Bệnh viêm tiểu khung là vấn đề bệnh tật chính ở phụ nữ. Hàng năm, bệnh viêm tiểu khung ảnh hưởng đến khoảng 1 triệu phụ nữ ở Mỹ. Thông tin hiện nay gợi ý rằng bệnh viêm tiểu khung do nhiễm tạp khuẩn. Nhiễm trùng cổ tử cung khởi đầu do N.gonorrhoeae hay c.trachomatis nếu không được điều trị sẽ dẫn đến viêm nội mạc tử cung và viêm vòi trứng. Sau đó xuất hiện nhiễm trùng lên đường trên do các vi khuẩn âm đạo-tử cung ưa và kỵ khí nội sinh. Xấp xỉ 1/4 phụ nữ viêm tiểu khung có một hoặc nhiều biến chứng, bao gồm vô sinh, chửa ngoài tử cung hay đau vùng tiểu khung mạn tính.
Biểu hiện lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng bệnh viêm tiểu khung gặp khó khăn vì triệu chứng học rất phong phú. Nữ giới có thể không có triệu chứng, có triệu chứng nhẹ hoặc không đặc hiệu ví dụ như chảy máu bất thường, đau khi giao hợp, hay tiết dịch âm đạo hoặc có các triệu chứng nặng của viêm phúc mạc. Triệu chứng phổ biến nhất là đau liên tục và mơ hồ vùng hạ vị dưới 2 tuần.
Chẩn đoán
Tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán bệnh viêm tiểu khung gồm: nhậy cảm đau vùng hạ vị, phần phụ và khi di động cổ tử cung. Nếu có tất cả 3 tiêu chuẩn này và không thấy các nguyên nhân khác, nên bắt đầu điều trị bệnh viêm tiểu khung theo kinh nghiệm. Phụ nữ có các triệu chứng lâm sàng nặng hơn cần đánh giá chẩn đoán sâu hơn. Tiêu chuẩn hỗ trợ làm tăng tính đặc hiệu của chẩn đoán bệnh viêm tiểu khung bao gồm: nhiệt độ đo ở miệng trên 38,3°c (hay 102,6°F), tiết dịch âm đạo hay cổ tử cung bất thường, tốc độ lắng máu tăng, protein hoạt hoá c tăng và có các bằng chứng xét nghiệm nhiễm trùng cổ tử cung do N.gonorrhoeae hoặc do c.trachomatis. Những tiêu chuẩn cụ thể để chẩn đoán bệnh viêm tiểu khung gồm các bằng chứng mô bệnh học của viêm nội mạc tử cung trên bệnh phẩm sinh thiết nội mạc tử cung, áp-xe vòi và buồng trứng trên siêu âm hoặc các xét nghiệm chẩn đoán quang tuyến khác và các bất thường phù hợp với bệnh viêm tiểu khung khi soi ổ bụng. Chẩn đoán lâm sàng bệnh viêm tiểu khung có triệu chứng cho giá trị chẩn đoán dương tính đạt từ 60-90% so với soi ổ bụng, tuỳ từng cơ sở lâm sàng và đặc điểm dịch tễ học của quần thể bệnh nhân. Đánh giá xét nghiệm bao gồm: nuôi cấy chất dịch ở cổ tử cung hoặc xét nghiệm không nuôi cấy tìm N.gonorrhoeae hoặc c.trachomatis, xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai và các xét nghiệm phát hiện các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác kể cả HIV nếu có chỉ định.
Điều trị
Nhiều chuyên gia khuyên tất cả bệnh nhân bị bệnh viêm tiểu khung cần được nhập viện. Theo CDC khuyến cáo, bệnh nhân cần nhập viện nếu chưa được chẩn đoán xác định, nghi ngờ có áp-xe vùng tiểu khung, bệnh nhân đang có thai, bệnh nhân tuổi vị thành niên, bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nặng hoặc bệnh nhân có nôn và buồn nôn do đó không điều trị ngoại trú được, bệnh nhân không thể tuân theo điều trị ngoại trú và khi không có điều kiện theo dõi lâm sàng trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh.
Điều trị nội trú bệnh nhân viêm tiêu khung như sau:
Phác đồ A
Cefoxitin (Mefoxin) 2 g, tiêm tĩnh mạch cứ 6 giò/lần hoặc cefotetan (Cefotan) 2 g, tiêm tĩnh mạch cứ 12 giờ/lần kèm
Doxycyclin (Vibramycin, Vibra-Tab, Doryx, Monodox) 100 mg, uổng hay tiêm tĩnh mạch cứ 12 giờ/lần hoặc
Phác đồ B
Clindamycin (Cleocin) 900 mg, tiêm tĩnh mạch cứ 8 giờ/lần kèm
Gentamycin (Garamycin) 2mg/kg, tiêm tĩnh mạch liều tấn công, sau đó dùng l,5mg/kg cứ 8 giờ/lần.
Có thể dùng các cephalosporin khác như ceftizoxim (Cefizox), cefotaxim (Claforan), hoặc ceft’riaxon (Rocephin) với liều thích hợp thay thế cho cefoxitin hoặc cefotetan. Tuy nhiên, các dữ liệu lâm sàng về các thuốc này còn hạn chế và tác dụng đối với các vi khuẩn kỵ khí yếu hơn cefoxitin hoặc cefotetan.
Cần điều trị kéo dài ít nhất 48 giờ sau khi có cải thiện về lâm sàng đôì với cả hai phác đồ. Nếu biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân không cải thiện (hạ sốt, giảm nhậy cảm đau bụng, giảm nhậy cảm đau tử cung, phần phụ và khi di động cổ tử cung)sau 3-5 ngày điều trị, cần đánh giá chẩn đoán sâu hơn hoặc có chỉ định phẫu thuật. Tiếp tục uống doxycyclin lOOmg, 2 lần/ngày cho đủ 10-14 ngày. Đối với phác đồ B, có thể thay thế doxycyclin bàng clindamycin 450 mg, uống 4 lần/ngày trong 10-14 ngày. Một số thầy thuốc thích dùng clindamycin hơn doxycyclin khi điều trị duy trì cho những bệnh nhân có áp-xe vòi và buồng trứng bởi vì phổ tác dụng đối với vi khuẩn kỵ khí rộng hơn. Thông tin về các phác đồ điều trị nội trú khác còn hạn chế.
Phối hợp ampicillin/sulbactam (Unasyn) với doxycyclin tạo ra phổ kháng vi khuẩn kỵ khí rộng và có lẽ có tác dụng tốt đối với bệnh nhân áp-xe vòi và buồng trứng. Phối hợp Ofloxacin (Floxin) với clindamycin (Cleocin) hoặc metronidazol (Flagyl) cũng tạo ra phổ rộng.
Điều trị ngoại trú bệnh viêm tiểu khung như sau:
Phác đồ A
Cefoxitin (Mefoxin) 2 g, tiêm bắp phối hợp probenecid (Benemid) 1 g, uống cùng lúc hoặc ceftriaxon (Rocephin) 250 mg, tiêm bắp hoặc một cephalosporin thế hệ 3 tương đương như ceftizoxim (Cefizox) hoặc cefotaxim (Claforan) kèm
Doxycyclin (Vibramycin, Vibra-Tab, Doryx, Monodox) 100 mg, uống 2 lần/ngày trong 10-14 ngày hoặc
Phác đồ B
Ofloxacin (Floxin) 400 mg, uống 2 lần/ngày trong 14 ngày kèm
Clindamycin (Cleocin) 450 mg, uống 4 lần/ngày hoặc metronidazol (Flagyl) 500 mg, uống 2 lần/ngày trong 14 ngày.
Cần thăm khám lại người bệnh xem biểu hiện lâm sàng có cải thiện trong vòng 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị không.
Phòng bệnh
Tất cả những bệnh nhân đã điều trị viêm tiểu khung phải được xét nghiệm vi sinh lại tìm vi khuẩn lậu và Chlamydia sau kết thúc điều trị từ 7-10 ngày. Một số chuyên gia cũng khuyên nên xét nghiệm lại tìm N.gonorrhoeae và c.trachomatis sau kết thúc điều trị từ 4-6 tuần. Cần đánh giá và điều trị bạn tình của những phụ nữ bị viêm tiểu khung để làm giảm nguy cơ tái nhiễm. Bạn tình nam giới không có triệu chứng cần được điều trị nhiễm c.trachomatis và N.gonorrhoeae theo kinh nghiệm vì xét nghiệm không nuôi cấy, thậm chí có khi kể cả nuôi cấy được cho là không nhạy ở nam giới không có triệu chứng. Cần thiết phải giáo dục cho người bệnh.
