Viêm tuỷ cấp
Viêm tuỷ cấp bao gồm những tổn thương cấp tính ở tuỷ sống, có thể tổn thương chất trắng hay chất xám của tuỷ sống hoặc toàn bộ ở một đoạn tuỷ hay vài đoạn kế cận nhau.
Đại cương
Thuật ngữ
Viêm tuỷ cấp bao gồm những tổn thương cấp tính ở tuỷ sống, có thể tổn thương chất trắng hay chất xám của tuỷ sống hoặc toàn bộ ở một đoạn tuỷ hay vài đoạn kế cận nhau. Thuật ngữ chuyên biệt khác được sử dụng để chỉ ra chính xác hơn sự phân bố của quá trình viêm:
Tổn thương giới hạn ở chất xám là viêm tuỷ xám (poliomyelitis).
Tổn thương ở chất trắng là viêm tuỷ trắng (leucomyelitis).
Toàn bộ khu vực cắt ngang của tuỷ đều bị tổn thương được gọi là viêm tuỷ ngang (myelitis transversa).
Tổn thương ở nhiều nơi và lan rộng quá phạm vi chiều dài của tủy là viêm tuỷ rải rác (difuse hoặc disseminated).
Thuật ngữ Meningomyelitis là sự phối hợp của viêm màng tuỷ và tuỷ sống.
Tổn thương phối hợp viêm tuỷ sống với viêm dây thần kinh thị giác, gọi là viêm tuỷ thị thần kinh (Optico myelitis).
Các dạng bệnh lý viêm tuỷ cấp còn có thể phối hợp một số ổ viêm đồng thời có ở tuỷ sống và ở trong não, gọi là viêm não tuỷ cấp tính (Encephalomyelitis acute).
Có thể phối hợp viêm tuỷ với viêm dây thần kinh tuỷ sống (Myeloradiculiis).
Một dạng viêm tuỷ đặc biệt khác như viêm tuỷ leo (liệt leo Landry).
Nguyên nhân
Viêm tuỷ cấp bao gồm những tổn thương cấp tính ở tuỷ sống, có thể là tiên phát hoặc thứ phát, do virus hoặc vi khuẩn gây nên.
Nhiễm khuẩn:
Tiên phát: virus dại, poliovirus, ARBO-virus.
Thứ phát: do virus (bạch hầu, cúm, sởi), vi khuẩn (lị, phế cầu,tụ cầu, liên cầu), hoặc do các bệnh nhiễm trùng phức tạp khác như trực khuẩn giang mai, thương hàn, lỵ và các loại nhiễm khuẩn huyết khác gây nên.
Nhiễm độc: arsen, chì, thuỷ ngân và các kim loại nặng khác. (còn gặp viêm tuỷ do biến chứng của Lupus ban đỏ hệ thống, chiếm khoảng 3,2%, hay gặp đoạn tuỷ cổ-50%, tỉ lệ KTKN thấp hơn -40%).
Một số đặc điểm chính về giải phẫu chức năng của tủy sống
Xét về phương diện chức năng, tủy sống vừa là một cơ quan có chức năng riêng biệt, vừa là một đường dẫn truyền. Nhờ bộ máy khoang đoạn tủy sống (chất xám, rễ sau cảm giác đi vào sừng sau, rễ trước vận động từ sừng trước ra) và nhờ có các bó liên hợp (chất trắng) mà tủy sống có thể hoạt động độc lập không có sự can thiệp của não bộ, đồng thời thiết lập được mối liên hệ giữa các tầng tủy sống với nhau.
Sự chi phối vận động theo khoanh đoạn tủy:
Khoanh tủy cổ C1 C4 chi phối vận động các cơ cổ gáy.
C5 C8; D1 D2 chi phối thần kinh cơ chi trên (C5 D1: phình tủy cổ).
D3 D12 chi phối thần kinh hệ cơ thân.
L1 L5 và S1 S2 chi phối thần kinh cơ chi dưới (L1 S2 tương ứng với phình thắt lưng).
S3 S5 chi phối thần kinh cơ đái chậu (trung khu Budge).
Mỏm gai của thân đốt sống là mốc duy nhất ở bên ngoài để xác định mối liên quan giữa đốt sống và nơi đi ra của rễ thần kinh. Định luật Chipault cho phép xác định mối liên quan giữa mỏm gai với rễ thần kinh.
Mỏm gai cổ tương ứng với rễ cổ cộng thêm 1.
Mỏm gai D1 D6 tương ứng với các rễ thần kinh lưng cộng 2.
Mỏm gai D7 D10 tương ứng với các rễ thần kinh lưng cộng 3.
Mỏm gai D12 tương ứng với các rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5.
Mỏm gai D12 L1 tương ứng với các rễ thần kinh cùng và thần kinh cụt.
Đặc điểm tổn thương
Hình ảnh tổn thương bệnh lý theo quá trình tiến triển bệnh gồm 3 giai đoạn:
Nhũn tủy đỏ: là giai đoạn bắt đầu của viêm, biểu hiện sung huyết phù nề tủy, giãn mạch, xuất huyết nhỏ, những tế bào thần kinh bị tổn thương tan nhân tạo không bào, vỡ tế bào, các sợi trục bị hủy myelin. Về mặt điều trị chỉ có thể làm tủy hồi phục ở giai đoạn nhũn tủy đỏ.
Nhũn tủy trắng: các tế bào và tổ chức thần kinh bị hoại tử, tế bào thần kinh bị phá vỡ hàng loạt, sợi trục bị phá hủy.
Xơ hoá: tổ chức thần kinh bị hoại tử được thay bằng tổ chức xơ, xen kẽ các tế bào thần kinh đệm. Đây là sự sẹo hóa chỗ tủy bị tổn thương.
Viêm tủy ngang cấp
Viêm tủy ngang cấp (VTNC) là thể lâm sàng thường gặp nhất của viêm tủy cấp. Trong thực tế lâm sàng thường hay gặp viêm tủy ngang ở đoạn tủy phình thắt lưng, đoạn tủy ngực, rất ít khi gặp ở đoạn tủy cổ.
Nguyên nhân chủ yếu tiên phát do virus hoặc thứ phát sau cúm, sởi…
Lâm sàng
Hội chứng nhiễm khuẩn
Bệnh thường khởi phát cấp tính bằng hội chứng nhiễm khuẩn, sốt ở mức độ khác nhau tuy nhiên cũng có trường hợp không sốt rõ; kèm theo đau các dây thần kinh ở khu vực bị viêm, đau lan trong khoanh đoạn da do các khoanh tủy đó chi phối.; sau một vài ngày xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú.
Cũng có trường hợp khởi phát bằng hội chứng nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác như viêm phổi không điển hình, hay xuất hiện ở bệnh nhân đang mắc các bệnh truyền nhiễm khác (viêm gan, quai bị, sởi), hoặc các bệnh khác như luput ban đỏ hệ thống.
Bệnh có thể tiến triển vài giờ hoặc xuất hiện sau một tuần.
Hội chứng thần kinh khu trú
Tổn thương cắt ngang tủy sống do những nguyên nhân cấp tính như viêm tủy cấp có hai giai đoạn tiến triển. Tuỳ theo khu vực tủy bị tổn thương mà có những triệu chứng thần kinh tương ứng, dấu hiệu lâm sàng điển hình của một tổn thương cắt ngang tủy sống như sau:
Giai đoạn choáng tủy xảy ra ngay tức khắc, biểu hiện mất chức năng của các đoạn tủy sống bên dưới mức tổn thương và sự giải phóng của các khoanh tủy khỏi sự kiểm soát ở phía trên. Ví dụ tổn thương ở đoạn tủy lưng:
Liệt các chi dưới, thành bụng, phần dưới của thân một cách toàn bộ, đồng đều và giảm trương lực cơ.
Mất các phản xạ gân xương, phản xạ da và niêm mạc.
Mất tất cả các loại cảm giác nông, sâu và nội tạng dưới mức tổn thương. Giới hạn trên tổn thương chức năng cảm giác bình thường, đôi khi có một dải tăng cảm ngay trên vùng tổn thương.
Liệt và mất cảm giác cơ vòng gây bí đái hoặc đái không kìm được.
Rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện bằng rối loạn vận mạch, rối loạn bài tiết mồ hôi, rối loạn phản xạ dựng lông. Rối loạn quan trọng nhất về dinh dưỡng là teo cơ, phù và loét nhanh.
Tất cả các triệu chứng trên chứng tỏ tính chất của một liệt mềm, là hậu quả của giai đoạn sốc tủy nặng nề. Giai đoạn shock tủy biểu hiện sự giải phóng đột ngột tủy sống khỏi sự kiểm soát ở cao theo hướng kìm hãm được duy trì bởi các bó vỏ-gai và dưới gai. Hết giai đoạn sốc tủy, phản xạ của tủy dưới mức tổn thương sẽ hồi phục.
Giai đoạn tự động tủy biểu hiện bằng sự trở lại của một vài hoạt động phản xạ tự động tủy; các phản xạ này bình thường bị ức chế, sẽ xuất hiện khi bó tháp bị tổn thương; xuất hiện muộn từ tuần thứ 4 6 và có thể tiếp diễn trong 4 6 tháng.
Sự xuất hiện trở lại của phản xạ da gan chân: từ tuần thứ 3, khi kích thích gan bàn chân gây duỗi ngón cái (dấu hiệu Babinski). Ngoài ra kích thích da gan chân ở xa bàn chân hoặc sờ mó cẳng chân hay đùi đôi khi cũng gây dấu hiệu này.
Sự trở lại của hoạt động vận động tự động và phản xạ: trái ngược với sự mất hoàn toàn vận động chủ động. Kích thích mu bàn chân, gấp các ngón chân gây ra hoặc hiện tượng 3 co hoặc một phản xạ duỗi đối bên nhưng ít thấy hơn. Ta thấy vùng sinh phản xạ lan dần từ ngọn chi đến gốc chi.
Những phản xạ gân xương trở nên nhậy lan tỏa và đa động.
Trương lực cơ thay đổi muộn hơn, ưu thế rõ hơn ở các cơ gấp, vì vậy sự co cứng có thể cố định các chi ở tư thế 3 co.
Cơ vòng rối loạn kiểu trung ương.
Xét nghiệm
Dịch não tủy: nhiều trường hợp không thay đổi đáng kể, một số có biểu hiện tăng albumin, bạch cầu.
Máu: có thể tăng tốc độ máu lắng, thay đổi công thức bạch cầu, cấy dịch não tủy và cấy máu ít thấy phân lập được vi khuẩn.
Chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu cũng ít trường hợp xác định được rõ loại virus gây bệnh.
Chụp cộng hưởng từ tủy sống (MRI): Chụp cộng hưởng từ tủy sống là một phương pháp chẩn đoán an toàn, chính xác được nhiều bệnh lý ở tủy sống. Qua thăm dò cho thấy 70% bệnh nhân viêm tủy ngang có hình ảnh bất thường trên phim chụp cộng hưởng từ, biểu hiện bằng tăng tín hiệu T2 ở vùng tủy tổn thương và tăng khẩu kính của tủy. Nhưng không thấy có sự tương quan giữa triệu chứng tổn thương thần kinh và hình ảnh biến đổi của tủy sống trên phim chụp cộng hưởng từ.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán viêm tủy ngang cấp cơ bản dựa vào lâm sàng.
Chẩn đoán định khu căn cứ vào rối loạn vận động và cảm giác.
Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chụp cộng hưởng từ tuỷ sống.
Chẩn đoán phân biệt
Trong giai đoạn liệt mềm, cần lưu ý đến chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý liệt hai chi dưới ngoại vi như bại liệt, viêm đa rễ dây thần kinh, viêm đa dây thần kinh. Triệu chứng quan trọng là trong các bệnh trên không có rối loạn cơ vòng, teo cơ sớm và nhanh.
Rối loạn tuần hoàn tủy:
Có trường hợp viêm tủy cấp khởi phát đột ngột bằng liệt hai chân, rối loạn cảm giác và rối loạn cơ vòng kiểu viêm tủy đột qụy, vì vậy cần chẩn đoán phân biệt với tắc động mạch tủy sống.
Rối loạn tuần hoàn tủy không có sốt, khởi phát đột ngột bằng các triệu chứng thần kinh tương ứng với đoạn tủy mà động mạch đó nuôi dưỡng.
Bệnh thường xảy ra ở người huyết áp cao, vữa xơ động mạch, chấn thương, chụp động mạch …
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình là khởi phát cấp tính với biểu hiện liệt, mất phản xạ, giai đoạn sốc tủy sẽ hết sau một vài ngày và tiến triển thành liệt kèm theo phản xạ gân xương nhậy, phản xạ da gan chân đảo ngược. Rối loạn cảm giác kiểu phân ly: mất cảm giác đau và nhiệt nhưng còn cảm giác sâu và cảm giác tư thế (vì cột sau được nuôi dưỡng bởi động mạch tủy sống sau).
U tủy:
Thể viêm tủy giả u, triệu chứng thần kinh tiến triển nặng dần lên, nhưng trong u tủy tiến triển chậm hơn.
Đau là bệnh cảnh nổi bật, bệnh khởi phát bất thường ở nhiều bệnh nhân với các triệu chứng của một tổn thương ngoại tủy như đau rễ, đau khu trú ở lưng hoặc đau lan tỏa ở một chi với đặc tính đau tăng lên khi ho hoặc kéo căng rễ.
Rối loạn vận động có thể xảy ra, liệt cứng sớm, loét muộn hơn và nhẹ hơn.
Có nghẽn tắc lưu thông dịch não tủy, xét nghiệm dịch não tủy có phân ly albumin tế bào.
Chụp tủy cản quang thấy vị trí tủy bị chèn ép.
Giang mai tủy sống:
Tổn thương chủ yếu ở cột sau tủy sống (hay gặp là tổn thương bó Goll) và các rễ sau vùng tủy thắt lưng cùng.
Triệu chứng lâm sàng:
Rối loạn cảm giác chủ quan: đau là triệu chứng điển hình của bệnh, tính chất của đau rất đặc biệt (bệnh nhân đau ở một vùng như kim nhọn châm chích hoặc như điện giật), cơn đau xuất hiện tự nhiên hay do kích thích.
Rối loạn cảm giác khách quan chủ yếu ở hai chi dưới, mất cảm giác sâu, khi không có ánh sáng bệnh nhân không thể đi lại được.
Giảm trương lực cơ và mất phản xạ gân xương (do tổn thương rễ sau của cung phản xạ khoanh tủy), rối loạn thần kinh thực vật.
Thay đổi dịch não tủy: tế bào tăng, protein tăng (chủ yếu là globulin).
Xơ não tủy rải rác:
Thuộc bệnh thoái hóa myelin, tổn thương biểu hiện rải rác ở tủy sống, ở tiểu não, các dây thần kinh sọ não, bệnh tiến triển từng đợt.
Bảng lâm sàng rất đa dạng, thường phối hợp các hội chứng: hội chứng tháp, hội chứng tiểu não, rối loạn cảm giác, rối loạn mắt và tiền đình.
Cần phân biệt là các trường hợp tổn thương bệnh lý khu trú ở tủy sống. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi thanh niên và trung niên, diễn biến có tính chất tuần tiến, có thể cả trong quá trình bệnh chỉ có triệu chứng liệt hai chi dưới.
Ngoài ra còn phân biệt với:
Chấn thương tủy sống.
Các bệnh lý của cột sống gây chèn ép tủy.
Tiến triển và tiên lượng
Đa số các bệnh nhân viêm tủy đều được hồi phục một phần chức năng thần kinh bị tổn thương, quá trình hồi phục có thể kéo dài từ 6 tháng tới 1 năm. Khoảng 1/3 số bệnh nhân để lại di chứng ở các mức độ khác nhau: từ rối loạn chức năng mức độ nhẹ, vừa như khó khăn khi vận động, đại tiểu tiện không chủ động; mức độ nặng khi bệnh nhân phải di chuyển trên xe lăn và sinh hoạt hàng ngày phải phụ thuộc vào người giúp đỡ.
Nếu điều trị sớm, chăm sóc hộ lý tốt, bệnh sẽ hồi phục. Sự hồi phục đầu tiên là vận động (làm thuyên giảm độ liệt), rồi đến chức năng cơ vòng, cuối cùng là cảm giác.
Có nhiều yếu tố chi phối đến tiên lượng của bệnh nhân viêm tủy cấp, nhưng thường là một bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng khởi phát nhanh thì tiên lượng xấu hơn bệnh nhân khởi phát chậm.
Điều trị
Mục đích của điều trị là phục hồi lại những rối loạn chức năng thần kinh trong viêm tủy cấp, làm thuyên giảm các triệu chứng và có chiến lược dự phòng các biến chứng.
Corticosteroid đường tiêm được dùng ngay từ khi có triệu chứng khởi phát hoặc được chẩn đoán. Các thuốc thường được dùng như methylprednisolone hoặc dexamethasone: có thể dùng liều cao, đường tĩnh mạch trong 3 5 ngày đầu, sau đó tùy thuộc vào mức độ tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ tủy sống mà điều chỉnh liều.
Phục hồi tổn thương thần kinh bằng các thuốc tăng cường tái tạo bao myelin như nucleo CMP, tăng cường dẫn truyền thần kinh bằng các hoạt chất galantamin như nivalin, paralys và vitamin nhóm B tổng hợp liều cao.
Các phương pháp điều trị hỗ trợ cho từng nhóm triệu chứng như suy hô hấp, rối loạn chức năng cơ vòng bàng quang trực tràng và đau.
Suy hô hấp thường xảy ra ở một số bệnh nhân viêm tủy cổ, có thể phải can thiệp bằng phương pháp hỗ trợ hô hấp như đặt ống nội khí quản hoặc có sự can thiệp của hồi sức tích cực tùy theo mức độ suy hô hấp.
Rối loạn chức năng bàng quang, trực tràng (có thể là tiểu dầm hoặc bí đại tiểu tiện hay rối loạn hỗn hợp): mỗi loại có một cách chăm sóc riệng biệt.
Điều trị triệu chứng đau: thời gian đau kéo dài phụ thuộc vào mức độ tổn thương và các biến chứng, có thể đau cấp tính hoặc mạn tính.
Đau cấp sử dụng các thuốc giảm đau NSAID như aspirin, ibuprofen, naproxen…
Một số ít bệnh nhân phải chịu đựng những cơn đau quá sức chịu đựng do co thắt cơ và thường là đau mạn tính, phải sử dụng đến những thuốc chống co giật như gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica), carbamazepin (tegretol) hoặc thuốc chống trầm cảm.
Phòng, chống biến chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu bằng tập vận động, thay đổi tư thế và dùng thuốc chống đông liều nhỏ.
Bệnh nhân có thể bị sốc khi biết mình bị viêm tủy, vì vậy trong một số trường hợp phải sử dụng các thuốc chống trầm cảm.
