Bệnh giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây nên và lây truyền qua tiếp xúc với những thương tổn nhiễm khuẩn. Bệnh chủ yếu lây truyền tiên phát qua quan hệ tình dục, mặc dù có những bằng chứng gián tiếp gợi ý bệnh giang mai có thể lây truyền thông qua dùng chung kim tiêm ở những người tiêm chích ma tuý.
Biểu hiện lâm sàng
Giang mai giai đoạn đầu
Săng (chancre) cổ điển của giang mai tiên phát xuất hiện khoảng 21 ngày sau phơi nhiễm. Săng là vết loét không đau, cứng thường ở bộ phận sinh dục ngoài. Đôi khi tìm thấy ở những vị trí tiếp xúc khác khi quan hệ tình dục như cổ tử cung, vú, miệng, hậu môn hay ống âm đạo. Tổn thương tiên phát trợt, loét và liền trong 3-6 tuần. Vì săng không đau và tự khỏi nên có thể không phát hiện được giang mai giai đoạn đầu.
Giang mai giai đoạn hai
Sau khi săng liền khoảng 6-8 tuần, các triệu chứng của giang mai thứ phát bắt đầu xuất hiện. Giai đoạn này có đặc điểm là các triệu chứng đa dạng mặc dù một số bệnh nhân không có triệu chứng. Các triệu chứng gồm có: sốt, mệt mỏi và nổi hạch toàn thân. Phát ban dạng dát, sẩn, vòng hoặc nang kinh điển xuất hiện ở gan bàn tay và bàn chân. Những tổn thương mảng nhày là những loét nông, không đau tìm thấy ở các màng nhày. Các mảng rộng màu hơi xám, dẹt được gọi là condyloma phẳng xuất hiện ở những vùng cơ thể ẩm ướt như bộ phận sinh dục ngoài, cổ tử cung, bìu, hậu môn hoặc mặt trong đùi. Các biểu hiện khác của giang mai giai đoạn II gồm có: rụng lông tóc, bệnh thận, viêm mống mắt, viêm màng bồ đào, viêm gan và viêm khớp. Các triệu chứng cơ năng và thực thể của giang mai giai đoạn II cũng tự khỏi, sau đó người bệnh bắt đầu chuyển sang các giai đoạn giang mai tiềm tàng.
Giang mai tiềm tàng
Năm đầu tiên nhiễm giang mai không được điều trị được xem là giang mai tiềm tàng sớm. Trong thời gian này, khoảng 25% bệnh nhân không điều trị sẽ xuất hiện trở lại các triệu chứng của giang mai giai đoạn II và tiếp tục lây nhiễm. Giang mai giai đoạn I, giai đoạn II và tiềm tàng giai đoạn sớm được gộp chung lại gọi là giang mai lây nhiễm. Giang mai tiềm tàng muộn, hay giang mai không lây nhiễm, xuất hiện sau năm đầu tiên không điều trị. Trong thời gian này, bệnh nhân có xét nghiệm kháng thể đặc hiệu giang mai dương tính nhưng có thể không có triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh. Bệnh nhân bị giang mai tiềm tàng muộn không có triệu chứng và có thể không lây nhiễm nhưng tiếp tục có thể bị nhiễm T.pallidum.
Giang mai muộn (giai đoạn ba)
Một phần ba nam và nữ bị giang mai không được điều trị tiếp tục tiến triển thành giang mai muộn. Bệnh nhân mắc giang mai muộn có các biểu hiện tim mạch gồm viêm động mạch chủ, trào ngược động mạch chủ và phình tách động mạch chủ. Có thể gặp gôm là những tổn thương giống u hạt thâm nhiễm da, mô mềm, xương, gan và các hệ thống cơ quan khác.
Giang mai thần kinh
Giang mai thần kinh không giới hạn ở giai đoạn muộn mà có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào của nhiễm trùng tiên phát. Tổn thương hệ thần kinh trung ương do giang mai thường không gây triệu chứng. 4-9% số bệnh nhân giang mai không điều trị tiến triển thành giang mai thần kinh. Các bệnh nhân bị giang mai thần kinh có một số hội chứng lâm sàng. Giang mai màng não thường xảy ra trong năm đầu của nhiễm trùng và có đặc điểm là đau đầu, cứng gáy, buồn nôn, nôn và tổn thương các dây thần kinh sọ não. Giang mai cũng có thể ảnh hưởng đến tuỷ sống gây bệnh viêm màng não-tuỷ. Giang mai mạch máu màng não xảy ra 4-7 năm sau nhiễm trùng và gây thiếu máu cục bộ hệ thần kinh trung ương hoặc gây đột quỵ. Liệt toàn thân và bệnh tabes thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, hàng chục năm sau nhiễm trùng tiên phát. Những bệnh nhân giang mai thần kinh bị liệt nhẹ có hiện tượng sa sút trí tuệ tiến triển mạn tính. Những triệu chứng của bệnh tabes gồm mất điều hoà cảm giác, đau, teo thị và rối loạn chức năng tự động. Các biểu hiện khác của giang mai thần kinh gồm có viêm màng bồ đào, viêm võng mạc và viêm thần kinh thị giác.
Chẩn đoán
Phát hiện trực tiếp T.pallidum bằng quan sát kính hiển vi nền đen phiến đồ hoặc mô lấy từ tổn thương tiến triển ở da hoặc niêm mạc. Xét nghiệm thăm dò ADN phát hiện trực tiếp xoắn khuẩn cũng sẵn có. Đa số các trường hợp giang mai thần kinh được phát hiện bằng xét nghiệm huyết thanh học. Các xét nghiệm không dùng xoắn khuẩn gồm xét nghiệm ỴDRL (xét nghiệm của phòng xét nghiệm nghiên cứu các bệnh hoa liễu) và xét nghiệm RPR (xét nghiệm reagin huyết tương nhanh). Các xét nghiệm này chủ yếu dùng để sàng lọc sớm các bệnh nhân không triệu chứng và theo dõi diễn biến bệnh. Khoảng 30- 40% bệnh nhân giang mai giai đoạn I không có phản ứng với các xét nghiệm không dùng xoắn khuẩn và vì thế không nên dùng đơn độc để chẩn đoán bệnh. Hơn nữa, các xét nghiệm không dùng xoắn khuẩn cho kết quả dương tính giả trong nhiều tình trạng bệnh mạn tính với độ pha loãng thường là 1:8. Độ chuẩn giảm dần ở những bệnh nhân không điều trị, thường đạt độ pha loãng dưới 1:4 ở các giai đoạn tiềm tàng muộn. Khoảng 1/4 số bệnh nhân không điều trị có VDRL âm tính trở thành dạng không hoạt động. Các xét nghiệm dùng xoắn khuẩn gồm các xét nghiệm hấp thụ kháng thể huỳnh quang chống xoắn khuẩn (FTA-ABS) và xét nghiệm vi ngưng kết hồng cầu với T.pallidum (MHA-TP). Những xét nghiệm này được dùng để khẳng định một xét nghiệm sàng lọc dương tính và một khi kết quả xét nghiệm đã dương tính thì sẽ dương tính suốt đời. Chẩn đoán giang mai thần kinh dựa trên các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm. Có đến 25% số bệnh nhân giang mai thần kinh muộn có xét nghiệm VDRL âm tính nhưng xét nghiệm dùng xoắn khuẩn vẫn dương tính.
Điều trị
Bệnh nhân có bệnh lý của thần kinh hoặc mắt, có bằng chứng của giang mai hoạt động (ví dụ, viêm động mạch chủ, gôm và viêm mống mắt), điều trị thất bại, nhiễm HIV, hàm lượng huyết thanh không dùng xoắn khuẩn đạt bằng hoặc trên 1:32 (trừ giai đoạn nhiễm trùng dưới một năm) hoặc đã dùng liệu pháp không dùng penicillin (trừ giai đoạn nhiễm trùng dưới một năm) cần được chọc dịch não tuỷ để chẩn đoán giang mai thần kinh. Những bất thường của dịch não tuỷ trong giang mai thần kinh gồm có: tăng nhẹ tế bào đơn nhân (10-400 tế bào/pl) và tăng protein (46-200 mg/dl). Xét nghiệm VDRL dịch não tuỷ có độ đặc hiệu cao, kết quả dương tính giả chỉ gặp nếu lượng máu lẫn vào dịch não tuỷ đủ để gây phản ứng. Tuy nhiên, độ nhạy của việc dùng xét nghiệm VDRL dịch não tuỷ cho chẩn đoán giang mai thần kinh thường chỉ đạt 30-70%. Vì thế nếu như một phản ứng VDRL dịch não tuỷ dương tính đủ để chẩn đoán giang mai thần kinh thì một kết quả âm tính không cho phép loại trừ chẩn đoán. Những bệnh nhân giang mai có bệnh lý ở mắt cần được điều trị như giang mai thần kinh.
Điều trị giang mai giai đoạn I và giai đoạn II được khuyến cáo như sau:
Benzathin penicillin G (Bicillin LA) 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp một liều
Điều trị cho bệnh nhân không mang thai nhưng dị ứng penicillin như sau:
- Doxycyclin (Vibramycin, Vibra-Tab, Doryx, Monodox) 100 mg, uống 2 lần/ngày trong 14 ngày hoặc
- Tetracyclin (Achromycin) 500 mg, uống 4 lần/ngày trong 14 ngày hoặc
- Erythromycin (E-Mycin, ERYC, Ery-Tab, PCE) 500 mg, uống 4 lần/ngày trong 14 ngày nếu bệnh nhân tuân thủ và theo dõi được hoặc
- Cetriaxon (Rocephin) 250 mg, tiêm bắp 1 lần/ngày trong 8-10 ngày (các liều dùng khác có thể có tác dụng) cùng với theo dõi cẩn thận
Cần thăm khám lại người bệnh và xét nghiệm lại huyết thanh học vào thời điểm 3 và 6 tháng. Những bệnh nhân giang mai có các triệu chứng cơ năng hoặc thực thể hoặc có hàm lượng xét nghiệm không dùng xoắn khuẩn tăng gấp 4 lần được xem như điều trị thất bại hoặc tái nhiễm. Trừ trường hợp bệnh nhân có thể bị tái nhiễm, còn các trường hợp khác cần được chọc dịch não tuỷ. Sau khi đánh giá về tình trạng nhiễm HIV, những bệnh nhân này cần được điều trị lại bằng benzathin penicillin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp 3 tuần trừ trường hợp kết quả dịch não tuỷ gợi ý đến giang mai thần kinh.
Nếu sau kết thúc điều trị 3 tháng mà kết quả xét nghiệm không dùng xoắn khuẩn không giảm xuống 4 lần thì cũng coi như điều trị thất bại. Những bệnh nhân này cần được đánh giá nhiễm HIV, một số chuyên gia khuyên cáo làm cả xét nghiệm dịch não tuỷ. Nếu bệnh nhân có xét nghiệm HIV âm tính, cần theo dõi thêm về lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh.
Điêu tri bênh nhăn giang mai tiêm tàng giai đoan sớm và có dich não tuỷ bình thường (nếu làm đươc) bằng:
Benzathin penicillin G (Bicillin LA) 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp 1 lần
Điều trị bệnh nhân không có thai nhưng dị ứng với penicillin bằng:
- Doxycyclin (Vibramycin, Vibra-Tab, Doryx, Monodox) 100 mg, uống 2 lần/ngày trong 14 ngày hoặc
- Tetracyclin (Achromycin) 500 mg, uống 4 lần/ngày trong 14 ngày
Cần xét nghiệm lại cho bệnh nhân với xét nghiệm định lượng không dùng xoắn khuẩn vào tháng thứ 6 và 12 sau điều trị. Nếu bệnh nhân có hàm lượng tăng gấp 4 lần hoặc hàm lượng bằng hay lớn hơn 1:32 không giảm đi ít nhất 4 lần trong 12-24 tháng thì cần đánh giá xem liệu người bệnh có bị giang mai thần kinh không và có điều trị thích hợp không.
Điều trị bệnh nhân giang mai tiềm tàng muộn có dịch não tuỷ bình thường (nếu làm được) bằng:
Benzathin penicillin G (Bicillin LA) 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp hàng tuần trong 3 tuần liên tiếp
Điều trị những bệnh nhân không có thai nhưng di ứng với penicillin bằng:
- Doxycyclin (Vibramycin, Vibra-Tab, Doryx, Monodox) 100 mg, uống 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc
- Tetracyclin (Achromycin) 500 mg, uống 4 lần/ngày trong 28 ngày
Cần xét nghiệm lại định lượng không dùng xoắn khuẩn cho bệnh nhân vào tháng thứ 6 và 12 sau điều trị. Nếu bệnh nhân có hàm lượng tăng gấp 4 lần hoặc hàm lượng bằng hay lớn hơn 1:32 mà không giảm xuống 4 lần trong 12-24 tháng, cần đánh giá xem bệnh nhân có bị giang mai thần kinh không và có điều trị thích hợp không.
Trước khi tiến hành điều trị bệnh nhân giang mai muộn có triệu chứng cần xét nghiệm dịch não tuỷ.
Điều trị giang mai muộn bằng:
Benzathin penicillin G (Bicillin LA) 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp hàng tuần trong 3 tuần liên tiếp
Điều trị những bệnh nhân không có thai nhưng dị ứng với penicillin bằng:
- Doxycyclin (Vibramycin, Vibra-Tab, Doryx, Monodox) 100 mg, uống 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc
- Tetracyclin (Achromycin) 500 mg, uống 4 lần/ngày trong 28 ngày
Chưa có nhiều thông tin về cách theo dõi hợp lý cho giang mai muộn được điều trị. Đáp ứng lâm sàng phụ thuộc vào bản chất của các thương tổn.
Điều trị giang mai thần kinh như sau:
- Penicillin G tinh thể ngậm nước (Pfizerpen) 2-4 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch cứ 4 giờ/lần trong 10-14 ngày hoặc
- Procain penicillin G (Wycillin) 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp mỗi ngày kèm probenecid 500 mg, uống 4 lần/ngày, cả hai loại thuốc trong 10-14 ngày
Nhiều chuyên gia khuyên nên tiêm bắp một mũi 2,4 triệu đơn vị benzathin penicillin G sau khi kết thúc điều trị giang mai thần kinh. Những bệnh nhân có tăng tế bào dịch não tuỷ cần được xét nghiệm lại cứ 6 tháng/lần cho đến khi số lượng các tế bào trở về bình thường. Nếu số lượng tế bào không giảm trong 6 tháng hoặc không trở về bình thường sau 2 năm, cần xem xét việc điều trị lại.
Phòng bệnh
Tất cả bệnh nhân giang mai cần phải xét nghiệm HIV. Những người phơi nhiễm qua đường tình dục với người bệnh giang mai giai đoạn I, giai đoạn II hoặc tiềm tàng giai đoạn sớm trong thời gian 90 ngày trước đó cần được điều trị cho dù kết quả huyết thanh âm tính. Nếu thời gian phơi nhiễm trên 90 ngày, cần điều trị nếu không có sẵn xét nghiệm huyết thanh ngay lúc đó hoặc không chắc theo dõi được người bệnh. Bạn tình lâu dài với bệnh nhân giang mai muộn cần được đánh giá về lâm sàng và huyết thanh để phát hiện giang mai. Giáo dục người bệnh như đã trình bày ở phần trước.
