Thang điểm đột quỵ của các viện sức khoẻ hoa kỳ

THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ CỦA CÁC VIỆN SỨC KHOẺ QUỐC GIA HOA KỲ

(National Institudes of Health (NIH) Stroke Scale – NIHSS)

(Tổng điểm càng cao, lâm sàng càng nặng)

GIẢI THÍCH:

Nhớ điền điểm số vào ngay sau khi khám từng mục, đừng khám lại và ghi điểm số lại. Điểm số phải phản ánh cái mà bệnh nhân đã thực sự làm được, chứ không phải cái mà Bác sĩ cho rằng bệnh nhân có thể làm được. Nói chung, không nên gợi ý cho bệnh nhân. Thang điểm này được xây dựng nhằm đánh giá tác dụng của thuốc kích hoạt tiêu sợi huyết tổ chức (rTPA) trên đột quỵ thiếu máu não (ischemic stroke) trong vòng 6 giờ sau khởi phát.

Ý thức: (Level of Consciousness) Bác sĩ kích thích Bệnh nhân bằng cách gọi hay gõ nhẹ để xác định mức độ tỉnh táo.Đôi khi phải kích thích mạnh (cấu véo). Dù trở ngại như đang đặt nội khí quản, chấn thương miệng – khí quản hoặc băng kín miệng hay khác biệt về ngôn ngữ.

Tỉnh táo hoàn toàn và đáp ứng rõ ràng.

Không tỉnh táo, nhưng thức tỉnh khi có kích thích nhẹ (khi gọi, hoặc lay lắc), Bệnh nhân trả lời chính xác, thực hiện y lệnh tốt.

Không tỉnh, thức dậy khó khăn, khi thức dậy cũng không hoàn toàn tỉnh táo, cần kích thích lặp đi lặp lại để duy trì chú ý, hoặc phải dùng kích thích mạnh và đau mới tạo được cử động.

Hôn mê, không đáp ứng với mọi kích thích và mất hết các phản xạ, hoặc đáp ứng bằng các phản xạ vận động hoặc thực vật.

Hỏi tháng và tuổi bệnh nhân: (Level of Consciousness – Questions) Bác sĩ hỏi về tháng trong năm và hỏi tuổi Bệnh nhân. Chỉ tính điểm cho câu trả lời đầu tiên. Nếu mới đầu bệnh nhân trả lời sai, rồi lại sửa lại đúng, thì vẫn tính điểm như là trả lời sai. Nếu có mất ngôn ngữ (Aphasia), thì Bác sĩ phải đánh giá câu trả lời với cân nhắc về rối loạn ngôn ngữ của bệnh nhân. Bệnh nhân mất ngôn ngữ và sững sờ không hiểu được câu hỏi thì cho điểm 2. Bệnh nhân không thể nói do nội khí quản hay loạn vận ngôn (dysarthria) nặng hoặc bất kỳ rối loạn nào không do mất ngôn ngữ (aphasia) thì cho điểm 1

Trả lời đúng cả 2 câu.

Trả lời chỉ đúng 1 câu.

Trả lời không đúng cả 2 câu hỏi.

Yêu cầu mở/nhắm mắt + nắm chặt rồi thả bàn tay: (Level of Consciousness – Commands) Bác sĩ yêu cầu Bệnh nhân mở rồi nhắm mắt, sau đó nắm chặt rồi xoè bàn tay bên không bị liệt. Chỉ chấm điểm cho lần làm đầu tiên, nếu không thực hiện được thì làm ngay bước tiếp sau, không yêu cầu lặp lại. Nếu bệnh nhân bị mất ngôn ngữ và không thể làm theo y lệnh bằng lời, thì Bác sĩ làm mẫu cho bệnh nhân bắt chước. Nếu bệnh nhân bị liệt, có cố gắng cử động làm theo y lệnh nhưng không thể nắm chặt tay được, thì vẫn chấm là bình thường.

Thực hiện đúng cả 2 y lệnh.

Thực hiện đúng 1 y lệnh.

Thực hiện cả 2 đều sai.

Nhìn phối hợp: (Best Gaze) Quan sát vị trí nhãn cầu khi nghỉ, rồi, khám vận nhãn chỉ theo chiều ngang. Yêu cầu nhìn chủ ý sang bên, hoặc làm thao tác mắt đầu, không làm thử nghiệm caloric. Không chấm điểm cho các rối loạn vận nhãn theo chiều dọc, rung giật nhãn cầu. Nếu bệnh nhân có nhìn lệch phối hợp cả 2 mắt sang bên, nhưng hết khi làm thao tác mắt đầu hay khi nhìn chủ ý, thì chấm điểm 1. Nếu liệt một dây vận nhãn đơn độc (dây III, IV hay VI), thì cũng điểm 1. Phải khám cả ở Bệnh nhân bị mất ngôn ngữ, chấn thương mắt, mù từ trước hoặc có rối loạn thị lực hay thị trường (có thể dùng thao tác mắt đầu). Nếu bệnh nhân có trở ngại về quay mắt, ví dụ tật lác mắt, nhưng vẫn rời được khỏi đường giữa và cố gắng nhìn sang cả phía phải lẫn trái, thì vẫn coi là bình thường.

Bình thường.

Liệt vận nhãn một phần: vận nhãn bất thường ở 1 hay 2 mắt, nhưng không có tình trạng nhìn phối hợp bắt buộc sang 1 bên, hay hiện tượng liệt vận nhãn hoàn toàn.

Lệch mắt cưỡng bức: Nhìn phối hợp bắt buộc sang 1 bên, hoặc liệt vận nhãn hoàn toàn dù làm nghiệm pháp mắt – đầu (oculocephalic maneuver) cũng không khắc phục được.

Thị trường: (Best Visual – Visual Fields) Phải kiểm tra thị trường cả 2 mắt. Thông thường Bác sĩ yêu cầu Bệnh nhân dùng từng mắt để đếm ngón tay ở 4 góc. Nếu Bệnh nhân không thể trả lời bằng lời nói, thì xem đáp ứng với kích thích thị giác từng góc 1/4, hay bảo Bệnh nhân ra hiệu chỉ rõ số các ngón tay nhìn thấy được. Mất 1 góc phần tư thì tính 1 điểm, mất toàn bộ nửa thị trường (góc trên + góc dưới) tính 2 điểm. Nếu mù do bản thân bệnh mắt hoặc bị khoét bỏ nhãn cầu, và thị trường ở mắt bên kia bình thường, thì phải coi là bình thường (0 điểm), chấm điểm 1, 2, hay 3 dựa vào thiếu hụt thị trường của mắt bên kia. Mù không do bệnh mắt tính 3 điểm.

Không có thiếu hụt thị trường.

Bán manh một phần: mất thị trường một phần ở cả 2 mắt, bao gồm cả mất góc phần tư hay kiểu hình quạt.

Bán manh hoàn toàn: mất thị trường nhiều ở cả 2 mắt, bao gồm cả bán manh đồng danh 3- Bán manh 2 bên: mất thị trường cả 2 bên và ở cả 2 mắt, bao gồm cả mù vỏ não.

Liệt mặt: (Facial Palsy) Quan sát nét mặt và cử động mặt tự nhiên, sau đó yêu cầu co cơ mặt chủ ý. Nếu Bệnh nhân bị mất ngôn ngữ và không thể làm theo y lệnh thì Bác sĩ phải làm mẫu để Bệnh nhân bắt chước. Nếu không tỉnh táo hoặc không hợp tác, thì có thể dùng kích thích đau gây nhăn mặt.

Bình thường: không mất cân đối mặt.

Liệt rất nhẹ: mờ nếp mũi má, mất cân đối khi cười.

Liệt một phần: liệt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn phần dưới, nhưng phần trên còn co được.

Liệt hoàn toàn: liệt (không cử động) cả phần trên lẫn phần dưới mặt. Liệt hoàn toàn 1 hoặc cả 2 bên.

Vận động của tay trái và phải: (Right/Left Motor Arm). Bảo bệnh nhân duỗi thẳng 2 tay (sấp bàn tay) 90 độ khi ngồi, hoặc 45 độ khi nằm ngửa. Cố giữ trong 10 giây, có thể Bác sĩ phải đếm to từ 1 tới 10. Nếu có rối loạn ngôn ngữ thì Bác sĩ phải làm mẫu cho Bệnh nhân. Bác sĩ có thể nâng tay Bệnh nhân tới vị trí khám rồi nhắc cố giữ. Nếu vận động hạn chế do bệnh lý xương khớp (không do đột quỵ) thì cố gắng đánh giá sao cho loại bỏ yếu tố đó. Nếu Bệnh nhân không tỉnh táo, thì ước lượng thông qua đáp ứng với kích thích đau. Vận động chủ ý thực hiện tốt 0 điểm, nếu có đáp ứng kiểu phản xạ (tư thế duỗi hay co khi kích thích) điểm 4. Người ta còn chấm điểm 9 (hoặc điểm X) nếu cụt chi hay cứng khớp vai. Nhưng nếu chỉ bị cụt chi một phần, thì vẫn chấm điểm như bình thường.

Không lệch: Bệnh nhân giữ tay duỗi thẳng được 10 giây.

Lệch: Bệnh nhân giữ tay duỗi thẳng không được 10 giây, tay giao động hoặc hạ thấp xuống, nhưng không chạm vào giường.

Có gắng sức chống trọng lực nhưng không giữ được, tay hạ thấp chạm giường nhưng vẫn còn ít sức chống lại trọng lực.

Không thể chống được trọng lực: Bệnh nhân không giơ tay lên rời mặt giường được, nhưng vẫn có chút ít co cơ. Nếu nâng tay Bệnh nhân lên rồi thả, thì tay rơi ngay xuống.

Không nhúc nhích: không có bất kỳ sức cơ nào.

9- Không thể khám: chỉ chấm điểm này khi không có tay, hoặc tay bị cắt cụt, hoặc cứng khớp lan tỏa. Còn thay bằng điểm X.

Vận động của chân phải và trái: (Right/Left Motor Leg). Bệnh nhân nằm ngửa và chân duỗi thẳng, nâng tạo góc 30 độ, yêu cầu giữ vững trong 5 giây. Bác sĩ nên đếm to từ 1 tới 5 để Bệnh nhân cố giữ chân cho đủ 5 giây. Nếu Bệnh nhân không hợp tác bằng lời được, thì ra hiệu hoặc đặt chân ở tư thế chấm điểm. Nếu Bệnh nhân không tỉnh táo, thì ước lượng dựa vào đáp ứng với kích thích đau. Cử động chủ ý tốt chấm điểm 0. Nếu Bệnh nhân có đáp ứng kiểu phản xạ (tư thế co hay duỗi) thì chấm điểm 4. Chỉ chấm điểm 9 chỉ khi không có chân hoặc cứng khớp háng. Bệnh nhân có khớp giả hay cắt cụt chân một phần cũng vẫn phải khám để chấm.

Không lệch: Bệnh nhân giữ chân duỗi thẳng được 5 giây.

Lệch: chân hạ thấp xuống lúc sắp hết 5 giây, không chạm giường, hoặc chân giao động.

Có sức cơ phần nào chống lại trọng lực: chân rơi chạm giường trong vòng 5 giây, nhưng vẫn có chút ít sức cơ chống trọng lực.

Không thể chống được trọng lực: Không thể đưa chân lên rời mặt giường được nhưng vẫn còn chút ít sức cơ chống trọng lực, nếu nâng chân Bệnh nhân lên đúng tư thế khám rồi thả, thì chân rơi ngay xuống giường.

Không nhúc nhích: không có bất kỳ sức cơ nào..

9- Không thể khám: chỉ chấm điểm này khi không có chân hoặc cứng khớp lan tỏa. Còn thay bằng điểm X.

Mất điều hòa vận động: (ataxia). Mục này nhằm tìm biểu hiện tổn thương tiểu não một bên, và cũng để phát hiện bất thường vận động do rối loạn chức năng vận động hay cảm giác. Bệnh nhân phải mở mắt nhìn, nếu có khiếm khuyết thị trường thì phải bảo đảm dùng được thị trường bên còn lành. Dùng thao tác ngón trỏ – mũi và gót – gối cả 2 bên. Cần khám bên bình thường trước. Chỉ chấm điểm có mất điều hòa vận động nếu mất điều hòa không liên quan tỷ lệ với độ liệt. Bác sĩ có thể ra hiệu cho Bệnh nhân làm. Nếu có loạn tầm (dysmetria) hay loạn phối hợp (dyssynergia) ở 1 chi thể thì chấm điểm 1, nếu ở cả tay và chân một bên thì điểm 2, nếu cả 2 bên cũng điểm 2. Khi chấm điểm không cần đếm xỉa tới bệnh căn của chứng rối loạn. Nếu hôn mê, hoặc liệt hoàn toàn cả tay lẫn chân, thì chấm điểm 9, có người chấm là X.

Không có: Bệnh nhân thực hiện tốt cả thao tác trỏ – mũi lẫn gót – gối, cử động đều không giật cục và chính xác.

Có ở chỉ 1 chi thể (tay hoặc chân), Bệnh nhân vẫn có thể thực hiện tốt được 1 thao tác.

Có ở 2 chi thể: một bên cả tay lẫn chân, hoặc có ở cả 2 bên.

Cảm giác: (Sensory) dùng kim để khám ở cánh tay (không ở bàn tay) và đùi ở cả tứ chi, và mặt, hỏi Bệnh nhân cảm nhận kích thích ra sao. Không nhất thiết phải nhắm mắt, hỏi xem cảm thấy nhọn hay tù, và so sánh 2 bên xem cảm giác có đều nhau không. Chỉ tính điểm cho mất cảm giác do đột quỵ gây nên (thường đó là mất cảm giác nửa người). Không tính điểm cho các loại mất cảm giác khác, ví dụ do viêm đa dây thần kinh. Nếu Bệnh nhân không tỉnh táo, hoặc không thể giao tiếp bằng lời, hoặc bị chứng lãng quên nửa người, thì chấm điểm dựa vào đáp ứng không bằng lời của Bệnh nhân, kiểu như nhăn mặt, hay rụt chân tay lại khi kích thích. Nếu Bệnh nhân có đáp ứng với kích thích, chấm điểm 0. Phải so sánh đáp ứng với kích thích ở bên phải với bên trái, nếu không đáp ứng với kích thích đau ở 1 bên, thì chấm điểm 2. Bệnh nhân đột quỵ thân não gây mất cảm giác 2 bên chấm điểm 2, hôn mê và không đáng ứng kích thích chấm điểm 2, liệt tứ chi và không đáp ứng cũng điểm 2.

Bình thường: không có mất cảm giác khi khám bằng kim.

Mất cảm giác từ nhẹ tới vừa: cảm thấy châm kim ít nhọn hơn hoặc không rõ châm kim, nhưng vẫn biết đụng chạm.

Mất cảm giác nặng hoặc hoàn toàn: Bệnh nhân không nhận biết được là có vật chạm vào. Bệnh nhân không đáp ứng với kích thích đau ở 1 bên.

Loạn vận ngôn: (Dysarthria). Yêu cầu Bệnh nhân đọc và phát âm một danh sách chuẩn các từ trên tờ giấy. Nếu Bệnh nhân không thể đọc do mất thị giác, Bác sĩ có thể đọc và yêu cầu nhắc lại. Nếu Bệnh nhân có mất ngôn ngữ nặng, thì chấm điểm dựa vào phát âm rõ rệt của Bệnh nhân khi nói chuyện tự nhiên. Nếu bị chứng câm lặng hoặc hôn mê, hoặc đặt nội khí quản, thì chấm điểm 9 (không thể thử).

Phát âm bình thường: phát âm từng từ rõ ràng.

Loạn vận ngôn nhẹ tới trung bình: có rối loạn phát âm, Bệnh nhân nói nhịu, có thể hiểu lời Bệnh nhân nói nhưng hơi khó.

Nặng: nói nhịu đến mức không thể hiểu được trong khi không có rối loạn ngôn ngữ (dysphasia), hoặc câm lặng hay mất khả năng nói.

9- Không thể tính điểm: có nội khí quản hoặc trở ngại cơ học không nói được. Còn thay bằng điểm X.

Ngôn ngữ: (Best Language). Bác sĩ yêu cầu Bệnh nhân nhận biết một nhóm chuẩn các đồ vật, rồi đọc một loạt câu. Bác sĩ có thể vừa khám thần kinh vừa tìm hiểu về khả năng ngôn ngữ của Bệnh nhân. Đưa cho Bệnh nhân một tờ giấy có liệt kê hình các đồ vật, và phải cho Bệnh nhân có thời gian nhận biết. Chỉ tính điểm cho lần trả lời đầu tiên. Nếu ban đầu Bệnh nhân nói sai, sau lại sửa đúng, thì vẫn chấm là sai. Sau đó đưa cho Bệnh nhân 1 tờ giấy có ghi sẵn các câu. Yêu cầu Bệnh nhân đọc ít nhất là 3 câu. Chấm điểm dựa vào lần đọc đầu tiên. Nếu Bệnh nhân đọc sai lần đầu, sau sửa lại đúng, thì vẫn chấm điểm là sai. Nếu Bệnh nhân có mất thị giác, không nhận biết đồ vật và đọc bằng mắt được, thì Bác sĩ phải: đặt đồ vật vào tay Bệnh nhân và yêu cầu xác định, đánh giá khả năng nói tự nhiên và khả năng nhắc lại câu nói. Nếu Bệnh nhân bị đặt nội khí quản, hay không thể nói, phải kiểm tra bằng viết.

Không mất ngôn ngữ: Bệnh nhân có thể đọc tốt các câu và nói chính xác tên đồ vật vẽ trên tờ giấy.

Mất ngôn ngữ (aphasia) nhẹ tới trung bình: diễn đạt không trôi chảy nhưng vẫn diễn đạt được cơ bản ý kiến của mình. Giảm khả năng nói và/hoặc hiểu lời làm cho việc nói về các đồ vật khó khăn (có sai sót trong khi nói tên đồ vật, tìm kiếm từ thích hợp khi nói, bị chứng loạn dùng từ ngữ – paraphasias), nhưng Bác sĩ vẫn dễ dàng đoán được Bệnh nhân ý muốn nói gì..

Mất ngôn ngữ nặng: khó khăn khi đọc cũng như khi nói tên đồ vật, diễn đạt bằng những câu ngắn rời rạc. Bao gồm hoặc mất ngôn ngữ Broca’s hoặc Wernicke’s. Người khám phải hỏi đi hỏi lại và khó đoán được ý của Bệnh nhân.

Câm lặng, mất ngôn ngữ toàn bộ.

Chứng lãng quên một bên: (Neglect, extinction & inattention). Tìm hiểu khả năng nhận biết kích thích cảm giác da và thị giác 2 bên (phải và trái) cùng một lúc của Bệnh nhân. Đưa 1 bức vẽ cho Bệnh nhân và yêu cầu mô tả. Nhắc Bệnh nhân nhìn chăm chú vào bức vẽ và nhận biết các n t đặc điểmcủa cả nửa

bên phải và bên trái của bức tranh. Nhớ nhắc Bệnh nhân cố nhìn bù lại bất kỳ một khiếm khuyết thị giác (mất thị trường nếu có). Nếu Bệnh nhân không nhận biết được các phần của bức vẽ ở một bên, thì cần coi là bất thường. Sau đó Bác sĩ kiểm tra khả năng nhận biết cảm giác sờ cùng lúc cả 2 bên (Bệnh nhân phải nhắm mắt). Nếu bệnh nhân không biết đến kích thích ở một bên cơ thể, thì phải coi là bất thường. Nếu Bệnh nhân có mất thị lực nặng nề, nhưng kích thích ngoài da bình thường, thì chấm điểm 0. Nếu Bệnh nhân bị mất ngôn ngữ và không thể mô tả bức vẽ, nhưng nhận biết được cả 2 phía, thì chấm điểm 0.

Không lãng quên một bên: Bệnh nhân có thể nhận biết kích thích ngoài da ở 2 bên cơ thể (kích thích cùng một lúc), và có thể nhận biết hình ảnh cả bên phải và trái của bức tranh.

Lãng quên một phần: Bệnh nhân chỉ nhận biết được hoặc kích thích da hoặc kích thích thị giác ở cả 2 bên. 1 trong 2 loại kích thích 2 bên đó vẫn còn nhận biết được.

Lãng quên hoàn toàn với cả 2 loại kích thích (thị giác và ngoài da) ở 1 bên (phải hoặc trái), nếu kích thích cùng lúc cả 2 bên.

THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ CHÂU ÂU

Dịch và chú giải: TS Nguyễn Hữu Công

(Điểm tối đa là 100 điểm)