Đại cương
- Định nghĩa : Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới : Một cặp vợ chồng mới cưới, có sức khỏe bình thường, sau 12 tháng chung sống trong sinh hoạt tình dục không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào mà không có con, hoặc người vợ không lần nào có thai rồi bị sảy thai, được xếp loại vào nhóm bị mắc bệnh vô sinh. Và theo định nghĩa trên tỉ lệ những cặp vợ chồng trong cộng đồng bị mắc bệnh vô sinh chiếm tỉ lệ trung bình là 15%.
- Trong phương hướng chiến lược về dân số toàn cầu: hiện nay người ta rất coi trọng sự cân đối nhịp nhàng giữa việc kẽ hoạch hoá gia đình để giảm tăng dân số với việc chăm sóc sức khoẻ sinh sản cho cộng đồng. Vô sinh là một đề tài đã, đang và tiếp tục được nghiên cứu để tìm ra một phương pháp điều trị hữu hiệu.
Ở nước ta, theo tập lục phương Đông, với những cặp vợ chồng hiếm muộn con cái, mọi tội lỗi hình như đổ dồn lên người phụ nữ. Ngoài nỗi khổ sở chưa một lần được mang thai và làm mẹ, người phụ nữ còn phải chịu đựng mọi sự dè bỉu, hắt hủi của gia đình nhà chồng và những người xung quanh. Điều đó thật không công bằng vì trong những cặp vợ chồng vô sinh, nguyên nhân do nam giới chiếm xấp xỉ 50%.
- Nguyên nhân gây vô sinh rất đa dạng
- Ở phụ nữ gồm có các nguyên nhân sau :
Các viêm nhiễm đường sinh dục.
Các nguyên nhân gây rối loạn phóng noãn.
Vô sinh do rối loạn nội tiết – Prolactin tăng cao.
Suy buồng trứng nguyên phát.
Do buồng trứng thiếu mẫn cảm với
Vô sinh không rõ nguyên nhân…
Vấn đề này thuộc phạm vi trách nhiệm của các nhà sản – phụ khoa. Trên thế giới cũng như trong nước, nhiều tài liệu và nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố (99). Chúng tôi chỉ xin đề cập tới những nguyên nhân gây vô sinh của nam giới.
- Nguyên nhân gây vô sinh nam giới cũng rất nhiều, tập trung vào những nguyên nhân sau :
Rối loạn về nội tiết sinh sản ảnh hưởng đến việc sinh sản tinh trùng.
Những yếu tố gây rối loạn quá trình biệt hoá sinh sản tinh trùng.
Những bệnh viêm nhiễm đường sinh dục ảnh hưởng đến quá trình sinh sản tinh trùng.
Rối loạn cương dương.
Rối loạn xuất tinh.
Việc chẩn đoán nguyên nhân rất phức tap và rất quan trọng. Vì từ đó mới có thể đề ra được một phương pháp điều trị đúng và có kết quả.
- Vô sinh nam giới là một bệnh mang tính xã hội. Ở châu Âu, một cặp vợ chồng hiếm muộn hoặc không có con đôi khi chưa phải là một điều gì ghê gớm trong cuộc sống hạnh phúc gia đình. Nhưng ở nước ta, việc không có con để “nối dõi tông đường” được coi như là một tội lỗi bất hiếu đối với tổ tiên, dòng họ. Chính vì vậy, nhiều bi kịch gia đình đã xảy ra. Và cũng chính vì vậy, việc điều trị vô sinh nam giới phải được sự quan tâm đặc biệt của cộng đồng.
- Tháng 10 năm 1985, nhóm nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xây dựng chương trình nghiên cứu vô sinh theo trình tự ưu tiên như sau :
- Ưu tiên 1
Điều tra dịch tễ học và biện pháp phòng ngừa vô sinh.
Đơn giản hoá việc chẩn đoán và điều trị vô sinh.
Phát triển kỹ thuật mới.
- Ưu tiên 2
Phát triển kỹ thuật mới.
Vô sinh không rõ nguyên nhân từ người vợ.
Đánh giá điều trị.
- Ưu tiên 3
Phương pháp chẩn đoán mới (chú ý chức năng mào tinh hoàn).
Vô sinh không rõ nguyên nhân từ chồng.
Đánh giá điều trị.
ứng dụng kỹ thuật mới (IVF, ..)
Dịch tễ học vô sinh nam giới
Tại nhiều nước trên thế giới và tại Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học vô sinh nói chung và vô sinh nam giới nói riêng đã được tiến hành.
- Vô sinh
- Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ vô sinh chiếm 8% trong số các cặp vợ chồng (92).
- Lee Hy trong 15 năm nghiên cứu về vô sinh nam giới (1955-1969), trên 36.071 bệnh nhân điều trị ngoại trú tiết niệu tại Hàn Quốc (73) tỷ lệ vô sinh là 3,2% rồi 10,09% và cuối cùng là 18,04%.
- Bensey cho tỉ lệ 9% (14).
- Dựa theo tiêu chuẩn định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, Mark Sigman và Stuart Howards năm 1992 nghiên cứu trên những cặp vợ chồng mới cưới, đã nhận xét sau 12 tháng chung sống, có gần 15% phụ nữ không có thai (78).
- Công trình nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến, Phạm Gia Khánh, Trần Văn Hanh, Lê Văn Vệ và cộng sự năm 2000 (26) trên 9346 cặp vợ chồng ở 5 tỉnh trong cả nước cho tỷ lệ vô sinh là 3,14%.
- Năm 1989, Nguyễn Thị Xiêm cho biết tỉ lệ vô sinh là 8% (3% vô sinh và 5% không có con sống) (99).
- Nguyễn Thị Ngọc Phượng, năm 1999, công bố tỉ lệ vô sinh tại Việt Nam từ 7% – 10% (90).
- Vô sinh nam giới
- Trong hội thảo về chẩn đoán và điều trị vô sinh nam giới tại Narobi – Kenya năm 1979, Bensey và cộng sự đã thông báo, trong những cặp vợ chồng vô sinh, tỉ lệ vô sinh do nam giới chiếm khoảng 49,4% (14).
- Cũng theo Mark Sigman tỉ lệ do nam giới là gần 50% (78).
- Năm 1981 Mathews , Mati J.K., Fomulu J.N. đã nghiên cứu trong 2 năm trên 397 trường hợp tại Nairobi – Kenya cho thấy nguyên nhân trực tiếp do người chổng là 26,7% (101/397 trường hợp) kết hợp cả hai giới là 27%, 38 cặp vợ chổng không xác định được nguyên nhân tỉ lệ 9,57% mà theo khuynh hướng thế giới hiện nay những trường hợp chưa rõ nguyên nhân được xếp loại vào nhóm nguyên nhân do nam giới (83).
- Theo Lee Hy trong 717 trường hợp vô sinh nam giới thì vô sinh nguyên phát chiếm tỉ lệ 78% (vô sinh 1), vô sinh thứ phát (vô sinh 2) chiếm tỉ lệ 22% (73).
- Tại Việt Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh, Lê Văn Vệ và cộng sự cho kết quả nguyên nhân vô sinh do trực tiếp từ nam giới là 40,8% kết hợp vêi nữ 10,3% và những trường hợp chưa rõ nguyên nhân 11,5% mà dựa theo ý kiến của Nguyễn Khắ.c Liêu (Viện bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh Việt Nam) là nên xếp loại vào nguyên nhân của nam giới – thì nguyên nhân vô sinh trực tiếp do người chồng là 66,67%.
- Tuổi bệnh nhân vô sinh nam giới
- Theo Lee Hy nghiên cứu trên 717 vô sinh nam giới, có tuổi của chồng từ 24-61 tuổi, trung bình 35 tuổi (tuổi của vợ từ 24-49 tuổi, trung bình 32 tuổi).
- Theo Cohen nghiên cứu 1000 cặp vợ chồng vô sinh tại Viện đại học Chicago có tuổi của chồng từ 25-39 tuổi (tuổi của vợ 25-29 tuổi) (28).
- Gupta AN., Aggawals., Vasishta K. nghiên cứu 618 trường hợp vô sinh nam tại ấn Độ có tuổi từ 19-62 tuổi (54).
- Ladiapo nghiên cứu trên 370 trường hợp vô sinh nam giới có tuổi trung bình 28,5 – 33,2 năm (72).
- Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh trong nghiên cứu vô sinh nam giới có tuổi của chồng trung binh 35,74 ± 6,7 (tuổi trung bình của vợ là 32,82 ± 6,54).
- Một số nguyên nhân gây vô sinh
- Trong một công trình nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới trên 8.500 cặp vợ chồng vô sinh cho thấy vô sinh nam giới liên quan nhiều đến các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục chủ yếu lây lan qua sinh hoạt tình dục :
46% ở Sub-Sahara
29% ở châu Mỹ La tinh
13% ở châu Á
5% ở các nước phát triển
- Rối loạn sinh sản tinh trùng và suy giảm chức năng tình dục :
Lee Hy đã tiến hành phân loại cho 704 vô sinh nam giới, thì 40% do rối loạn sinh tinh, 21% do vận chuyển của tinh trùng, 14% thành phần tinh dịch, 5% do rối loạn xuất tinh và 24% không rõ nguyên nhân. Phân tích tinh dịch trên 840 trường hợp, kết quả như sau : 51% không tinh trùng, 34% số lượng tinh trùng ít và 41 (7%) trường hợp tinh dịch bình thường song sau 3 năm vẫn không có con. Tác giả tiến hành sinh thiết tinh hoàn cho các trường hợp không tinh trùng cho kết quả, 30% thiểu năng sinh tinh, 27% bất sản tế bào dòng tinh, 20% tế bào dòng tinh không phát triển, 11% tắc ống dẫn tinh, 9% xơ hoá quanh ống nhiều, 3% mô học bình thường.
Cohen M.R và Pandia G. (28) phân tích tinh dịch cho 1000 đôi vô sinh nam giới cho kết quả số lượng tinh trùng ít hơn bình thường là 18,5%, không có tinh trùng trong tinh dịch là 1,0%.
Abmeds (1974) phân tích 500 nam vô sinh tại Peshawar- Pakistan. Tác giả cho biết trong đó 371 là vô sinh nguyên phát, 123 vô sinh thứ phát, trong đó 50% có thời gian vô sinh trên 5 năm. Tác giả xác định nguyên nhân của vô sinh tại tinh hoàn là chủ yếu. Phân tích tinh dịch cho 326 người, kết quả 20% ít có khả năng sinh sản, 14,5% số lượng tinh trùng giảm, 13% tinh trùng chết hoàn toàn, 17,5% không tinh trùng trong tinh dịch. Kết quả điều trị nội tiết hướng sinh dục tốt hơn testosteron.
Từ năm 1970-1974 Ratman , Chen PCT., Tsakok M.(15) nghiên cứu 709 trường hợp vô sinh tại khoa sản phụ (Đại học Quốc gia Singapore). Phân tích tinh tịch cho thấy 23,1% (147/709) có số lượng tinh trùng giảm hoặc không tinh trùng trong tinh dịch. Kết quả điều trị nội tiết có thai 12,9%, điều trị kháng sinh cho những trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh dục từ 3-6 tháng tỉ lệ có thai 14,3%. Điều trị ngoại khoa 4 trường hợp có thai. Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người khác cho có thai 25%, với tinh trùng chồng có thai 26,8%.
Gupta AN., Aggawals., Vasishta K. (1976) (54) nghiên cứu 618 cặp vô sinh tại Ấn Độ. Tuổi của bệnh nhân từ 19-62, trong đó hơn 56% trên 35. Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ 83,66% (517/618) bình thường, 7,6% (47/618) không tinh trùng, 8,8% (54/618) số lượng tinh trùng giảm. Tinh trùng di động trên 40% (498 ca), nhóm có số lượng tinh trùng thấp thì khả năng di động giảm rõ rệt. Tinh trùng dị dạng 22% tập trung chủ yếu trong nhóm có số lượng tinh trùng thấp. Tế bào mủ trong tinh dịch 16%, có 4 ca bị bệnh lậu. Sinh thiết tinh hoàn 34/44 xác định vô sinh nguyên phát và 10/44 thứ phát. Các yếu tố khác như quai bị gây teo tinh hoàn 2, mổ thoát vị 2, tinh hoàn lạc chỗ 3.
Ladiapo phân tích tinh dịch nhóm vô sinh nam giới cho thấy số lượng tinh trùng đều dưới 20 triệu/lml. 57 trường hợp không có hoặc có rất ít tinh trùng trong tinh dịch (72).
Theo Kobayashi T. (71), có khoảng 90% bệnh nhân vô sinh nam có giảm chất lượng, số lượng tinh trùng và đa số là do các rối loạn tự phát về quá trình sinh sản tinh trùng. Hiện nay, mặc dù đã có nhiều dược phẩm để kích thích quá trình tạo tinh trùng nhưng hiệu quả điều trị còn tản mạn theo từng nguyên nhân. Do đó, để điều trị vô sinh cho các bệnh nhân suy giảm tinh trùng người ta chú ý nhiều tới phương pháp thụ tinh nhân tạo. Nhưng để phương pháp thụ tinh nhân tạo có hiệu quả cao và được chấp nhận rộng rãi trong cộng đồng còn phụ thuộc vào điều kiện : trình độ phát triển y học, quan niệm xã hội, tôn giáo…
- Một số nguyên nhân khác
Năm 1979 Nasah BT.(86) nghiên cứu nguyên nhân gây vô sinh của 388 trường hợp ở Cameroun tại bệnh viện thực hành của Đại học Yaounde, thì 40% vô sinh tiên phát và 60% vô sinh thứ phát. Tác giả tìm thấy giun chỉ trong mẫu sinh thiết tinh hoàn ở nhóm có số lượng tinh trùng ít.
Trong hội thảo về chẩn đoán và điều trị vô sinh nam tại Nairobi- Kenya năm 1979. De Kreteset và cộng sự đã trình bày các yếu tố tác động đến vô sinh, sau chấn thương, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, tia xạ, kết quả 1/2 số đàn ông vô sinh trên lâm sàng có số lượng tinh trùng thấp, 2-6% bất thường về nhiễm sắc thể, 30% bệnh nhân có tinh hoàn không xuống bìu 1 bên và 70% 2 bên có số lượng tinh trùng thấp. Nguyên nhân miễn dịch chiếm tỉ lệ 5%.
- Rối loạn nhiễm sắc thể :
Hội chứng Klinefelter, nam nhiễm sắc thể 47 XXY : dị dạng này chiếm 1% các thể vô sinh, 13-20% những trường hợp không có tinh trùng.
Theo Keck c. (1997), hội chứng này có tỉ lệ mắc bệnh là 1/500 trẻ sơ sinh nam. Triệu chứng đặc trưng là tinh hoàn nhỏ, rắn, không tinh trùng và đa số có vú to.
Hội chứng Noonan (hội chứng Turner nam) : đặc điểm là phenotyp dạng Turner, tinh hoàn nhỏ thường ẩn và caryotyp là 46XY.
- Tinh hoàn bất thường ở tinh hoàn.
- Tinh hoàn ẩn, lạc chỗ, teo bẩm sinh.
Tật không tinh hoàn bẩm sinh 2 bên có tỷ suất 1/20000 ở trẻ sơ sinh trai. Tật không tinh hoàn mắc phải một bên hay 2 bên thường là do tai biến của phẫu thuật mở bao thoát vị hoặc do ung thư tinh hoàn.
Giãn tĩnh mạch thừng tinh : Thường chiếm 15-25% tỉ lệ bệnh nhân đến khám ở các phòng khám vô sinh. Giãn tĩnh mạch thừng tinh làm tăng nhiệt độ ở tinh hoàn và gây hiện tượng trào ngược các nội tiết tố thượng thận và tinh hoàn.
Viêm tiết niệu sinh dục. Viêm nhiễm tinh dịch do E.Coli cũng làm bất động tinh trùng.
- Takahashi Y. và cộng sự (1989) đã kiểm tra 173 tinh dịch đồ của 187 bệnh nhân vô sinh nam đến khám tại Khoa Niệu học,
Đại học Y khoa Gfu (Nhật Bản) thấy có 62 trường hợp vô tinh trùng, 34 người giảm số lượng tinh trùng nghiêm trọng, 17 người giảm số lượng tinh trùng mức độ vừa và 60 người có tinh dịch đổ bình thường. Các tác giả cũng đã kiểm tra nội tiết tố của các bệnh nhân, thấy có 78 trường hợp có rối loạn quá trình sinh tinh trùng nguyên phát. Nồng độ FSH của các bệnh nhân vô tinh trùng cao hơn nhiều so với nam giới bình thường và nồng độ FSH huyết thanh có liên quan đáng kể đến sự tổn thương quá trình sinh tinh.
– Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh và cộng sự nhận thấy vô sinh nam giới có liên quan đến :
Nghiện rượu 5,33%
Hút thuốc lá 4,5%
Dùng ma tuý 20%
Phả hệ bên chồng 12,24% (bên vợ là 3,47%)
