VÔ SINH NAM DO VÙNG DƯỚI ĐỒI – TUYẾN YÊN

Bệnh lý vùng dưới đồi

Thiểu năng gonadotropin đơn thuần (hội chứng Kallman) Thiểu năng LH đơn thuần (Loạn sinh sản – fertile eunuch) Thiểu năng FSH đơn thuần

Hội chứng thiểu nàng sinh dục bẩm sinh (congenital hypogonatropic syndromes)

Bệnh lý tuyến yên

Thiểu năng tuyến yên (pituitary insufficiency) do khôi u, quá trình thâm nhiễm, phẫu thuật, tia xạ.

Prolactin máu cao (hyperprolactinemia)

Bệnh nhiễm sắc tô’ sắt mô (hemochromatosis)

Điều trị hormon (estrogen-androgen quá liều, các glucocorticoid quá liều, thiểu năng hoặc cường năng tuyến giáp).

1. Bệnh lý vùng dưới đồi

Hội chứng Kallmann là bệnh thiểu năng gonadotropin (LH và FSH) đơn thuần, gặp trong cùng gia đình, có tỷ lệ thấp 1/10.000 nam giới, sau hội chứng Klinefelter. Bệnh gây ra thiểu năng sinh dục (hypogonadism). Hội chứng thường kèm theo triệu chứng không ngửi thấy mùi, điếc bẩm sinh, râu ở môi, hở hàm ếch, hộp sọ, mặt không cân xứng, bất thường ở thận, mắt bị mù màu. GnRH vùng dưối đồi thiếu. Nếu điều trị GnRH thì LH và FSH có thể được giải phóng từ tuyến yên. Ngoài triệu chứng thiếu gonadotropin, chức năng thuỳ trước tuyến yên vẫn bình thường. Bệnh biểu hiện dậy thì muộn, tinh hoàn bé đường kính dưới 2 cm, có tiền sử gia đình có người mắc bệnh mũi không ngửi thấy mùi.

Loạn sinh sản “Fertile eunuch” là những người có thiếu sót LH đơn thuần. Những người này có dạng trung tính: có phát triển lông vừa phải và có vú. Họ có tinh hoàn to nhưng ít’ tinh trùng. FSH trong huyết tương bình thường nhưng LH và testosteron thấp hơn bình thường. Thể này thiếu một phần gonadotropin trong đó LH đủ để kích thích sản sinh testosteron và sinh tinh, nhưng testosteron không đủ để gây nam tính hoá.

Thiếu sót FSH đơn thuần rất hiếm gặp. Bệnh nhân có dấu hiệu nam tính bình thường, và có tinh hoàn kích thước bình thường. Mức LH và testosteron bình thường. Tinh trùng chỉ có từ 0 đến vài con. FSH huyết tương thấp và không đáp ứng với GnRH.

Hội chứng thiểu năng gonadotropin bẩm sinh (congenital hypogonadotropic syndromes) thường phôi hợp với thiểu năng tuyến sinh dục và nhiều dấu hiệu thân thể khác. Hội chứng Prader-Willi có đặc điểm thiểu năng tuyến sinh dục, thiểu năng tâm thần, lực cơ nhão từ khi mới sinh và béo phệ. Hội chứng Laurênce- Moon-Bardet-Biedel là bệnh lý của nhiễm sắc thế có đặc điếm tâm thần chậm phát triển, viêm võng mạc sắc tố) tật thừa ngón và thiểu năng tuyến sinh dục. Các hội chứng này có thể nghĩ đến tổn thương ở vùng dưới đồi thiếu hụt GnRH.

2. Bệnh lý tuyến yên

Thiểu năng tuyến yên có thể do khôi u, tắc mạch, do các nguyên nhân do can thiệp (iatrogenic) như phẫu thuật và tia xạ hoặc quá trình thâm nhiễm nào đó. Nếu thiểu năng tuyến yên xảy ra trước tuổi dậy thì, thì dấu hiệu chậm phát triển phối hợp với thiểu năng tuyến thượng thận, tuyến giáp là dấu hiệu lâm sàng xảy ra đầu tiên. Thiểu năng tuyến sinh dục biểu hiện các dấu hiệu sinh dục nam không chín muồi có nguyên nhân của u tuyến yên. Giảm ham muốn tình dục, bất lực và vô sinh có thể xảy ra trước khi có những hội chứng của một khối u tuyến yên đang phát triển như nhức đầu, bất thường về thị lực, hoặc thiếu hụt các hormon tuyến giáp, tuyến thượng thận. Đến tuổi dậy thì, các dấu hiệu sinh dục thứ phát giảm dần khi có triệu chứng suy thượng thận. Các tinh hoàn trở nên nhỏ lại và mềm hơn. Chẩn đoán dựa vào lượng testosteron trong huyết thanh thấp hoặc đậm độ gonadotropin cũng thấp I hơn bình thường. Tuỳ theo mức độ thiểu năng tuyến yên (thiểu năng toàn bộ tuyến – panhypopituitarism), mà các corticosteroid và TSH, hormon tăng trưởng trong huyết tương cũng giảm.

Tăng prolactin trong máu (hyperprolactinemia) có thể gây ra rối loạn chức năng sinh sản và cả chức năng sinh dục. PRL (prolactin) được tiết ra bởi khốỉ u tuyến yên hoặc nhỏ (<10 mm) hoặc to, có thể gây ra giảm tình dục, bất lực, tiết sữa, vú to (gynecomastia) và làm phá huỷ sự sinh tinh. Người có u tuyến yên to thường xuất hiện nhức đầu và rối loạn thị trường. Bệnh nhân cần được chụp cắt lớp tuyến yên (CT hoặc MRI) và thăm dò chức năng thuỳ trước tuyến yên, tuyến giáp trạng và thận. Những bệnh nhân này có lượng testosteron trong máu thấp nhưng lượng LH và FSH cũng thấp hơn bình thường; chứng tỏ rằng sự trả lời không đầy đủ đôì với testosteron thấp.

Nhiễm sắc tố sắt mô (hemochromatosis) là bệnh lý gặp 80% đàn ông có rối loạn chức năng tinh hoàn. Thiểu năng tuyến sinh dục của những người này có thể thứ phát do sắt ứ đọng ở gan hoặc sắt ứ đọng nguyên phát ở tinh hoàn, sắt có thể tìm thấy ở tuyến yên, được cắt nghĩa rằng tuyến yên là cơ quan chủ yếu gây ra bệnh lý này.

Vai trò hormon ngoài tuyến yên, các khối u vỏ thượng thận, u tế bào Sertoli, u các tế bào kẽ của tinh hoàn có thể sản sinh estrogen. Bệnh xơ gan có thể phôi hợp vối tăng estrogen nội sinh. Estrogen có tác dụng ức chế sự tiết Gn (gonadotropin) của tuyến yên, hậu quả là làm suy tinh hoàn thứ phát. Androgen cũng ức chế sự tiết Gn của tuyến yên và làm suy tinh hoàn thứ phát, sử dụng các loại steroid đồng hoá của một số’ vận động viên cũng dẫn đến vô sinh tạm thời. Androgen nội sinh có thể do u vỏ thượng thận hoặc u tinh hoàn; triệu chứng giông như quá sản bẩm sinh vỏ thượng thận. Do androgen sản sinh từ vỏ thượng thận táng cao nên phát triển dấu hiệu sinh dục thứ phát sốm, dương vật to. Tinh hoàn không trưởng thành, nhỏ hơn bình thường. Nếu không có dấu hiệu dậy thì sốm thì rất khó chẩn đoán phân biệt vởi nam giới bình thường. Đánh giá kết quả xét nghiệm tỷ mỷ là cần thiết. Vô sinh do quá sản bẩm sinh vỏ thượng thận thì điều trị các glucocorticoid là cần thiết.

Sử dụng nhiều các glucocorticoid (prednison) trong điều trị viêm đại tràng, hoặc hen, hoặc thấp khớp của một sô’ người cũng có khả năng làm giảm chức năng sinh tinh. Cortison trong máu tăng ức chế sự sản sinh LH có ảnh hưởng thứ phát gây rối loạn chức năng tinh hoàn. Ngừng điều trị các glucocorticoid có thể phục hồi sự sinh tinh.

Cường hay thiểu năng tuyến giáp đều gây giảm sự sinh tinh. Cường tuyến giáp có ảnh hưởng đên cả hai tuyến yên và tinh hoàn, làm giảm sự sản sinh các hormon giải phóng và làm tăng sự chuyển đôi androgen sang estrogen.