sóng hỗn hợp cảm giác – vận động (xuất phát từ cả các sợi cảm giác lẫn các sợi vận động). Ta đo thời gian tiềm tới đỉnh (peak latency). Theo Dumitru, thời gian tiềm của cả dây gan chân trong, lẫn dây gan chân ngoài, không được vượt quá 3,6 ms. Ta có thể kích thích riêng các sợi cảm giác, bằng cách đặt điện cực kích thích vào ngón 1 hay ngón 5, còn điện cực ghi cũng đặt như trên. Cần dùng kỹ thuật trung bình hóa (averaging) vì điện thế thu được rất nhỏ. Kỹ thuật này khó đạt kết quả hơn, vì trên nhiều người bình thường cũng không ghi được. Ta có thể dùng kỹ thuật ghi cạnh dây thần kinh (near-nerve recording) như sau:
kích thích dây gan chân trong hoặc ngoài bằng điện cực kích thích đặt ở ngón V hoặc ngón I, cắm điện cực kim vào sát với dây chầy sau, vị trí ở trên mạc giữ cơ gấp bàn chân. Tuy vậy kỹ thuật này cũng ít phổ biến, vì phải dùng kim châm. Cũng có thể kiểm tra dẫn truyền của dây thần kinh gót, bằng kích thích dây chầy ở trên mạc giữ cơ gấp bàn chân, và ghi ở mặt trong của gót chân. Khi triệu chứng đau ở gót chân là triệu chứng nổi trội, thì nên kiểm tra dây gót. Cũng có thể kiểm tra dẫn truyền vận động: đặt điện cực ghi ở cơ dạng ngón cái (abductor hallucis – dây gan chân trong), và dạng ngón út (abductor digiti quinti – dây gan chân ngoài). Nếu khoảng cách của điện cực kích thích là 8 cm, thì thời gian tiềm vận động của dây gan chân trong phải dưới 4,8 ms, và của dây gan chân ngoài phải dưới4,9 ms. Kỹ thuật này dễ làm, nhưng độ nhậy cho chẩn đoán không cao lắm, và chi dùng để bổ trợ cho kỹ thuật ghi điện hỗn hợp hay cảm giác đơn thuần. Điện cơ kim ít có giá trị, vì trên nhiều người bình thường cũng có các điện thế tự phát ở các cơ nhỏ bàn chân, do chấn thương nhỏ lặp lại nhiều lần khi đi lại, dùng các loại giầy dép không phù hợp, hay tập thể thao. Tuy vậy nếu chân bên có triệu của hội chú7ng ống cổ chân mà thấy có các điện thế tự phát rõ ràng, trong khi chân bên kia (không có triệu chứng chủ quan của hội chứng ống cổ chân) lại bình thường, thì điện cơ kim cũng có giá trị khẳng định chẩn đoán. Mặt khác, ở người bình thường, điện thế tự phát nếu có, thì chỉ ở mức 1+ tới 2+, khi thấy 3+ hay 4+ thì phải nghi có bệnh lý. Trong hội chứng ống cổ chân, điện thế cảm giác của dây hiển ngoài (sural n.) và mác nông phải là bình thường (loại trừ viêm đa dây thần kinh).
Chẩn đoán phân biệt:
Thoát vị đỉa đệm với đau ở vùng gót: có thể chân đoán được nhờ bệnh sử và khám lâm sàng. Kiểm tra điện cơ kim thấy có bấy thường ở các cơ phía trên của ống cổ chân.
U dây chầy phía trên ống cổ chân, hoặc u dây hông to: bất thường SNAP ở dây hiển ngoài và điện cơ kim bất thường ở các cơ do dây chầy chi phối ở cao trên cổ chân.
Cộng hưởng từ vùng cổ chân có thể cho thấy bất thường về giải phẫu (hiện tượng chèn ép) ở bên trong ống cổ chân, nhưng những trường hợp bệnh tự phát thì thường hình ảnh bình thường. Nếu MRI bình thường, trong khi chẩn đoán điện là hội chứng ống cổ chân, thì nên điều trị bảo tồn.
Điều trị bảo tồn: loại bỏ yếu tố gây tăg chèn p (đi giầy chật, tư thế chân không đúng do dị dạng cần được chỉnh lại). Dùng thuốc kháng viêm không steroids (NSAID) có thể kết quả rất tốt. Chích steroids vào chỗ nghi chèn ép có thể đỡ bệnh ở một số người. Nếu điều trị bảo tồn thất bại, thì ta mổ thông ống cổ chân để giải phóng chèn p. Điều trị phẫu thuật có thể thất bại ở 10-20% trường hợp do: bệnh nhân thực sự không bị hội chứng ống cổ chân, do phẫu thuật giải chèn ép không đúng chỗ bị chèn ép thực sự, hoặc đúng chỗ nhưng chưa giải phóng triệt để. Trong những trường hợp phẫu thuật thất bại, nên chụp MRI để xác minh lại.
Hội chứng ống cổ chân trước:Dây thần kinh mác sâu (deep peroneal n.) chui dưới mạc giữ gân duỗi bàn chân (extensor retinaculum – còn gọi là dây chằng vòng các cơ duỗi cổ chân). Tại đây dây nằm ngay trên một nền cứng của xương cổ chân. Khi dây bị chèn ép ở đây, ta gọi là hội chứng ống cổ chân trước. Nguyên nhân có thể do chấn thương trực tiếp, phụ nữ đi guốc cao gót làm cho khớp cổ chân gấp quá mức về phía gan và ngón cái lại duỗi quá mức về phía mu, do vậy dây mác sâu nằm dưới dây chằng vòng càng dễ bị chèn p hơn. Ngoài ra còn có một số tự phát, không rõ nguyên nhân.
Lâm sàng: Trong hội chứng này, có thể chỉ nhánh cảm giác hoặc chỉ nhánh vận động, mà cũng có thể cả hai nhánh bị tổn thương. Bệnh nhân thường chỉ khai triệu chứng chủ quan là rối loạn cảm giác: cảm giác tê bì hoặc dị cảmở da mu chân giữa ngón I và II. Đa số bệnh nhân không có yếu cơ duỗi ngắn các ngón (extensor digitorum brevis). Nhiều bệnh nhân nửa đêm phải tỉnh giấc do đau ở cổ chân và bàn chân, kèm theo tê bì hoặc kiến bò ở da giữa ngón I và II. Khám lâm sàng thấy giảm cảm giác ở vùng da mu chân giữa ngón I và II. Gõ nhẹ búa phản xạ dọc theo đường đi của dây mác sâu có thể thấy dấu Tinel ở cổ chân. Nếu phần vận động bị tổn thương, ta cho bệnh nhân duỗi cổ chân lên và sờ vào vùng cơ duỗi ngắn các ngón, sẽ thấy phẳng bẹt hơn so với chân bên lành.
Chẩn đoán điện: ta kích thích dây mác ở cổ chân và ghi điện thế cảm giác (SNAP) với điện cực ghi hoạt động đặt tại da mu chân giữa hai đốt I và II. Cần dùng kỹ thuật trung bình hóa vì điện thế này có biên độ khá thấp. Nên so sánh hai bên. Nếu mất đáp ứng cả hai bên, trong khi lâm sàng chỉ nghi bị hội chứng ống cổ chân trước ở một bên, thì cần xem lại chẩn đoán. Trong hội chứng này, điện thế cảm giác của dây mác nông phải bình thường. Có thể ghi đáp ứng co cơ duỗi ngắn các ngón: biên độ CMAP giảm và thời gian tiềm dài ra, phải so sánh hai bên, và loại trừ bệnh viêm đa dây thần kinh ngoại vi.
