Điều trị rối loạn nhịp tim

Loạn nhịp tim dai dẳng, bền bỉ: Đưa về nhịp xoang hoặc là kiểm soát tần số thất trong trường hợp đề kháng với điều trị chuyển nhịp.

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM

Mục đích điều trịrối loạn nhịptim

Loạn nhịp tim dai dẳng, bền bỉ: Đưa về nhịp xoang hoặc là kiểm soát tần số thất trong trường hợp đề kháng với điều trị chuyển nhịp.

Loạn nhịp tim kịch phát: Cần cắt cơn ngay.

Loạn nhịp tim dai dẳng, bền bỉ: Đưa về nhịp xoang hoặc là kiểm soát tần số thất trong trường hợp đề kháng với điều trị chuyển nhịp.

Chỉ định điều trị cấp cứu

Suy nặng chức năng của thất trái.

Biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc là trên ECG thấy thiếu máu cục bộ cơ tim.

Loạn nhịp không ổn định báo trước khả năng rung thất.

Điều trị không thuốc

Xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu

Shock điện

Tạo nhịp:Cắt cơn nhịp nhanh bằng phương pháp vượt tần số hoặc là kích thích sớm.

Cắt bỏ qua đường tĩnh mạch tổ chức dẫn truyền.

Phẫu thuật

Tái tạo mạch máu trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.

Căt lọc tổ chức dẫn truyền.

Cắt lọc ổ sinh loạn nhịp.

Cắt bỏ phình thất trái.

Điều trị loạn nhịp nhĩ bằng thuốc

Mục đích	Thuốc	Cơ chế
Phòng loạn nhịp	Disopyramide Flecainide Propafenone Amiodarone	Ức chế ổ tự động nhĩ
Cắt vòng vào lại ở nút nhĩ thất	Striadyn Verapamil Ức chế β	Làm nghẽn dẫn truyền nhĩ thất
Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ	Digoxin Verapamil Ưc chế β Amiodarone	Nghẽn dẫn truyền nhĩ thất

Điều trị loạn nhịp thất bằng thuốc

Phòng ngừa trong nhồi máu cơ tim cấp

Xylocaine

Disopyramide Amiodarone

Procainamide

Phòng ngừa ở bệnh nhân ngoại trú

Mexiletine

Disopyramide

Propafenone

Ưc chế β

Amiodarone

Cắt ổ loạn nhịp thất

Lidocaine

Flecaine

Amiodarone

Lưu ý

Cẩn thận khi dùng phối hợp ví dụ không dùng amiodarone cùng với disopyramide (làm kéo dài QT gây xoắn đỉnh)

Nhiều loại làm giảm sự co bóp cơ tim (đặc biệt là disopyramide, flecaine, thuốc ức chế. Vì thế phải rất thận trọng khi có suy tim.

Điều trị cụ thể

Nhịp nhanh xoang

Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân. Chống lo lắng, hạ sốt. Digital và lợi tiểu khi có suy tim, thở oxy khi có thiếu khí cấp tính, bù máu khi thiếu máu và kháng giáp khi có cường giáp. Nếu nhịp nhanh xoang do mất thích nghi thể lực và / hay lo lắng gây ra sự khó chịu cho bệnh nhân và sau khi đã loại trừ tất cả nguyên nhân thực thể, có thể cho chẹn bêta liều thấp để có thể làm bớt tần số tim khi gắng sức. Thường dùng Propranolol khởi đầu 1/4 viên x 2 lần sáng và chiều sau đó tăng liều dần những không quá 1/2 viênx 3 lần/ ngày. Điều trị có thể ngừng khi bệnh nhân được luyện tâp thể lực để tái thích nghi.

Nhịp chậm xoang

Điều trị được chỉ định đối với nhịp chậm xoang kịch phát, ở giai đoạn cấp NMCT sau dưới. Atropine có thể làm tăng nhịp và huyết áp. Liều Atropine:1mg tiêm dưới da hoặc chích tĩnh mạch. Nếu huyết áp thấp có thể bù dịch. Khó khăn duy nhất là khi điều trị những hội chứng phối hợp nhịp nhanh nhịp chậm, khi đó đôi lúc cần phải đặt máy tạo nhịp để kiểm soát.

Rung nhĩ

Lưu ý để chuyển nhịp thành công cần điều chỉnh yếu tố nguyên nhân (bệnh tim gây rung nhĩ, cường giáp…). Mục tiêu điều trị nhằm là chuyển nhịp về xoang hoặc chỉ làm chậm tần số thất.

Sốc điện

Liều 250300j. Hãn hữu mới chỉ định cấp cứu ví dụ như cần tái lập nhịp xoang ngay trong tình trạng choáng, phù phổi cấp nặng, tần số thất > 200lần / phút. Sốc điện là điều trị chọn lựa trong trường hợp rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích. Tỉ lệ thành công khoảng 85% trường hợp.

Chỉ định sốc điện trong trường hợp rung nhĩ mạn tính:

Rung nhĩ <1năm

Đường kính nhĩ trái <50mm

Tim không lớn lắm

Dung nạp huyết động kém.

Điều trị bằng thuốc

Với mục đích chuyển nhịp hoặc chỉ đơn giản là hãm bớt tần số thất.

Nếu không có suy tim, tim không lớn có thể dùng Flecaine IV liều 2mg/kg chuyền trong 10 phút cho phép tái lập nhịp xoang trong 3/4 trường hợp (rung nhĩ mới khởi phát).

Có thể tái lập nhịp xoang bằng Amiodarone (Cordarone) viên 200mg cho liều tấn công 4-6 viên/ngày (có thể uống 1 lần) trong 2 ngày đầu sau đó duy trì 1 viên/ ngày trong 5 ngày. Sau khi tái lập nhịp xoang có thể điều trị duy trì bằng quinidin hoặc Amiodarone. Tuy nhiên ngày nay ưa sử dụng Amiodarone duy trì.

Trong khá nhiều tình huống rung nhĩ, người ta chấp nhận chỉ cần làm chậm tần số thất bằng digital (ngoại trừ hội chứng WPW), khi cần có thể phối hợp với Amiodarone.

Nếu như không có suy tim, tim không lớn, người ta có thể dùng ức chế (hoặc là ức chế canxi loại làm nhịp tim chậm (Verapamil, Diltiazem) một khi mà nhịp tim vẫn còn nhanh quá mức mặc dầu đã sử dụng digital.

Hiếm khi tần số thất vẫn không hãm được bằng điều trị nội khoa, lúc này có thể cần tới kỹ thuật phá hủy nút nhĩ thất bằng năng lượng tần số radio (radiofrequency) để tạo bloc nhĩ thất kết hợp với đặt máy tạo nhịp.

Trước khi chuyển nhịp rung nhĩ mạn tính nhất là ở bệnh nhân có nguy cơ cao tắc mạch do huyết khối buồng tim (bệnh van tim) cần phải sử dụng thuốc chống đông 3 tuần để phòng ngừa tắc mạch sau chuyển nhịp.

Cuồng động nhĩ

Điều trị hiệu quả nhất là sốc điện với năng lượng thấp 25-50 W sau khi đã dùng an thần nhẹ. Tuy nhiên người ta hay ưa dùng năng lượng cao hơn bởi lẽ hay bị rung nhĩ sau khi sốc bằng năng lượng thấp. Ở người bị cuồng nhĩ sau khi mổ tim hở hoặc là cuồng nhĩ tái lặp trong nhồi máu cơ tim cấp đặc biệt là nếu đang dùng digital thì nên tạo nhịp nhĩ với tần số 115-130 % tần số cuồng nhĩ có thể chuyển nhịp về xoang. Tạo nhịp nhĩ cũng có thể đưa cuồng nhĩ về rung nhĩ và làm cho kiểm soát tần số thất dễ hơn. Nếu như tình trạng người bệnh về mặt lâm sàng không cho phép chuyển nhịp ngay thì có thể làm chậm tần số thất bằng các thuôc ức chế nút A-V như ức chế bêta, ức chế canxi, hay là digital. Digital ít có hiệu quả nhất và đôi khi lại chuyển cuồng nhĩ thành rung nhĩ. Khi dẫn truyền qua nút A-V bị hãm bằng các thuốc trên thì có thể dùng các thuốc nhóm I (A hoặc C) hay amiodarone để chuyển nhịp. Trong trường hợp cuồng nhĩ biến chứng trong hội chứng W.P.W thì chống chỉ định digital. Mặt khác nếu như người bệnh đang được dùng digital thì nên chờ vài ngày sau (thuốc được thải ra) mới sốc.

Phòng cuồng nhĩ: các thuốc như quinidine, flecaine, propafenone, amiodarone.

Nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh bộ nối, nút xoang, nhĩ do cơ chế vào lại

Nếu tình trạng bệnh nhân tốt không có tụt huyết áp thì có thể dùng các thủ thủ cường phế vị để cắt cơn được trong 80% trường hợp (nên nhớ không được xoa xoang cảnh ở người có thổi tâm thu động mạch cảnh). Nếu vẫn không được có thể cho adenosine 6-12mg IV hoặc Verapamil 2.5-10mg IV. Cũng có thể dùng Digital, ức chế bêta. Phương pháp tạo nhịp nhĩ hoặc thất để cắt cơn được dùng khi thuốc không có tác dụng. Sốc điện áp dụng khi có thiếu máu cục bộ cơ tim nặng hoặc là tụt huyết áp.

Phòng ngừa:

Các thuốc digital, ức chế bêta, ức chế canxi hoặc là nhóm IA, IC.

Phương pháp đốt bỏ đương dẩn truyền bằng sóng năng lượng tần số radio.

Nhịp nhanh nhĩ có cơ chế tăng tính tự động

Có thể do ngộ độc digital hoặc là gặp trong bệnh phổi hoặc tim nặng có giảm kali hoặc đang dùng theophylline và các thuốc cường giao cảm khác. Loại đa ổ đặc biệt hay gặp ở người bệnh đang dùng theophyline. Rung nhĩ gặp trong 50-70% ở người có dạng loạn nhịp này. Tần số thất không đều do có thay đổi mức độ bloc. Trong loạn nhịp do digital hay có dạng bloc 2/1, điều trị là ngưng digital. Trong loại nhịp nhanh cơ chế tự động không do digital điều trị khó hơn và mục đích của điều trị là hãm tần số thất (bằng ức chế bêta, digital, ức chế canxi hoặc cắt lọc ổ loạn nhịp bằng đốt bằng sóng năng lượng tần số radio hay phẫu thuật).

Nhịp nhanh thất

Nếu dung nạp kém thì sốc điện ngay. Nếu không sốc có thể dùng các thuốc chống loạn nhịp sau: tùy chọn giữa Amiodarone, Flecaine, Xylocaine, Mexiletine, Cibenzoline, Disopyramide, mỗi loại thuốc này có thể cắt cơn từ 50 70 % trường hợp. Ví dụ Xylocaine (hay được dùng nhất do giá thành rẻ và khá an toàn) liều tấn công 50-75mg TM duy trì với 20-50microg/kg/phút. Sau khi cắt cơn cần điều trị duy trì bằng thuốc đường uống như chẹn bêta, Amiodarone và các thuốc khác. Cần chú ý điều trị nguyên nhân, yếu tố thuận lợi. Cũng có thể cắt cơn nhịp nhanh thất vào lại bằng kích thích điện nội mạc buồng tim.

Nhiễm độc digital

Có thể gây các rối loạn nhịp và dẫn truyền. Điều trị gồm ngưng ngay Digital, cho kali 4 8g /ngày đường uống hoặc là IV. Các rối loạn dẫn truyền nhẹ chỉ cần cho Atropine 0,25 1mg i.v hoặc là dưới da mỗi 3 4 giờ, nếu nặng phải đặt máy tạo nhịp tạm thời. Các rối loạn nhịp do Digital nói chung đáp ứng tốt với phenytoine tiêm 250mg tĩnh mạch, nếu thất bại có thể dùng Xylocaine. Hiện nay đã có thuốc kháng thể kháng Digoxin (Digidot mỗi ống 80mg có thể gắn với 1mg digoxin) cho dù là ngộ độc Digoxin, Digitoxin, hay là Lanatoside C.

Ngoại tâm thu nhĩ

Thường lành tính và vô triệu chứng không cần điều trị. Tuy nhiên nếu gây đánh trống ngực nhiều hoặc là khởi động nhịp nhanh kịch phát trên thất thì có thể dùng an thần và thuốc ức chế (sau khi loại bỏ các yếu tố làm dễ (thuốc lá, rượu, kích thích giao cảm).

Ngoại tâm thu thất

Vô triệu chứng ở người không có bệnh tim: thường không cần điều trị.

Nếu có triệu chứng: dùng an thần, ức chế Bê ta, thuốc chống loạn nhịp nhóm I, Amiodaron (loại thuốc tùy thuộc vào tình trạng tim cũng như thể loại ngoại tâm thu). Chẳng hạn nếu là loại ngoại tâm thu nguy hiểm (dạng R/T, đa dạng) thì phải sử dụng thuốc tác dụng nhanh như Xylocaine tĩnh mạch để xóa ngoại tâm thu.

Rung thất

Phải sốc điện ngay (>300J). Trong lúc chờ đợi sốc phải ép tim ngoài lồng ngực, thông khí hỗ trợ.

Xoắn đỉnh

Ép tim ngoài lồng ngực. Isoprenalin trong trường hợp trên nền bloc nhĩ thất cấp Nếu như giả xoắn đỉnh (trên nền ngoại tâm thu thất) thì cho Xylocain.

Điều trị bệnh xoang nhĩ

Tạo nhịp

Các thuốc chống loạn nhịp

Thuốc chống đông (trong trường hợp hội chứng nhịp nhanhchậm).

Nói chung tiên lượng những bệnh nhân có bệnh xoang nhĩ là tốt và thường không cần tạo nhịp, vì thế tạo nhịp chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng cơ năng (xoàng, thoáng ngất tối), mặt khác cũng với mục đích để cải thiện sự dung nạp với gắng sức.Trong hội chứng nhịp nhanh chậm đôi khi cần chỉ định thuốc chống loạn nhịp đối với vài rối loạn nhịp nhanh mà các thuốc loại này thường làm nặng thêm rối loạn chức năng nút xoang, lúc đó máy tạo nhịp có lẽ cần để phòng nhịp chậm quá mức sau tác dụng của thuốc. Vài tác giả khuyên dùng chống đông phòng ngừa tắc mạch hệ thống trong hội chứng nhịp nhanh chậm (hình thành cục máu đông trong nhĩ trái).

Điều trị bloc nhĩ thất

Có thể dùng Atropin (liều 0,25-1mg tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da mỗi 3-4h) hoặc Isoprenaline (0,01-0,2(g/kg/phút) nếu tần số thất quá chậm trong lúc chờ đợi đặt máy tạo nhịp tạm thời hay là vĩnh viễn.

Chỉ định đặt máy tạo nhịp:

Nhồi máu cơ tim:

Khi có bloc nhĩ thất độ 3 do nhồi máu thành sau có kèm: Tần số tim < 40 lần/ phút không có đáp ứng với Atropin, Suy tim, Loạn nhịp thất cần điều trị thuốc chống loạn nhịp.

Bloc nhĩ thất độ 3 hoặc là Mobitz 2 do nhồi máu cơ tim thành trước.

Bloc hai nhánh.

Tạo nhịp vượt tần số để cắt loạn nhịp trơ.

Bệnh xoang nhĩ gây triệu chứng.

Bloc nhĩ thất loại Mobitz 2.

Bloc nhĩ thất cấp 3 mạn tính có hay không có triệu chứng.

Cắt cơn loạn nhịp vào lại.

Phương pháp tạo nhịp: hiện nay dùng chủ yếu là VVI (tạo nhịp chờ bị ức chế bởi thất, nó chỉ tạo nhịp thất) và DDD (tạo nhịp chờ kép vừa nhĩ và thất nó cho phép thiết lập lại sự đồng vận nhĩ thất).