Những nguy cơ cao trong thai nghén phần 2

Những nguy cơ cao trong thai nghén phần 1

KHÁM LÂM SÀNG.

Đối với bệnh nhân sản khoa cần khám lâm sàng một cách toàn diện.

Khám toàn thân. Khám chiều cao, cân nặng phản ánh tình trạng kinh tế xhội và dinh dưỡng của người mẹ, đó là một trong những chỉ số tiên lượng quan trọng.

Những bà mẹ thấp bé, cân nặng dưới mức bình thường sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh lý chu sinh đối với con, trẻ nhẹ cân, trẻ đẻ non.

Những bà mẹ báo phìsẽ có nguy cơ cho cả mẹ lẫn con. Những nguy cơ đối với mẹ bao gồm:

Cao huyết áp.

Đái đường.

Hít phải dịch dạ dầy khi gây mê.

Những biến chứng của vết thương.

Tắc mạch do huyết khối.

Khám tiểu khung.

Tiểu khung, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, và phần phụ.

Đo kích thước khung chậu bằng lâm sàng.

Ngôi thai.

Kích thước tử cung.

Kích thước của tử cung cần đánh giá một cách liên tục trong suốt quá trình có thai. Việc đánh giá sự tương xứng giữa kích thước tử cung và tuổi thai cần đựoc tiến hành từ ngay lần khám thai đầu tiên. Sự tương xứng giữa tuổi thai và chiều cao tử cung có ý nghĩa lớn từ tuần thứ 20 của thai nghén.

Nếu tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai ước tính thì thầy thuốc cần đánh giá lại:

Tuổi thai có đúng không nhất là đối với những phụ nữ có vòng kinh không đều.

Thai nhỏ hơn so với tuổi thai.

Thai chậm phát triển trong tử cung.

Nếu tử cung lớn hơn so với tuổi thai cần đánh giá lại:

Tính lại tuổi thai.

Tử cung dị dạng.

Đa ối.

Đa thai.

Đường sinh dục bất thường.

Cấu trúc bất thường.

Nếu chỉ có bất thường nhỏ thì tiên lượng tốt.

Nếu những bất thường lớn thì có thể tăng nguy cơ:

Mổ đẻ.

Chết chu sinh.

Trẻ nhẹ cân.

Xẩy thai.

Rau bong non.

Lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis).Đó là có những ổ tuyến nội mạc tử cung trong chất đệm và cơ tử cung, sẽ làm tăng nguy cơ:

Vỡ tử cung.

Chẩy máu sau đẻ.

Đẻ khó.

Tổn thương ung thư và tiền ung thư.Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ lan rộng của tổn thương.

U xơ tử cung. Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí của u xơ khi có thai, ví dụ đối với những u xơ dưới thanh mạc có cuống có thể gây biến chứng xoắn, u xơ dưới niêm mạc có thể gây biến chứng hoại tử. Nói chung u xơ ảnh hưởng tới thai nghén:

Xẩy thai.

Rau bám bất thường.

Đánh giá nhầm sự tương xứng giữa tuổi thai và kích thước tử cung.

Rau cầm tù.

Rối loạn cơn co tử cung khi chuyển dạ.

Chẩy máu sau đẻ.

U tiền đạo đối với những trường hợp u xơ ở đoạn dưói và ở cổ tử cung.

Ngôi bất thường.

Hở eo-cổ tử cung.Bệnh nhân có tiền sử xẩy thai ba tháng giữa với cơn co tử cung nhẹ, có thể có vỡ ối, tiền sử chấn thương cổ tử cung.

Bệnh nhân có phơi nhiễm với Diethylstilbestrol.Nhữnh bệnh nhân này cần được theo dõi một cách kỹ lưỡng bởi vì có khả năng có bất thường ở cổ tử cung và tử cung gây nên:

Xẩy thai, chửa ngoài tử cung (trong ba tháng đầu).

Hở eo-cổ tử cung (trong ba tháng giữa)

Đẻ non, ối vỡ non ( trong ba tháng cuối).

XÉT NGHIỆM.

Nhóm máu và Rh.

VDRL. Bệnh giang mai ở giai đoạn khác nhau có nguy cơ tới thai nghén như:

Trẻ đẻ ra không bị nhiễm giang mai.

Xẩy thai muộn (sau 4 tháng).

Thai chết lưu.

Trẻ bị giang mai bẩm sinh.

Xét nghiệm tìm lậu cầu. Phụ nữ có thai mắc bệnh lậu có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không. Bệnh lậu sẽ làm tăng các biến chứng sau:

Đẻ non.

Vỡ ối non.

Sốt hậu sản.

Nhiễm trùng ối.

Nhiễm trùng trẻ sơ sinh.

Thai chậm phát triển.

Xét nghiệm Rubella.

Về mặt lâm sàng những người phụ nữ có thai mắc bệnh Rubella không khác gì so với những phụ nữ không có thaimắc bệnh.Nhưng khi nhiễm bệnh cấp tính thì có nguy cơ đối với thai bao gồm:

Xẩy thai trong ba tháng đầu.

Nhiễm trùng thai nhi gây những dị dạng bẩm sinh.

Bà mẹ bị nhiễm bệnh trong ba tháng đầu sẽ có nguy cơ cao đối với thai nhi.

Những bệnh nhân có lượng giá huyết thanh đối với Rubella<1:8 thì có thể đcó miễn dịch đối với bệnh này.

Tổng phân tích máu toàn bộ.

Thiếu máu:nếu có thì cần được đánh giá và điều trị.

Tăng bạch cầu:khi có thai thì bạch cầu tăng nhẹ, nếu tăng nhiều thì cần phải xét nghiệm thăm dò thêm.

Xét nghiệm nước tiểu.

Tuy cơ chế chưa được rõ ràng, nhưng khi có thai làm thay đổi về mặt giải phẫu và sinh lý sẽ làm cho người phụ nữ dễ mắc nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng hoặc không có triệu chứng và dẫn đến viêm đài bể thận.

Khoảng 20 – 40 % những phụ nữ có thai bị viêm đường tiết niệu không có triệu chứngdo vi khuẩn sẽ tiến triển thành viêm đài bể thận gây biến chứng nghiêm trong cho cả mẹ lẫn con, có thể gây nên đẻ non.

Rất ít người phụ nữ viêm đường tiết niệu không có triệu chứng không có vi khuẩn,trong nhóm này thường không có biến chứng viêm đài bể thận và không có biến chứng đối với thai.

Viêm đường tiết niệu không có triệu chứng chiếm 3 – 5% số người phụ nữ có thai,đặc biệt là những phụ nữ có điều kiện kinh tế xhội thấp do đẻ nhiều lần và tuổi cao.

Điều quan trọng là phát hiện sớm, điều trị kịp thời và theo dõi sát.

Phiến đồ âm đạo cổ tử cung. Nếu phát hiện thấy bất thường cần đánh giá và điều trị.

Đường huyết. Thai nghén là nguyên nhân làm cho bệnh đường huyết nặng lên, phát hiện sớm bệnh đái đường khi có thai sẽ phòng chống được các biến chứng của nó. Tất cả những người phụ nữ có thai, có tiền sử gia đình đái đường cần được đánh giá.

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ.

Trước khi đẻ. Thai nghén là tình trạng động do đó theo dõi đánh giá liên tục trong giai đoạn trước sinh để phát hiện sớm những vấn đề bất thường để can thiệp được kịp thời.

MỤC ĐÍCH ĐÁNH GIÁ TRƯỚC SINH.

Những vấn đề lớn cần được đánh giá trong thời kỳ chu sinh	Nhữngvấn đề trước sinh phối hợp
	Những yếu tố bệnh sử	Những yếu tố mới hình thành
Đẻ non (< 37 tuần)	Trình độ người mẹ Tiền sử thai chết lưu Tiền sử đẻ non Tiền sử sơ sinh chết Đẻ nhiều (> 5 con) Tử cung dị dạng Cân nặng dưới 45 kg Tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu	Cao huyết áp do thai nghén từ trung bình cho đến nặng Hở eo-cổ tử cung Bất đòng Rh Hút thuốc lá Viêm đài bẻ thận Nghiện ma tuý
Thai chậm phát triển trong tử cung	Tiền sử thai chết lưu Tiền sử sơ sinh chết Đẻ nhiều (> 5 con)	Cao huyết áp do thai nghén từ trung bình cho đến nặng
Tiền sản giật, sản giật	Cao huyết áp mãn tính Tiền sử bị bệnh thận Đái đường Dưới 17 tuổi	Cân nặng tăng hơn 900 g/tuần Thai chậm phát triển trong tử cung Nghiệm pháp lăn mình dương tính Đa thai
Đái đường	Trên 35 tuổi Tiền sử đẻ con trên 4000 g Tiền sử gia đình có người bị đái đường Tiền sử đẻ con dị dạng	Đa ối Cao huyết áp do thai nghén Nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu
Dị dạng bẩm sinh	Trên 35 tuổi Đái đường Xẩy thai liên tiếp Tiền sử đẻ con dị dạng

Đẻ non.Tỷ lệ bệnh lý và tử vong chu sinh tăng lên trong những trường trường hợp đẻ non.

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐẺ NON.

Điểm	Yếu tố kinh tế xhội	Tiền sử bệnh tật	Công việc và thói quen hàng ngày	Tình trạng thai hiện thời
1	2 con, ở nhà Tình trạng kinh tế xhội thấp	Xẩy thai x 1 Có thai lại sau khi sinh dưới 1 năm	Lao động bên ngoài xhội	Thường xuyên mệt mỏi
2	Tuổi mẹ dưới 20 tuổi hoặc trên 40 tuổi Không chồng	Xẩy thai x 2	Hút trên 10 điếu thuốc lá mỗi ngày	Tăng cân dưới 4,5 kg từ tuần thứ 32
3	Tình trạng kinh tế xhôi rất thấp Chiều cao dưới 150 cm Cân nặng dưới 45 kg	Xẩy thai x 3	Lao động nặng nhọc, stress nhiều Đi xa, mệt mỏi	Ngôi ngược ở tuần thứ 32. Sụt cân khoảng 2,5 kg Đầu lọt ở tuần thứ 32 Sốt
4	Mẹ dưới 18 tuổi	Viêm đài bể thận		Ra huyết sau 12 tuần Cổ tử cung đbị xoá, mở
5		Tử cung dị dạng Xẩy thai ba tháng giữa Mẹ sử dụng diethystibestrol Khoét chóp cổ tử cung		Rau tiền đạo Đa ối
10		Đẻ non Xẩy thai liên tiếp ba tháng đầu và ba tháng giữa		Song thai Phẫu thuật bụng

Điểm số cần được đánh giá ngay từ lần khám thai đầu tiên và đánh giá lại vào tuần thứ 22 đến tuần thứ 26. Nếu điểm số từ 10 trở lên thì bệnh nhân có nguy cơ bị đẻ non.

Thai chậm phát triển trong tử cung.Đánh giá một cách hệ thống bằng đo cân nặng và chiều cao tử cung đều đặn. Việc thăm dò bằng các chỉ số đo thai nhi trên siêu âm và lưu lượng dòng máu nuôi thai sẽ khảng định thêm một cách chính xác chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung và nguyên nhân của nó.

Tiền sản giật và sản giật.Rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan tới phát sinh tiền sản giật, sản giật (bảng 1). Nghiệm pháp quay mình: bệnh nhân nằm nghiêng trái sau đó quay mình nằm ngửa có huyết áp tối thiểu tăng trên 20 mmHg thì nghiệm pháp được coi là dương tính. Những người có những yếu tố nguy cơ cao, nghiệm pháp lăn mình dương tính cần được theo dõi sát để phát hiện sớm protein niệu, phù, và cao huyết áp.

Đái đường.Điều quan trọng là chẩn đoán đái đường càng sớm càng tốt để đề ra biện pháp xử trí sớm, kịp thời làm giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong đối với cả mẹ lẫn con.

Dị dạng bẩm sinh.Có một số yếu tố nguy cơ dị dạng thai nhi bẩm sinh đối với bà mẹ khi mang thai (bảng 1). Việc chẩn đoán chính xác nhờ vào siêu âm và xét nghiệm nước ối nhiễm sắc đồ cũng như một số xét nghiệm sinh hoá khác như alpha- fetoprotein mẹ để xác định dị dạng hệ thống thần kinh của con.

Trong khi chuyển dạ. Đánh giá nguy cơ của bà mẹ cần phải tiến hành liên tục trong giai đoạn chuyển dạ. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh có liên quan tới những nguy cơ khi chuyển dạ và khi đẻ. Để làm giảm tỷ lệ bệnh lý cũng như tử vong chu sinh cần xác định rõ những nguy cơ trong thời kỳ chu sinh (bảng 3) và những liên quan tới biến chứng khi chuyển dạ và trẻ sơ sinh.

Chuyển dạ bất thường.Ba dạng của chuyển dạ bất thường (a – c) có liên quan tới hậu quả bệnh lý của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên những yếu tố trước sinh có liên quan tới những dạng khác của chuyển dạ bất thường (a, c – e).

Rối loạn cơn co nguyên phát.

Giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ kéo dài (> 2,5 tiếng).

Chuyển dạ kéo dài ( toàn bộ cuộc chuyển dạ > 20 tiếng)

Giai đoạn tiềm tàng của cuộc chuyển dạ kéo dài.

Chuyển dạ rất nhanh.

Cổ tử cung không tiến triển thứ phát.

Chỉ số apgar thấp.Rất nhiều yếu tố nguy cơ gây chỉ số apgar thấp có thể nhận biết sớm trong giai đoạn chuyển dạ và cần đề ra phương pháp hồi sức sơ sinh kịp thời.

Suy hô hấp.

Hội chứng suy hô hấp thường liên quan tới trẻ non tháng.

Thở nhanh thoáng qua. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh và trong chuyển dạ cần được nhận biết để tránh và dự phòng suy hô hấp khi sinh.

Hít phải nước ối. Cần phải xử trí tích cực khi chuyển dạ và ngay sau khi sinh để tránh hít phải nước ối có phân su.

Những vấn đề lớn cần phải phòng chống	Những vấn đề liên quan
	Trước sinh	Sơ sinh và trong chuyển dạ
Chuyển dạ bất thường. Giai đoạn tiềm tàng kéo dài Rối loạn cơn co nguyên phát Giai đoạn hai của chuyển dạ kéo dài (>2,5 tiếng) Chuyển dạ nhanh Chuyển dạ kéo dài (>20 tiếng)	Tuổi mẹ trên 35 Xẩy thai liên tiếp Không Tiền sử thai chết lưu Tiền sử đẻ non Mẹ hút thuốc lá	Không Sơ sinh dị dạng, chỉ số Apgar thấp ở phút thứ nhất, hít phải nước ối Tăng bilirubin máu. Không Hồi sức ngay khi sinh Sơ sinh dị dạng
Chỉ số Apgar thấp. 1 phút dưới 5 điểm. 5 phút dưới 5 điểm	Tiền sản giật trung bình đến nặng Mẹ bị bệnh tim Mẹ bị đái đường Tiền sử thai chết lưu Tiền sử sơ sinh bị chết Ngôi thai bất thường Đa thai Tiền sản giật trung bình đến nặng Mẹ bị đái đường Tiền sử thai chết lưu Rh (-) Ngôi thai bất thường	Trẻ non tháng Vỡ ối sớm Ngôi bất thường Đa thai Nước ối nhiều phân su Cơn co rối loạn nguyên phát Rau bong non Ngôi ngược. Đẻ khó do vai Đẻ bằng forceps, giác hút Rau bong non Nước ối nhiều phân su Ngôi bất thường Trẻ non tháng Ngôi ngược Đẻ bằng forceps, giác hút
Suy hô hấp Hội chứng suy hô hấp Những suy hô hấp khác (thở nhanh thoáng qua) Hít phải nước ối	Bệnh thận trung bình đến nặng Mẹ bị đái đường Tiền sử thai chết lưu Tiền sử đẻ non Tiền sử sơ sinh chết Mẹ đẻ nhiều. Tử cung dị dạng Rh (-) Tiền sản giất trung bình đến nặng Viên đài bể thận Mẹ bị đái đường Tiền sử sơ sinh chết Tiền sử mổ đẻ Trẻ cân nặng hơn 9 lbs Tuổi mẹ trên 35 Mẹ bị đái đường Tiền sử thai chết lưu Mẹ đẻ nhiều (> 5 con) Đa thai Tiền sản giật trung bình đến nặng	Chuyển dạ đẻ non Tiền sản giật trung bình đến nặng Ngôi ngược Rau bong non Đẻ non Vỡ ối non Mổ đẻ Nước ối nhiều phân su Tiền sản giật trung bình đến nặng Nước ối nhiều phân su Đa thai Rối loạn cơn co nguyên phát Rau bong non Ngôi ngược Đẻ khó do vai