Biểu hiện, chẩn đoán và điều trị Bệnh mạch máu não

Bài này sẽ đề cập đến đặc điểm dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ sinh bệnh học, các hội chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và điều trị đột quỵ. Thuật ngữ đột quỵ trong bài này bao gồm chảy máu não và nhồi máu não mà không phân biệt trừ khi dùng thuật ngữ khác.

CÁC YÊU TỐ NGUY CƠ

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao nhất đối với đột quỵ do chảy máu não và nhồi máu não. Trong nghiên cứu Franimgham chỉ ra rằng nhồi máu do huyết khối động mạch ở người tăng huyết áp cao hơn gấp 4 lần so với người có huyết áp bình thường. Dường như không có tiêu chuẩn mức tăng huyết áp gây nhồi máu não do huyết khối xơ vữa mạch nhưng khi huyết áp càng tăng thì tỷ lệ mới mắc đột quỵ càng tăng. Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần có liên quan với tăng tỉ lệ mắc nhồi máu não do huyết khối xơ vữa mạch và tăng huyết áp tâm thu đơn thuần được coi như là một yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ. Trong nghiên cứu về huyết áp tâm thu ở người cao tuổi có bằng chứng rõ ràng rằng điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn thuần ở người cao tuổi làm giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tàn tật do đột quỵ.

Theo Whisnant có 3 yếu tố nguy cơ quyết định trong đột quỵ đó là cơn thiếu máu cục bộ não thoảng qua (Trassient ischemic attack-TIA), tăng huyết áp và bệnh tim. Trong nghiên cứu này cho thấy 36% bệnh nhân TIA xuất hiện đột quỵ và 21% bệnh nhân đột quỵ xuất hiện trong tháng đầu tiên sau cơn TIA. Tính toán gần đây nhất có 10% bệnh nhân đột quỵ trước đó có các cơn TIA. Dù sao thì ở bệnh nhân TIA thường có phì đại thất trái, suy tim sung huyết cũng như bệnh mạch vành. Những bệnh nhân rối loạn chức năng tim có nguy cơ đột quỵ cao gấp 2 lần so với những người có chức năng tim bình thường. Các bệnh lý của tim bao gồm nhồi máu cơ tim (nguy cơ cao gấp 1,7 lần) , suy tim sung huyết (nguy cơ cao gấp 9 gần) , rung nhĩ mạn tính (nguy cơ cao gấp 8,5 lần) , rung nhĩ có bệnh lý van tim do thấp (nguy cơ cao gấp 25 lần) , bệnh lý thất trái được chẩn đoán bằng điện tim (nguy cơ cao gấp trên 4 lần) và bệnh mạch vành (nguy cơ cao gấp 2 lần). Cho đến nay không có bằng chứng xác thực nào về sa van hai lá là yếu tố nguy cơ của đột quỵ.

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của đột quỵ . Nguy cơ có vẻ cao hơn ở phụ nữ so với nam giới, nguy cơ tăng lên gấp đôi khi mức đường huyết lên trên 160mg/dl.

Tăng hematocrit làm tăng nguy cơ đột quỵ Theo nghiên cứu của Framinghams, huyết sắc tố tăng thì cũng tăng nguy cơ đột quỵ. Huyết sắc tố 15g/dl ở nam giới, 14g/dl ở nữ giới sẽ có nguy cơ đột quỵ tăng gấp đôi so với những người có huyết sắc tố dưới mức này; dù sao nếu không có tăng huyết áp và không hút thuốc lá mà chỉ có huyết sắc tố tăng thì sự tăng nguy cơ đột quỵ không có ý nghĩa thống kê.

Nghiện rượu nặng và hút thuốc lá là hai nguyên nhân có thể phòng ngừa được của đột quỵ, có vẻ như là các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của đột quỵ.

SINH BỆNH HỌC

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân thường gặp nhất của đột quỵ. Những thay đổi của xơ vữa động mạch bắt đầu trong tuần hoàn não từ ở tuổi 30 và thường xảy ra nhất ở các động mạch nội sọ cố định vào xương sọ. Xơ vữa động mạch thường gặp ở vòng tuần hoàn phía trước hơn là vòng tuần hoàn phía sau.

Vị trí hình thành xơ vữa thường gặp nhất là chỗ chia đôi của động mạch dưới đòn và động mạch cảnh, chỗ chia đôi của động mạch cảnh gốc, siphon động mạch cảnh, động mạch thân nền, và phần gốc của động mạch não trước, não giữa và não sau. Huyết khối có thể hình thành ở trên mảng xơ vữa loét, ở thành tim sau nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, bệnh van tim hoặc thay van nhân tạo, trong phình động mạch. Thời gian xuất hiện thiếu sót thần kinh do huyết khối xảy ra rất nhanh. Triệu chứng khởi phát từ từ thường là trong u não. Nghẽn mạch nguồn gốc từ tim là nguyên nhân của khoảng 15% các trường hợp nhồi máu não. Báo cáo này cũng nêu ra là chảy máu sau nhồi máu (xảy ra trong giai đoạn tiêu huyết khối với tái tuần hoàn) do nghẽn mạch chiếm 20% các trường hợp đột quỵ do cục nghẽn mạch từ tim. Động mạch não giữa và động mạch não sau là các vị trí thường gặp của nghẽn mạch do các cục nghẽn từ tim. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn của đột quỵ là phẫu thuật động mạch, loạn sản xơ cơ, viêm động mạch, sử dụng ma tuý, kháng thể kháng phospholipid và bệnh mạch máu ngoại biên ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ tuỳ thuộc vào kích thước là vị trí vùng tổn thương. Có thể khó mà xác định được nguyên nhân của đột quỵ bằng đánh giá lâm sàng mà không có xét nghiệm. Ví dụ nhồi máu não có thể biểu hiện giống chảy máu não, cố gắng xác định nguyên nhân của đột quỵ bằng các biểu hiện ban đầu qua hỏi bệnh sử và thăm khám thần kinh có thể là khó; vì vậy phân loại đột quỵ dựa vào biểu hiện lâm sàng có thể có tác dụng tốt cho điều trị. Có 2 loại khác nhau về tính chất thời gian là cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và đột quỵ thực sự.

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua được định nghĩa như là thiếu sót thần kinh khu trú nhất thời do tổn thương mạch máu kéo dài dưới 24 giờ. Các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua báo trước các vấn đề về mạch vành. Các triệu chứng thường gặp của thiếu máu não cục bộ thoáng qua bao gồm các thiếu hụt cảm giác và vận động, rối loạn thị giác, chóng mặt, thất ngôn, loạn vận ngôn, loạn ngôn ngữ, mù thoáng qua và thất điều. Nếu chỉ có chóng mặt, loạn vận ngôn, loạn ngôn ngữ hoặc thất điều thì không được chẩn đoán là thiếu máu não cục bộ thoáng qua. 25% bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua có tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vi tính.

Thiếu sót thần kinh do nhồi máu não có hồi phục lúc đầu được nghĩ là giống thiếu máu não cục bộ thoáng qua, nhưng các triệu chứng của nó kéo dài lâu hơn. Gần đây thuật ngữ này không được dùng nữa. Bệnh nhân có biểu hiện này được coi như là bị đột quỵ mặc dù ở mức độ nhẹ.

Đột quy. thực sự

Đột quỵ thực sự được định nghĩa là đột quỵ có các thiếu sót thần kinh ổn định, không thay đổi, kéo dài trên 2 tuần. Hầu hết các bệnh nhân đột quỵ có triệu chứng ổn định sau khởi phát 4 ngày.

Đột quỵ có thể là hậu quả của huyết khối, nghẽn mạch, chảy máu nội não, chảy máu dưới nhện, và huyết khôi xoang tĩnh mạch. Theo giải phẫu, đột quỵ có thể chia thành đột quỵ ở vùng tuần hoàn phía trước và ở vùng tuần hoàn phía sau. Có hai động mạch cảnh và hai động mạch đốt sống cung cấp máu cho não.

Tuần hoàn phía trước bao gồm các vùng não được tưới máu bởi động mạch não giữa và động mạch não trước, đây là các nhánh chính của động mạch cảnh trong. Các nhánh quan trọng khác của động mạch cảnh trong là động mạch mắt, động mạch thông sau, và động mạch mạc trước. Triệu chứng có thể mù thoáng qua (động mạch mắt), liệt nửa người bên đối diện (động mạch não giữa: liệt mặt, liệt tay; động mạch não trước: liệt chi dưới, loạn ngôn ngữ (nếu tổn thương bán cầu ưu thế) và rối loạn cảm giác.

Động mạch não giữa chia ra 3 nhánh: động mạch trán, động mạch thái dương và động mạch đỉnh. Các nhánh này cung cấp máu cho vùng vỏ não cảm giác và vận động của tay, cổ, mặt và vùng lời nói (cả diễn đạt và tiếp nhận) và thị giác. Tổn thương động mạch não giữa có thể gây liệt nửa người bên đối diện, thay đổi cảm giác và bán manh đồng danh. Động mạch đậu – thể vân cũng là nhánh của động mạch não giữa cung cấp máu cho hạch nền nhân đuôi và các phần của bao trong. Động mạch não giữa cung cấp máu cho hầu như toàn bộ mặt ngoài bán cầu não và thuỳ thái dương nếu tắc động mạch não giữa thì tổn thương thường là rộng và phù não nhiều. Nhồi máu động mạch não giữa chiếm trên 50% các trường hợp nhồi máu não.

Động mạch não trước có các nhánh chi phối máu cho cực trán, dải giữa của bán cầu não, tuyến yên và một phần bao trong (ống động mạch Heubuer) hạch nền và nhân đuôi. Do động mạch tưới máu cho dải ngắn của bán cầu não giữa cho nên khi tổn thương động mạch não trước có thể có triệu chứng vận động và cảm giác ở chi dưới.

Tuần hoàn phía sau bao gồm các khu vực não được tưới máu bởi động mạch thân nền đốt sống và các nhánh của nó. Tổn thương tuần hoàn phía sau chiếm tỉ lệ là 22% các trường hợp đột quỵ.

Tuần hoàn phía sau bao gồm 2 động mạch đốt sống hợp lại với nhau tạo thành động mạch thân nền. Động mạch đốt sống thân nền và các nhánh tưới máu cho tiểu não, thân não, đồi thị, thuỳ chẩm, và một phần thuỳ thái dương. Có một vài dấu hiệu và triệu chứng giúp chẩn đoán phân biệt tổn thương động mạch thân nền và tổn thương động mạch cảnh. Các biểu hiện lâm sàng này bao gồm chóng mặt, các hội chứng giao bên, nhìn đôi, nôn, buồn nôn, các rối loạn vận động và cảm giác ở cả hai bên và các bất thường của đồng tử.

Một hội chứng đặc hiệu do tổn thương đoạn gần của động mạch đốt sống là hội chứng Wallenberg. Các dấu hiệu và các triệu chứng của hội chứng này gồm đau mặt, rối loạn nhận cảm nhiệt độ ở cùng bên tổn thương, nói khàn, rung giật nhãn cầu, chóng mặt nôn, buồn nôn, thất điều và nấc. Hội chứng này là một ví dụ của sự tắc động mạch nhỏ nhưng lại gây ra các dấu hiệu thần kinh rõ ràng. Lý do là tắc động mạch tiểu não sau dưới, đây là mạch tận không có vòng nối.

Có đến 80% các trường hợp hẹp động mạch thân nền có biểu hiện lâm sàng là rối loạn ý thức và rối loạn nhịp thức ngủ. Động mạch não sau và các nhánh của nó khi bị tắc thường có biểu hiện bán manh đồng danh, ảo thị và nhìn lệch.

Mức độ tuần hoàn bàng hệ giữa vòng tuần hoàn phía trước và phía sau và của chính mỗi vòng tuần hoàn này là yếu tố quyết định mức độ và kích thước của nhồi máu. Hiệu quả của các vòng tuần hoàn bàng hệ dường như là bằng không nếu lòng mạch hẹp dưới 70% do áp lực máu sau chỗ hẹp không bị giảm trừ khi có hẹp trên mức này.

Chảy máu não và đột quỵ

Chảy máu nội não thường xảy ra ở lứa tuổi từ 40 đến 70. Tăng huyết áp là nguyên nhân thường gặp nhất của chảy máu não trừ ở những người dưới 40 tuổi, ở những bệnh nhân này thì thông động tĩnh mạch và nghiện ma tuý là nguyên nhân thường gặp. Những phình mạch máu nhỏ thường thấy ở những bệnh nhân tăng huyết áp hơn là ở những bệnh nhân không tăng huyết áp và có thể là nguyên nhân của chảy máu. Khoảng 10% bệnh nhân đột quỵ là chảy máu não , 80% chảy máu nội não là ở bán cầu đại não.

Hầu hết bệnh nhân đột quỵ do chảy máu não có các triệu chứng khởi phát đột ngột gồm liệt nửa người, rối loạn cảm giác, đau đầu, nôn, buồn nôn và ý thức giảm tuỳ thuộc vào vị trí, kích thước của tổn thương. Tỉ lệ tử vong tuỳ thuộc vào tuổi, kích thước khối máu tụ, mức độ rối loạn ý thức và vị trí khối máu tụ. Chảy máu nội não thường gặp ở người da đen nhiều hơn người da trắng. Bệnh mạch máu não nhiễm bột cũng cần phải được xem như là một nguyên nhân thường gặp của chảy máu nội não.

Khoảng 5% các trường hợp đột quỵ là chảy máu dưới nhện mà chấn thương hoặc vỡ phình mạch là nguyên nhân thường gặp. Những nguyên nhân ít gặp khác của chảy máu dưới nhện là dị dạng thông động tĩnh mạch, chảy máu não vào khoang dưới nhện, và do u não. Trong số các bệnh nhân chảy máu dưới nhện, có 15% bệnh nhân có nhiều phình mạch. Hầu hết phình mạch là ở chỗ chia đôi của động mạch cảnh với động mạch thông sau, chỗ chia đôi của động mạch não trước với động mạch thông trước, và ở động mạch não giữa. Chảy máu dưới nhện thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 50 đến 60. Chảy máu dưới nhện ở nam giới và phụ nữ là ngang nhau.

Nhận biết các dấu hiệu “doạ võ” là quan trọng để phòng ngừa vỡ phình mạch. Khoảng 50% bệnh nhân phình mạch có các triệu chứng rò rỉ máu ở chỗ phình mạch. Các triệu chứng này có thể gồm nhìn đôi, đau ở mắt, chóng mặt, đau đầu, sợ ánh sáng, thay đổi ý thức nhất thời. Triệu chứng đặc trưng và không đổi của chảy máu dưới nhện là đau đầu dữ dội, khởi phát đột ngột và có dấu hiệu màng não. Các triệu chứng khác bao gồm buồn nôn, nôn, nhìn đôi, sợ ánh sáng, và thường là có thay đổi ý thức.

Bệnh mạch máu não ở trẻ em

Tỷ lệ hiện mắc đột quỵ ở trẻ em là 2,3 cho 100.000. Tỷ lệ tử vong của đột quỵ ở trẻ em được báo cáo là từ 17% đến 28%. ở trẻ em, yếu tố gây bệnh chính là bệnh tim bẩm sinh, hầu hết những bệnh nhân này là dưới 2 tuổi. Nhiễm khuẩn bao gồm nhiễm khuẩn ở tai, mũi, họng, viêm màng não, viêm não có thể là yếu tố gây bệnh. Bệnh hồng cầu hình liềm có 4% có nguy cơ bị đột quỵ. Bệnh ưa chảy máu và bệnh đa hồng cầu làm tăng nguy cơ đột quỵ. Chấn thương làm tăng nguy cơ huyết khối xoang tĩnh mạch. Các bệnh khác ít gặp hơn làm tăng nguy cơ đột quỵ là bệnh moyamoya (hẹp phần tận của động mạch cảnh tạo nên tuần hoàn bàng hệ của các mạch nối), bệnh Takayasu (viêm các động mạch lớn: động mạch chủ và động mạch phổi). Đẻ non cũng có thể gây ra chảy máu não thất. Chảy máu dưới nhện ở trẻ em thường là do dị dạng thông động tĩnh mạch. Có một số lượng lớn các trường hdp chảy máu nội não ở trẻ nhỏ là không tìm thấy nguyên nhân.

Liệt vận động trong đột quỵ trẻ em tiên lượng tương đối tốt vì chức năng vận động ở trẻ em phục hồi tốt hơn ở người lớn. Điều này liệu có phải là do tuần hoàn bàng hệ tốt hơn không thì vẫn chưa biết. Nếu có thất ngôn thì cũng ít khi để lại di chứng.

XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN

Khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể một cách tỉ mỉ là điều cực kỳ quan trọng trước một bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ. Thông tin thu được qua bệnh sử không chỉ gợi ý cho phương pháp điều trị mà còn có thể cho biết tiên lượng bệnh nhân. Khởi phát đau đầu dữ dội đột ngột với nôn, buồn nôn sẽ hướng tới chảy máu dưới nhện; thiếu máu não cục bộ thoáng qua hướng tới cục nghẽn mạch từ tim. Nhìn đối với các triệu chứng giao bên sẽ hướng tới tổn thương ở vòng tuần hoàn phía sau hoặc tổn thương thân não.

Thăm khám thực thể cần bao gồm cả thăm khám toàn diện hệ thần kinh và tim mạch. Cần đặc biệt chú ý tới thăm khám mắt, mạch máu ngoại biên (tiếng thổi ở động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch đùi), các dấu hiệu phối hợp như trong hội chứng Wallenberg, động mạch thái dương và đo huyết áp hai bên.

Tiếng thổi ở động mạch cảnh có ý nghĩa gì ? Tỉ lệ hiện mắc bệnh của tiếng thổi mà không có triệu chứng chiếm khoảng 4% ở những người trên 45 tuổi và tăng lên theo tuổi. Nữ giới gặp tiếng thổi động mạch cảnh không có triệu chứng nhiều hơn ở nam giới. Khi động mạch hẹp nhiều thì tiếng thổi có thể mất. Khi hẹp động mạch tăng lên thì tiếng thổi to hơn và kéo dài hơn. 40% bệnh nhân có tiếng thổi ở cổ không có biểu hiện lâm sàng; tiếng thổi ở cổ không phản ánh sự có mặt của hẹp động mạch. Chỉ 1/3 số bệnh nhân hẹp động mạch vừa và nặng có tiếng thổi. Ở những bệnh nhân có tiếng thổi ở một bên cổ thì có tới 30% có hẹp động mạch phía bên kia và không có tiếng thổi. Hẹp động mạch cảnh thường thấy tiếng thổi ở phần trên của cổ hơn là ở phần dưới của cổ. Khi xem xét tiếng thổi ở vùng cổ Norris và Hachinski rút ra kết luận là các tiếng thổi hầu hết không đặc trưng cho bệnh mạch máu não nhưng nó là yếu tố chỉ ra tổn thương của động mạch cảnh trong và cảnh ngoài. Tiếng thổi ở cổ làm tăng nguy cơ đột quỵ và dường như cũng làm tăng nguy cơ các bệnh mạch vành như là nhồi máu cơ tim.

Xét nghiệm cận lâm sàng ở mỗi bệnh nhân tuỳ thuộc vào bệnh lý nghi ngờ nhưng có thể gồm công thức máu toàn bộ (complete blood count-CBC); phân tích nước tiểu. Xét nghiệm RPR tìm giang mai; xét nghiệm đường huyết, điện giải đồ máu, ure huyết, creatinin máu; các xét nghiệm về đông máu, chụp tim phổi, điện tim, và siêu âm tim. ớ những bệnh nhân trẻ cần chú ý đến các bệnh thiếu hụt protein c, s hoặc thiếu yếu tố đông máu III. Chụp sọ thông thường dường như không có giá trị trong chẩn đoán đột quỵ. Các xét nghiệm đặc hiệu giúp cho chẩn đoán thiếu máu não cục bộ thoáng qua và đột quỵ đang tiến triển là siêu âm Doppler mạch cảnh (xác định được cả mảng xơ vữa và đặc điểm dòng chảy), đo biến thiên thể tích mắt, đo nhãn áp và siêu âm Doppler quanh ổ mắt. Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể phát hiện được tổn thương các mạch máu đoạn ngoài sọ như động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong đoạn dưới hàm, và động mạch cảnh ngoài. Thăm dò này cũng cho phép phát hiện những cục máu đông ở mảng xơ vữa. Siêu âm mạch cảnh có thể không phân biệt được tắc mạch với hẹp nhiều; vì vậy tiêu chuẩn vàng vẫn là chụp mạch. Theo Mịlikas và cộng sự chỉ định cho chụp mạch trước khi phẫu thuật và khi chẩn đoán chưa rõ ràng.

Nhìn chung chụp mạch không được tiến hành ở bệnh nhân có các tình trạng sau: cơn TIA của động mạch sống nền trừ khi có chỉ định mổ, nhồi máu cơ tim cấp, hôn mê, suy hô hấp, hoặc có bệnh toàn thân nặng. Nên chụp cắt lớp vi tính sọ não ở tất cả bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ. Có thể khó phân biệt nhồi máu, chảy máu với chảy máu não đơn thuần trên phim chụp cắt lớp. Nếu nghi ngò nhồi máu não chảy máu thì cần phải tìm căn nguyên từ tim vì có khoảng 20% các đột quỵ mà cục tắc mạch từ tim gây nhồi máu chảy máu. Chọc dịch não tuỷ là không cần thiết với các trường hợp nhồi máu não. Nếu chụp cắt lớp vi tính âm tính và thăm khám nghi ngờ chảy máu dưới nhện thì nên chọc dịch não tuỷ. Chụp cắt lớp vi tính vào thời điểm khởi phát của đột quỵ thì hầu như là phát hiện được chảy máu não còn nhồi máu não thì không. Trên phim chụp cắt lớp tổ chức não bị phù do nhồi máu não giảm tỷ trọng, còn chảy máu trong nhu mô não là tăng tỷ trọng. Nhồi máu não có thể không thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính sau khởi phát từ 12 đến 24 giờ, và thường thấy tổn thương ngấm thuốc cản quang sau từ 7 đến 21 ngày sau.Chụp cắt lớp vi tính có thể thấy tổn thương (vùng nhồi máu) ở 25% bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Chụp cộng hưởng từ có thể rất có giá trị cho những bệnh nhân có tổn thương hố sau, nhồi máu ổ khuyết, hoặc nhồi máu thân não; cộng hưởng từ có thể phát hiện nhồi máu não trong 48 giờ đầu. cả chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ đều không phát hiện được tổn thương nhồi máu não trong vài giờ đầu, tuy nhiên có một phương pháp chụp cộng hưởng từ mới gọi là khuyếch tán cho phép phát hiện tổn thương nhồi máu não trong những giờ đầu. Phương pháp này dựa vào đánh giá sự khuyếch tán của phân tử nước trong mô. Trong mô não bị thiếu máu cục bộ, sự khuyếch tán bị giảm đi và là dấu hiệu tiên lượng rất sớm của nhồi máu não. Chụp khuyếch tán và chụp cộng hưởng từ có truyền dịch là phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI) mới gần đây nhất. Nếu nghi ngờ cục nghẽn mạch có nguồn gốc từ tim thì có thể chỉ định ghi điện tim, đeo máy Holter, siêu âm tim hai chiều. Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp cổ điển để phát hiện cục nghẽn mạch từ tim; nhưng phương pháp siêu âm tim qua thực quản nhậy hơn để phát hiện cục nghẽn mạch ở nhĩ trái và tiểu nhĩ. Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong chẩn đoán những bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ vẫn còn đang tranh cãi. Có thể tiến hành thông tim nếu nghi ngờ còn lỗ bầu dục.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Nguyên tắc chung trong điều trị bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ là duy trì chức năng tim mạch và hô hấp và ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua là ngăn ngừa nhồi máu não. cần đặc biệt chú ý tới các bệnh kèm theo (tim mạch, thận, phổi, chuyển hoá). Đột quỵ phải được coi là tình trạng cấp cứu, đội ngũ nhân viên y tế phục vụ bệnh nhân đột quỵ cần phải có phản xạ của người làm cấp cứu.

Phải tránh tình trạng thiếu oxy mô vì nó làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não, chảy máu não và nhồi máu thân não cần đề phòng khả năng phải đặt nội khí quản. Viêm phổi xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân đột quỵ. Khả năng bị sặc tăng ở những bệnh nhân rối loạn ý thức hoặc nuốt khó. Soi trên màn huỳnh quang có tác dụng phát hiện có bị sặc hay không.

Tình trạng về tim cũng cần được theo dõi để phát hiện loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết. Cơn tăng huyết áp cũng có thế xảy ra sau đột quỵ; nếu huyết áp tăng nhẹ thì không cần điều trị. Nếu có điều trị tăng huyết áp thì cần chú ý là huyết áp thấp làm nặng thêm nhồi máu não. ở bệnh nhân đột quỵ trong giai đoạn cấp, huyết áp tâm thu có thể dưới 180 đến 185mmHg và huyết áp tâm trương có thể tới 105 đến 110mmHg nếu bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp mạn tính. Nếu là tăng huyết áp cấp tính và số đo huyết áp tâm thu và tâm trương là dưới 180mmHg và dưới 105mmHg thì không cần thiết điều trị. Để đề phòng huyết khối ở tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân đột quỵ nặng thì nên điều trị dự phòng bằng tiêm dưới da 5000 đơn vị Heparin, ngày 2 lần.

Co giật có thể xảy ra trong giai đoạn cấp của đột quỵ cũng như sau đột quỵ hàng tháng, hàng năm. Những cơn co giật xảy ra ở giai đoạn cấp không gây ra những cơn động kinh mạn tính, còn những cơn co giật xảy ra ở giai đoạn muộn thường gây ra những kiêu tái phát. Khi xuất hiện các cơn co giật thì bệnh nhân cần phải được điều trị. Những cơn co giật xảy ra ở giai đoạn cấp thì không cần phải điều trị kéo dài, nhưng những cơn co giật xảy ra muộn thì cần phải điều trị lâu dài. Ớ bệnh nhân chảy máu dưới nhện cần điều trị dự phòng chống co giật do áp lực nội sọ tăng lên khi xảy ra cơn co giật.

Sự tiến triển của phù não là môì đe doạ chủ yếu đến tính mạng. Các thuốc tăng thẩm thấu như là mannitol và glycerol không được khuyến cáo dùng để chống phù não một cách thường xuyên. Trong các trường hợp có chọn lọc thì các thuốc tăng thẩm thấu có tác dụng hút nước ra khỏi nhu mô não. Dù sao, trong một nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong giảm một cách có ý nghĩa khi dùng glycerol điều trị so với placelo.

Nhiều bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua nhiều lần và đột quỵ tiến triển được dùng thuốc chống đông nhưng số liệu cho thấy kết quả cũng hạn chế. Những bệnh nhân có cục tắc từ tim được khuyến cáo dùng thuốc chống đông do có nguy cơ cao có cục tắc tiếp theo trong 2 tuần đầu tiên sau khởi phát bệnh. Sự khuyến cáo dùng thuốc chống đông sau đột quỵ do cục tắc mạch từ tim được nêu ra trong báo cáo của Jatsu và cộng sự. Dùng thuốc chống đông heparin và warfarin được khuyên dùng trong trường hợp: 1) có các dấu hiệu thần kinh khu trú trung bình, 2) nhồi máu não rộng nếu sau 3 đến 5 ngày chụp cắt lớp vi tính não không có chuyển dạng chảy máu và 3) rung nhĩ (aspirin như là thuốc thay thế warfarin và khống chế huyết áp). Thuốc chống đông warfarin cũng được khuyên dùng cho bệnh nhân thấp tim hoặc bệnh nhân thay van tim nhân tạo. Warfarin được chỉ định cho bệnh nhân rung nhĩ.

Nếu dùng thuốc chống đông thì bắt đầu là dùng heparin liều ban đầu là 7500 đến 10000 đơn vị, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 1000 đơn vị trong 1 giờ, giữ thời gian thromboplastin từng phần bằng 1,5 lần. Thời gian chứng sau đó dùng warfarin (Coumadin) liều 5-10mg/ngày, trong 3-5 ngày và duy trì ở liều mà giữ cho thời gian prothrombin bằng 1,3-1,8 thời gian chứng. Sau đó có thể bỏ heparin. Tỉ lệ bình thường quốc tế (INR) được chấp nhận là chỉ số dùng để theo dõi điều trị chống đông bằng warfarin. ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim, chỉ số INR được khuyến cáo để phòng đột quỵ là 2-3. Chỉ số INR duy trì ở khoảng này nguy cơ chảy máu hàng năm là dưới 1%. Đối với bệnh nhân có van nhân tạo và để ngăn ngừa cục máu đông thì duy trì INR từ 2,5-3,5. Thời gian dùng thuốc chống đông tuỳ thuộc vào nguyên nhân.

Bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao (thiếu máu não cục bộ thoáng qua) và bệnh nhân đột quỵ thực sự cần được điều trị bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Aspirin được coi là thuốc chuẩn mặc dù một vài nghiên cứu cho thấy ticlopidin có hiệu quả hơn aspirin hoặc placelo trong ngăn ngừa đột quỵ thứ phát. Aspirin được chỉ ra là làm giảm tỉ lệ tử vong của đột quỵ xuống 22% và làm giảm nhồi máu cơ tim. Liều của aspirin còn tranh cãi nhưng liều thường dùng nhất là 325mg/ngày. Điều trị phối hợp dipyridamol với aspirin có vẻ không làm tăng hiệu quả của aspirin.

Ticlopidin là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu do ức chế adenosin diphosphat (ADP). Ticlopidin không ảnh hưởng đến prostaglandin của niêm mạc dạ dày và như vậy thuốc không gây kích ứng dạ dày.