Các yếu tố nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con
HIV có thể lây truyền trực tiếp từ mẹ sang con khi thai còn nằm trong tử cung, khi chuyển dạ, sau khi sinh và trong thời kỳ cho con bú. Vì vậy chúng ta phải có những can thiệp phù hợp nhằm làm giảm hành vi nguy cơ giúp đạt hiệu quả dự phòng cao nhất. HIV truyền từ mẹ sang con khi thai còn nằm trong tử cung:
Vi rút HIV từ máu mẹ qua màng nhau thai vào bào thai, màng nhau thai trở nên mỏng hơn trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén, các tế bào CD 4 có chứa các vi rút HIV.
Vi rút HIV lây truyền trong chuyển dạ: tử cung co bóp và chảy máu, các vết rách ở âm đạo và cổ tử cung, chấn thương bào thai hoặc các vết rách do cắt tầng sinh môn, dùng kềm hoặc giác hút, nuốt dịch âm đạo có chứa HIV.
Vi rút HIV lây truyền qua sữa mẹ : sữa mẹ có chứa HIV, núm vú bị chấn thương và có thể bị chảy máu sẽ tăng nguy cơ lây truyền HIV nếu trẻ bú m .
Chẩn đoán, phân độ lâm sàng, tiêu chuẩn điều trị nhiễm HIV
Các phương pháp xét nghiệm HIV, ở người lớn mẫu huyết thanh của một người được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng thể khác nhau.
Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV:
- Trẻ < 18 tháng tuổi, xét nghiệm vi rút học (kháng nguyên p24, PCRADN hoặc PCRARN) dương tính, nếu có thể thực hiện được.
- Trẻ > 18 tháng tuổi, xét nghiệm tìm kháng thể HIV dương tính bằng ba phương pháp như đối với người lớn ở thời điểm 18 tháng tuổi.
Đối với trẻ có bú mẹ, cần xét nghiệm sau khi trẻ ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ sinh ra từ bà m có nhiễm HIV rất cần thiết giúp các bác sĩ lâm sàng có quyết định chăm sóc và điều trị sớm cho trẻ. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, tất cả trẻ em sinh ra từ mẹ có nhiễm HIV cần được chẩn đoán sớm nhiễm HIV từ tuần 4-6 để được điều trị sớm, không cần chờ có dấu hiệu lâm sàng hoặc miễn dịch.
Phân giai đoạn nhiễm HIV
- Phân giai đoạn lâm sàng (CDC và WHO)
- Giai đoạn 1: không triệu chứng
- Giai đoạn 2: nhẹ; Sụt cân < 10%, Zona
- Giai đoạn 3: tiến triển; Sụt cân > 10%, nhiễm nấm
- Giai đoạn 4: nặng; Sốt, tiêu chảy kéo dài, nhiễm trùng cơ hội, ung thư.
- Phân giai đoạn miễn dịch học: dựa trên tế bào T-CD4
- Bình thường tế bào T-CD4> 500
- Nhẹ: tế bào T-CD4 từ 350-490
- Tiến triển: tế bào T-CD4 từ 200-349
- Nặng: tế bào T-CD4 <200.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển
- Tiến triển: lâm sàng giai đoạn 3-4 ± tế bào CD 4 < 350
- AIDS: lâm sàng giai đoạn 4 ± tế bào CD 4 < 200
Các nhóm thuốc kháng vi rút (ARV) được sử dụng hiện nay tại Việt Nam
- Ức chế men sao chép ngược nucleoside- nucleotide (NRTI): Zidovudin (AZT), Stavudin (d4T), Lamivudin (3TC); Tenofovir (TDF).
- Ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside (NNRTI): Efavirenz (EFV); Nevirapin (NVP)
- Ức chế men protease (PI): ATV/r; LPV/r.
Mục đích điều trị
- Ức chế, kìm hãm lượng vi rút
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nhiễm trùng cơ hội
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
Tiêu chuẩn điều trị
- Trẻ em > 5 tuổi và người lớn
- Tế bào T-CD 4 < 350 hoặc lâm sàng giai đoạn 3-4
- Trẻ <60 tháng: dựa vào lâm sàng và giai đoạn miễn dịch của trẻ
- < 24 tháng: điều trị ngay
- 24-60 tháng: điều trị khi tế bào T-CD4 < 750 hoặc lâm sàng giai đoạn3-4
Phác đồ điều trị nhiễm HIV
- Trẻ em > 5 tuổi và người lớn
- Phác đồ 1: TDF + 3TC + EFV hoặc TDF+ 3TC + NVP
(TDF; 3TC: 300 mg 1 lần/ngày; EFV: 600 mg tối; NVP: 200 mg/ lần/ngày)
- Phác đồ thay thế: AZT+ 3TC +EFV hoặc AZT + 3TC+ NVP
(AZT 300 mg/2 lần/ngày; 3TC 150 mg/2 lần/ngày; EVF 600 mg /1lần/tối)
- Trẻ em < 5 tuổi: Phác đồ điều trị được dựa vào việc tiếp xúc với NVP trong phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
- Trẻ < 24 tháng, đã tiếp xúc: AZT+ 3TC+ LP/r
- Trẻ < 24 tháng, chưa tiếp xúc AZT+ 3TC + NVP.
- Trẻ 24-36 tháng: AZT/d4T +3TC+NVP
- Trẻ > 36 tháng: AZT+ 3TC+ NVP/EFV
Tác dụng phụ của thuốc kháng vi rút HIV (ARV)
- Zidovudin: mệt mỏi, đau đầu, buồn nôn, giảm bạch cầu, thiếu máu, viêm gan.
- Lamivudin: nôn, tiêu chảy
- Effavirenz: phát ban, mất ngủ, ác mộng, dị dạng thai
- Nevirapin: phát ban, tăng men gan
- Lopinavir: nôn, tiêu chảy, phát ban, rối loạn chuyển hóa mỡ.
Thất bại điều trị
Sử dụng đúng phác đồ 3 thuốc ít nhất 6 tháng và tuân thủ tốt
- Lâm sàng: tái phát giai đoạn 4
- Miễn dịch: tế bào T-CD 4 giảm dưới 50% hoặc dưới 100 liên tục /năm
- Vi rút: tải lượng > 5.000/ ml
Điều trị nhiễm HIV cho phụ nữ mang thai
- Đối với người phụ nữ nhiễm HIV đang điều trị thuốc ARV phát hiện có thai.
- Trường hợp thai phụ đang sử dụng phác đồ EFV và thai dưới 12 tuần, nên tư vấn cho thai phụ về tác dụng có thể gây dị dạng thai nhi của
- Nếu giữ thai, cân nhắc chuyển sang phác đồ AZT + 3TC + NVP.
- Nếu thai phụ có tiền sử dị ứng hoặc phản ứng phụ nặng với NVP hoặc có số lượng tế bào CD4 > 250 TB/mm3 thì chuyển sang phác đồ: ZDV + 3TC + LPV/r.
- Khi dùng NVP cần theo dõi chặt chẽ lâm sàng và men gan.
Chỉ dùng phác đồ AZT + 3TC + TDF khi không có các thuốc trên.
- Với con: Siro AZT 4mg/kg/lầnx2 lần/ngàyx7 ngày, được áp dụng cho sản phụ nhiễm HIV từ tuần thai thứ 14 hoặc ngay sau khi phát hiện HIV,.
