TIỀN SẢN GIẬT
1. Định nghĩa
Tiền sản giật là sự phát triển của cao huyết áp với phù và hoặc protein niệu, hoặc cả hai, do thai nghén hoặc ảnh hưởng cửa một thai nghén rất gần. Tiền sản giật sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ. Tuy nhiên, tiền sản giật nặng có thể phát triển sớm trước thời điểm đó với sự hiện diện của bệnh lá nuôi (chửa trứng).
Trước đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén, hội chứng protein niệu, nhưng ngày nay người ta nhận thấy rằng chính huyết áp cao đã gây nên các biến chứng trầm trọng cho mẹ và thai, và cao huyết áp là triệu chứng thường gặp nhất, do đó thuật ngữ cao huyết áp do thai nghén, đã được hợp nhất lại để diễn tả hội chứng tiền sản giật – sản giật.
2. Tỷ lệ
Tiền sản giật xãy ra khoảng 5 – 10 % trong tổng số thai nghén và sản giật xấp xỉ khoảng 0,2 – 0,5%.
Riêng ở Thừa Thiên – Huế (2001), tỷ lệ Tiền sản giật là 8% và Sản giật là 0,63%.
3. Bệnh nguyên và các yếu tố ảnh hưởng
3.1. Bệnh nguyên
Về nguyên nhân sinh ra bệnh này đến nay người ta vẫn còn chưa rõ. Do đó người ta vẫn thường gọi tiền sản giật – sản giật là bệnh của lý thuyết.
Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản giật – sản giật.
– Hiện tượng miễn dịch – di truyền.
– Các yếu tố thuộc chế độ ăn.
– Các biểu hiện nhiễm độc.
– Phản ứng trẻ sơ sinh.
– Phản xạ do căng tử cung.
– Thiếu máu cục bộ tử cung – rau.
– Mất quân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan: Prostacyclin là một prostaglan in, được khám phá ra vào năm 1976 bởi Vane và cộng sự. Prostacyclin được tạo nên đầu tiên trong tế bào nội mô do phản ứng của enzym cyclooxygenase từ acid arachidonic.
Ngày nay người ta dựa vào thuyết này để giải thích cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật – sản giật. Tiền sản giật – sản giật có thể được coi như là một’hội chứng thiếu prostacyclin’.
Prostacyclin (PGI2) có tác dụng tại chỗ là chất dãn mạch, ngăn kết tiểu cầu và ngăn chận cơn co tử cung. Còn Thromboxan (TXA2) là chất co mạch, kích thích sự kết dính tiểu cầu và sự co tử cung.
Ngày nay người ta đã thừa nhận vai trò của tế bào nội mạch trong duy trì sự ãn cơ trơn thành mạch. Nếu không đủ lượng Prostacyclin thì sự phát triển của động mạch xoắn sẽ không đúng mức, thành của các tiểu động mạch này sẽ trở nên mỏng manh, kéo dãn hết mức dạng xoắn mở nút chai. Sự phát triển đó không thể xãy ra khi thiếu Prostacyclin và sẽ gây nên thiếu máu rau thai, thai chậm phát triển trong tử cung.
3.2. Yếu tố thuận lợi
Một số yếu tố thuận lợi có thể làm phát sinh bệnh như:
– Con so lớn tuổi (trên 35 tuổi).
– Mùa: Bệnh có thể xãy ra quanh năm, nhưng hay gặp là mùa lạnh ẩm tăng gấp đôi (đông, xuân, hoặc thời tiết đang nóng chuyển qua mưa.)
– Đa thai, đa ối.
– Chửa trứng, thường biểu hiện nhiễm độc sớm.
– Thai nghén kèm đái đường, các bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính.
4. Triệu chứng học
4.1. Phù
Theo cổ điển phù được mô tả như là dấu hiệu sớm nhất của tiền sản giật đang phát triển. Tuy nhiên, bản thân phù cũng như sự tăng thể tích huyết tương là điều người ta dự kiến có trong lúc thai. 85% bệnh nhân có thai bị phù trong 3 tháng cuối là phù sinh lý. Phù được gọi là sinh lý khi chỉ phù nhẹ ở chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều mới phù, nằm nghỉ ngơi và kê chân cao lên sẽ hết. 15% được xem là phù bệnh lý, nếu như phù toàn thân, tay, chân, cả mặt và phù hiện diện khi mới thức dậy buổi sáng.
Phù có thể ít, nhẹ, kín đáo, nhiều lúc ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được, buổi sáng hơi nặng mặt. Cũng có khi phù nhiều, phù toàn bộ, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh ra, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng húp to. Bụng căng lên, nổi hẳn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe. Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc làm cho có nước trong màng bụng, trong màng phổi, não, võng mạc có thể bị phù làm cho bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt.
Đặc điểm của phù:
+ Phù toàn thân, nằm nghỉ cũng không hết.
+ Phù mềm, trắng, ấn lõm.
+ Tăng cân nhanh hơn bình thường. Quá trình mang thai, người mẹ có thể tăng từ 10 – 15kg, nhưng trong một tuần không tăng quá 1kg.
4.2. Cao huyết áp
Đây là mốc để chẩn đoán xác định tiền sản giật. Cách xác định cao huyết áp như sau:
Nếu chưa biết huyết áp trước đó:
– Huyết áp tối đa (140mmHg hoặc
– Huyết áp tối thiểu (90mmHg
– Nếu đã biết huyết áp trước:
– Huyết áp tối đa tăng (30mmHg hoặc
– Huyết áp tối thiểu tăng (15mmHg
so với trị số huyết áp khi chưa có thai. Lưu ý: Phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giê
4.3. Protein niệu
Protein niệu thường là dấu hiệu sau cùng của bộ ba triệu chứng. Mức độ protein niệu có thể thay đổi lớn trong 24 giờ, do đó mẫu xét nghiệm nước tiểu muốn chính xác phải được lấy cả 24 giờ.
Protein niệu gọi làương tính khi lớn hơn 0,3g/l/24giờ hoặc trên 0,5 g/l/một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (tương đương +).
Mức độ protein niệu trong 24 giờ
Vết: 0,1 g/l
+ 0,3 g/l
+ 1,0 g/l
+ 3 g/l
4.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán tiền sản giật
– Công thức máu:
+ Hematocrit 35% (tăng cao khi có sự cô đặc máu)
+ Hemoglobin 11mg% (tăng cao khi có sự cô đặc máu)
+ Tiểu cầu giảm (dưới 150.000mm3)
– Chức năng thận: Ngoài protein niệu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận
+ Protein niệu 1 + hoặc 300mg/24giờ.
+ Aciuric tăng (bình thường 4,5mg/dl)
+ Creatinin tăng (0,8mg
+ URE huyết bình thường hoặc tăng trong trường hợp bệnh nặng ảnh hưởng đến thận.
– Chức năng gan: SGOT, SGPT có thể tăng trong trường hợp nặng.
– Dự trử kiềm: giảm, có dấu toan máu trong trường hợp nặng.
– Aùp lực keo: giảm, protid máu giảm
– Soi đáy mắt: có dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc…
– Đánh giá tình trạng thai: Qua siêu âm và monitoring.
5. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng
5.1. Lâm sàng
– Huyết áp tối đa (160 mmHg và tối thiểu 110mmHg)
– Rối loạn thị giác và não.
– Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc thông thường.
– Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải.
– Phù phổi hoặc xanh tím.
– Thiểu niệu (400ml/24 giờ).
5.2. Cận lâm sàng
– Protein niệu (3g/l/trong 24 giờ hoặc 3 + trở lên).
– Tiểu cầu giảm dưới 150.000/mm3
– Bất thường các men gan (tăng SGOT, SGPT).
6. Chẩn đoán tiền sản giật
6.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào ba triệu chứng chính là cao huyết áp, phù và protein niệu.
6.2. Chẩn đoán phân biệt
– Cao huyết áp bản chất: tiền sử đã có cao huyết áp trước, cao huyết áp xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kỳ.
– Các bệnh lý về thận: viêm thận cấp, viêm thận mãn, viêm mủ bể thận.
– Các phù do tim, phù do suy dinh dưỡng.
7. Biến chứng của tiền sản giật nặng
7.1. Biến chứng mẹ
– Biến chứng ở hệ thần kinh trung ương: Sản giật: (Xem sản giật), xuất huyết não màng não.
– Biến chứng ở mắt: Mù mắt, do ảnh hưởng thứ phát của phù võng mạc, phù não, co thắt động mạch. Đây cũng là biến chứng hiếm gặp.
– Biến chứng ở thận: Hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp.
– Biến chứng ở gan: Chảy máu dưới bao gan, có thể vỡ gan xuất huyết trong ổ bụng.
– Biến chứng ở tim: suy tim cấp.
– Biến chứng ở phổi: có thể xãy ra phù phổi cấp (gặp trong tiền sản giật nặng hoặc sản giật).
– Biến chứng rối loạn đông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.
7.2. Biến chứng thai
– Thai chậm phát triển trong tử cung (56%)
– Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm.
– Tử vong chu sinh: Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu có biến chứng nhau bong non, đẻ non. Tử vong chu sinh khoảng 10%.
Ngoài ra, tiền sản giật – sản giật có thể trở nặng và nhanh khi có hội chứng HELLP xuất hiện. Chẩn đoán hội chứng này gồm: tan huyết (Hemolysis), tăng các men gan (Elevated liver enzyme) và giảm tiểu cầu (Low plateletes).
8. Xử trí
8.1. Dự phòng
Vì nguyên nhân chưa rõ nên dự phòng bệnh lý này rất khó
– Hạn chế calorie, dịch và muối không ngăn ngừa được TSG và có thể có hại cho thai.
– Tuyên truyền vận động cho thai phụ thấy được tầm quan trọng của chăm sóc tiền sản để thai phụ tự giác thăm thai đúng hẹn.
– Chủ yếu là phát hiện sớm và điều trị kịp thời những sản phụ có nguy cơ cao để ngăn ngừa xãy ra sản giật.
Tóm lại, đăng ký quản lý thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng tiền sản giật – sản giật.
8.2. Điều trị
8.2.1. Mục tiêu điều trị
– Đối với mẹ:
+ Ngăn cản sự tiến triển của bệnh
+ Tránh các biến chứng có thể xẩîy ra
+ Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ
– Đối với con:
+ Cố gắng đảm bảo sự phát triển sự phát triển bình thường của thai trong tử cung
+ Hạn chế những nguy cơ có thể xẩy ra cho thai.
Khi điều trị, người thầy thuốc phải nắm vững phương châm: Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con. Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ đồng thời có tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trước khi dùng thuốc điều trị cho mẹ.
8.2.2. Điều trị tiền sản giật
Bao gồm nghỉ ngơi, điều trị nội khoa, điều trị sản và ngoại khoa.
–Tiền sản giật nhẹ: có thể điều trị ngoại trú hoặc nhập viện (nếu không có điều kiện theo dõi).
+ Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái.
+ Có thể cho an thần uống (Diazepam)
+ Theo dõi hằng tuần, nếu có dấu hiệu nặng lên phải nhập viện và điều trị tích cực.
+ Nếu thai đã đủ tháng nên cho đẻ.
– Tiền sản giật nặng
Phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh. Tất cả các trường hợp tiền sản giật nặng phải được điều trị một cách tích cưcû. Việc điều trị bao gồm chế độ nghỉ ngơi tuyệt đối, dùng thuốc hạ huyết áp, an thần, Mag cnesium Sulfat, chấm dứt thai nghén đúng lúc.
Ngoài ra cần phải đo huyết áp ngày 4 lần, theo dõi cân nặng và protein niệu hàng ngày, xét nghiệm đếm tiểu cầu, Hct, đánh giá các chức năng gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP, siêu âm và đo điện tim thai (CTG) để đánh giá tình trạng thai.
Cụ thể, chế độ điều trị như sau:
– Chế độ nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái (tử cung khỏi đè lên tĩnh mạch chi dưới gây ứ máu chi dưới)
– Chế độ nội khoa:
+ Thuốc an thần: Diazepam tiêm hoặc uống.
+ Thuốc hạ huyết áp, khi có huyết áp cao (160/110mmHg): Thuốc hạ huyết áp được chọn lựa đầu tiên dùng trong thai nghén là Hydralazine
Cơ chế: ãn cơ trơn trực tiếp, bằng cách này nó làm dãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận và người ta cho rằng nó còn làm tăng luồng máu của rau. Tác dụng chính là làm dãn các mạch máu ngoại vi.
Thời gian bán huỷ: 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan.
Liều dùng: 5 – 10 mg bơm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg, 10 – 20 phút nếu cần. Tổng liều là 30mg. Có thể chuyền tĩnh mạch chậm 10mg/Dextrose 5%.
Một số thuốc hạ huyết áp có thể dùng thay thế như:
Labetalol 10 – 20mg tiêm tĩnh mạch chậm. Nifedipin (ức chế dòng calci): Biệt dược là Adalat 10mg, ngậm dưới lưỡi hoặc giọt 3 giọt dưới lưỡi. Thuốc này dùng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột. Lưu nếu huyết áp xuống thấp dễ suy thai.
Nếu huyết áp tối thiểu của người mẹ cao trên 110mmHg cần phải cho thêm Magnesium Sulfat để đề phòng co giật và có thể làm hạ huyết áp nhẹ.
+ Thuốc lợi tiểu: không nên dùng trừ khi có đe dọa phù phổi.
– Chế độ sản khoa và ngoại khoa:
Nếu tiền sản giật không đáp ứng với với điều trị và nhất là xãy ra sản giật thì phải nghỉ đến chấm dứt thai kỳ cho dù tuổi thai là bao nhiêu. Trước khi chủ thì phải nghỉ đến chấm dứt thai kỳ cho dù tuổi thai là bao nhiêu. Trước khi chủ 48 giờ giống như trong sản giật. Nên giúp sinh khi có đủ điều kiện hoặc phải mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa hoặc cần chấm dứt nhanh.
Về phương pháp vô cảm, 2 phương pháp được lựa chọn là gây mê nội khí quản hoặc tê ngoài màng cứng (miễn là không có rối loạn đông chảy máu), còn phương pháp tê tủy sống thì chống chỉ định.
Xem thêm
