Bệnh Parkinson và cập nhật mới trong điều trị Parkinson

Dịch tễ học

Hội chứng Parkinson là thuật ngữ dùng để mô tả phức hợp triệu chứng trong bệnh Parkinson và là triệu chứng trong một số bệnh khác. Căn nguyên của bệnh Parkinson chưa biết, vì vậy bệnh thường được gọi là hội chứng Parkinson nguyên phát để phân biệt với các bệnh khác có các biểu hiện của chứng parkinson. Bệnh Parkinson thường là thứ phát trong hầu hết các rối loạn thoái hoá thần kinh, sau sa sút trí tuệ Alzheimer. Khoảng 1% dân số Mỹ trên 50 tuổi bị bệnh Parkinson, tương ứng với khoảng dưới 1 triệu người. Khoảng 50.000 bệnh nhân mới hàng năm ở Mỹ được chẩn đoán là bị bệnh Parkinson, tương ứng với tỉ lệ mắc 350 trong 100000 dân. Bệnh xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ với tỉ lệ nam: nữ = 1,4:1, không có sự khác nhau giữa các chủng tộc. Tỉ lệ mắc bệnh Parkinson cao nhất ở tuổi 60, khởi phát sớm có thể ờ lứa tuổi 21-34 chiếm khoảng 5% các trường hợp mới mắc hàng năm. Cho đến hiện nay chưa tìm thấy tính chất di truyền của bệnh, mặc dù có một số yếu tố gia đình. Yếu tố môi trường có lẽ phù hợp hơn là do di truyền gây tỉ lệ mắc bệnh cao trong một gia đình. Hầu hết những người mắc bệnh Parkinson bị tử vong cùng nguyên nhân tử vong trong cộng đồng.

Sinh lý bệnh học

Tổn thương bệnh học đầu tiên là mất tế bào thần kinh ở liềm đen. Các nhân đỏ khác cũng bị ảnh hưởng bằng các cơ chế mà cho đến bây giờ chưa biết. Khoảng 75% tế bào thần kinh của hệ tiết dopamin ở liềm đen bị phá huỷ trước khi biểu hiện các triệu chứng của bệnh Parkinson. Sự mất sản xuất dopamin trong các tế bào thần kinh này gây thiếu dopamin ở thể vân và gây ra các biểu hiện lâm sàng của bệnh Parkinson.

Các biểu hiện lâm sàng

James Parkinson là bác sĩ người Anh lần đầu tiên mô tả bệnh Parkinson năm 1817 với các triệu chứng run lúc nghỉ, vận động chậm, rối loạn dáng đi như là các triệu chứng đầu tiên. Đầu tiên, bệnh được gọi là liệt lắc hoặc liệt rung, sau đó được mang tên là bệnh Parkinson. Biểu hiện cứng lần đầu tiên không được Parkinson mô tả, nhưng sau đó cũng được nhận thấy là một phần quan trọng của bệnh. Các biểu hiện lâm sàng hiện nay được nêu ra là run lúc nghỉ, cứng, vận động chậm và tư thế không ổn định.

Run là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh và thường là triệu chứng được quan sát thấy đầu tiên. Run xuất hiện vào lúc nghỉ ngơi và thường gặp nhất ở bàn tay. Kiểu run này được gọi là run “vê bi” do cử động của ngón cái và các ngón tay khác. Run xảy ra vào lúc nghỉ ngơi với tần số thấp và mất đi khi cử động. Run cũng có thể theo tư thế, run rõ khi tay duỗi thẳng. Dù sao thì run cũng không phải là luôn luôn có, đôi khi run đầu tiên là ở chân hơn là ở tay. Các vị trí run khu trú khi nghỉ gồm ở môi, lưỡi và cổ. Run thường ở một bên vào giai đoạn sớm của bệnh, sau đó run xuất hiện ở hai bên. Mệt mỏi có vẻ làm tăng triệu chứng run của bệnh và run biến mất vào lúc ngủ.

Cứng có thể giới hạn ở một bên của cơ thể hoặc ở một chi. Cứng là do tăng trương lực cơ của các cơ chủ vận và có ‘đối vận (ví dụ cơ tam đầu không giãn khi cơ nhị đầu co). Kháng lực với vận động thụ động là phổ biến nhưng rõ hơn ở các khớp lớn. Cứng được đánh giá bằng co duỗi thụ động của các chi có thể không có ở một số người trong khi đó lại rất rõ ở người khác. Cứng hiểu bánh xe răng cưa xuất hiện khi run trên nền của cứng ngọn chi. Cứng kiểu ống chì là dạng cứng không có run cũng được thấy trong bệnh này khi yêu cầu người bệnh co một chi lại là cách rất tốt để phát hiện cứng ở chi đôi diện.

Vận động chậm là một triệu chứng muộn hơn của bệnh. Vận động chậm thường tiến triển tới mất vận động, đó là sự thiếu đi các vận động tự phát. Bệnh nhân thường phàn nàn việc ngồi xuống chậm. Các chi thường có biểu hiện rõ nhất. Vận động chậm không chỉ biểu hiện ở lúc bắt đầu vận động mà còn cả trong quá trình vận động. Khó đứng dậy khi đang ngồi ghế, dáng di chậm chạp, tay không vung vẩy hoặc vung vẩy rất ít. Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi hoặc lật úp bàn tay liên tục được dùng để phát hiện vận động chậm. Biểu hiện lâm sàng khác của vận động chậm đó là khó viết chữ và khó phát âm. Chữ viết thường nhỏ và khó đọc (chữ nhỏ). Chữ viết càng nhỏ và càng khó đọc hơn khi bệnh nhân viết nhiều và khi mệt mỏi. Giọng nói của bệnh nhân trở nên yếu (nói nhỏ) do mệt mỏi và mất phối hợp của cơ thanh quản. Một biểu hiện lâm sàng khác của vận động chậm mất vận động là vẻ mặt giống “mặt nạ”, đây là từ dùng để mô tả vẻ mặt vô cảm hoặc chán nản của bệnh nhân do mất hoặc giảm vận động của cơ mặt.

Tư thế không ổn định là triệu chứng thực thể cuối cùng của bệnh và thường đưa người bệnh đến tư thế cúi khom và hay bị ngã. Tư thế này là do cơ gấp cứng hơn và đối kháng mạnh hơn cơ duỗi. Dáng đi của bệnh nhân phải được quan sát đặc biệt khi đổi hướng.

Thay đổi tâm thần, đặc biệt là tính tình, thường thấy ở bệnh nhân bị bệnh Parkinson mà trầm cảm (thấy tới 47% bệnh nhân). Trầm cảm liên quan tới bệnh Parkinson và có đáp ứng với điều trị bằng thuốc chống Parkinson đôi khi lầm với trầm cảm nội sinh không liên quan đến bệnh Parkinson mà không đáp ứng với thuốc điều trị Parkinson. Các rối loạn nhận thức thấy ở 1/3 số bệnh nhân khi bệnh tiến triển. Các rối loạn nhận thức có thể nhầm với sa sút dạng Alzheimer và ở một số bệnh nhân có cả hai loại. Các tác dụng phụ của các thuốc điều trị Parkinson cũng cần phải được quan tâm khi có các rối loạn nhận thức.

Thang điểm của Hoehn và Yahr gợi ý phân chia các giai đoạn lâm sàng của bệnh. Dù sao thì cần phải chú ý khi mô tả bệnh nhân theo giai đoạn thường không phải luôn chỉ ra mức độ nặng của các triệu chứng.

Giai đoạn I: các triệu chứng ở một bên

Giai đoạn II: các triệu chứng ở hai bên nhưng không có tư thế bất thường

Giai đoạn III: các triệu chứng ở hai bên, tư thế mất cân bằng trung bình; bệnh nhânvẫn có cuộc sống tự lập.

Giai đoạn IV: triệu chứng cả hai bên với tư thế không ổn định; bệnh nhân cần có sựgiúp đỡ đáng kể.

Giai đoạn V: nặng, bệnh phát triển đầy đủ; bệnh nhân bị gắn chặt trên giường hoặc ghế.

Chẩn đoán

Hiện nay chẩn đoán dựa vào khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể của bác sĩ. Cho đến hiện nay chưa có xét nghiệm máu hoặc chẩn đoán hình ảnh nào để chẩn đoán xác định bệnh. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) với fluorodopa để phát hiện thiếu hụt dopamin ở nhân bèo sẫm trước khi có biểu hiện lâm sàng được sử dụng trong nghiên cứu chứ không phải do thầy thuốc gia đình. Thầy thuốc không chỉ khai thác bệnh sử từ bệnh nhân mà còn từ gia đình bệnh nhân hoặc từ những người thân của bệnh nhân, cần phải thăm khám toàn diện để tìm ra nguyên nhân của hội chứng Parkinson thứ phát (sẽ nói ở phần sau trong chương này)

Điều trị chung

Quan điểm điều trị hiện đại bệnh Parkinson đã chuyển từ đơn thuần điều trị triệu chứng sang điều trị toàn diện nhiều mặt. Cho tới gần đây, trọng tâm của điều trị là cung cấp các thuốc làm giảm triệu chứng. Bây giờ thì rõ ràng là giáo dục cho bệnh nhân và gia đình, điều trị vật lý và lao động, duy trì dinh dưỡng tốt, cung cấp dụng cụ hỗ trợ và bảo hiểm, tránh dùng các thuốc làm nặng thêm bệnh Parkinson thì cũng là những điều quan trọng trong điều trị bệnh giống như là dùng thuốc. Nói chung thuốc chỉ dùng khi mà các triệu chứng làm hạn chế các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân vì sự dung nạp và tác dụng phụ của thuốc chống Parkinson có thể xảy ra. Mục tiêu của điều trị là làm tăng và cải thiện chất lượng cuộc sống và duy trì các chức năng. Có nhiều thuốc được sử dụng để làm giảm sự tiến triển của bệnh và có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp với điều trị triệu chứng.

Điều trị bằng thuốc

Selegilin

Selegilin (Eldepryl) là thuốc duy nhất có tác dụng kép trong điều trị bệnh Parkinson có thể dùng phối hợp với levodopa để làm giảm triệu chứng và làm chậm quá trình tiến triển của bệnh. Selegilin là thuốc ức chế monoamin oxidase B, làm giảm sự phá huỷ dopamin, làm cho nồng độ dopamin ở các receptor tăng lên dẫn đến giảm triệu chứng của bệnh. Selegilin cũng làm chậm quá trình oxy hoá của dopamin, làm giảm việc tạo ra các gốc tự do, đây là các chất có thể làm tổn thương các tế bào ở liềm đen (tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh). Đe tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh này có hiệu quả nhất thì cần phải dùng selegilin sớm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh để hạn chế tổn thương liềm đen. Selegilin không có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh ở các giai đoạn muộn của bệnh giai đoạn IV, V theo Hoehn và Yahr).

Liều khuyến cáo dùng selegilin là 5mg, ngày 2 lần, dùng đường uống. Nên uống thuốc trong bữa ăn đê hạn chế nôn, tốt nhất là uông trong bữa ăn sáng và ăn trưa để tránh tác dụng kích thích giống amphetamin làm ảnh hưởng đến giấc ngủ. Sự liên quan của thuốc ức chế monoamin oxidase A gây cơn tăng huyết áp khi ăn bữa ăn giàu tyramin không liên quan với liều khuyến cáo dùng selegilin trong điều trị bệnh Parkinson. Mặc dù Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ cho phép chỉ dùng phối hợp selegilin với carbidopa/levodopa, nhưng hầu hết các chuyên gia về điều trị các rối loạn vận động đều kê đơn duy nhất selegilin ở giai đoạn sớm của bệnh để ưu tiên tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh cho tới khi cần điều trị triệu chứng bằng carbidopa/levodopa.

Có sự nghi ngờ trong một nghiên cứu là tỉ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân dùng phối hợp selegilin với levodopa. cần phải có các nghiên cứu sâu hơn về điều này. Tác dụng phụ của selegilin bao gồm nôn, loạn động, ảo giác và lú lẫn khi dùng phối hợp với carbidopa/levodopa. Cũng có một số tác dụng phụ đáng chú ý khi dùng selegilin đơn thuần phản ứng gây chết người khi dùng phối hợp ức chế monoamin oxidase A hoặc B với meperidin (Demerol)

Các thuốc kháng tiết cholin

Các thuốc kháng tiết cholin được sử dụng kéo dài hơn bất cứ thuốc nào trong điều trị triệu chứng của bệnh Parkinson. Tác dụng của thuốc là làm cân bằng giữa hệ tiết cholin và hệ tiết dopamin. Do có sự thiếu hụt dopamin trong bệnh Parkinson cho nên tác dụng của acetylcholin tương đối trội hơn các thuốc kháng tiết cholin giúp hạn chế tác dụng quá mức này của acetylcholin. Thuốc có hiệu quả nhất trong đơn trị liệu trong giai đoạn sớm ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi với triệu chứng run nổi bật. Thuốc rất ít có tác dụng đối với các triệu chứng cứng, rối loạn dáng đi và rối loạn phản xạ tư thế.

Các thuốc kháng tiết cholin thường được sử dụng trong điều trị Parkinson gồm benztropin (Cogentin), trihexyphenidyl (Artan), ethopropazin (Parsidol) và procyclidin (Kemadrin). Cũng có một số tác dụng phụ thường gặp và đáng quan tâm của các thuốc này, đặc biệt ở người già và ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển làm hạn chế việc sử dụng trên lâm sàng. Các tác dụng phụ bao gồm khô miệng, táo bón, tiểu tiện khó, nhìn mờ, ảo giác và lú lẫn. Điều trị bằng các thuốc kháng tiết cholin cần điều trị liều thấp ban đầu và tăng liều dần để hạn chế các tác dụng phụ.

Amantadin

Amantadin (Symmetrel) được thấy có tác dụng chống Parkinson một cách tình cờ khi thuốc được dùng dự phòng cúm A ở bệnh nhân bị bệnh Parkinson giai đoạn sớm. Tác dụng điều trị của amantadin là do thuốc làm tăng giải phóng dopamin, giảm tái bắt giữ dopamin, kích thích các receptor dopamin, thêm vào đó thuốc còn có tác dụng kháng tiết cholin ngoại biên. Trên lâm sàng, thuốc có vẻ làm giảm tất cả các biểu hiện của bệnh nhưng hiệu quả nhất là giảm cứng và vận động chậm. Liều khởi đầu thông thường là 100mg, ngày uống 2 đến 3 lần, liều thấp hơn nếu có suy thận. Khi cần liều có thể tăng lên 300mg/ngày, các tác dụng phụ thường là ít gồm nôn, rối loạn trương lực cơ, mẩn ngứa, và lú lẫn giống như các thuốc chống Parkinson khác.

Thuốc đồng vận dopamin

Các thuốc đồng vận tác động trực tiếp vào receptor dopamin có tác dụng ở bệnh nhân bị bệnh Parkinson vì kích thích các vị trí receptor dopamin. Có hai loại thuốc hay được sử dụng: bromocriptin (Parlodel), thuốc này kích thích vị trí D2 trên receptor dopamin và pergolid (Permax) kích thích thụ thể DI và D2. Các thuốc đồng vận dopaminđôi khi được sử dụng đơn trị liệu trong điều trị bệnh Parkinson, nhưng dường như thuốc có hiệu quả nhất khi sử dụng phối hợp với levodopa khi liều của levodopa cần vượt quá 600mg/ngày, các thuốc đồng vận dopamin dường như là giúp ổn định các triệu chứng loạn động, đặc biệt là khi có đáp ứng hai pha và cạn liều thuốc khi bệnh tiến triển nặng.

Các tác dụng phụ của thuốc đồng vận dopamin thường gặp nhất là liên quan đến tăng hoạt động tiết dopamin, như vậy các tác dụng phụ tương tự với các tác dụng của levodopha bao gồm nôn, hạ HA tư thế và lú lẫn. Điều trị bằng bromocriptin được bắt đầu với liều l,25mg/ngày, trong 1 tuần; sau đó liều tăng lên l,25mg/ngày, không tăng nhiều hơn hàng tuần để hạn chế tác dụng phụ, tổng liều để đạt hiệu quả của bromocriptin có thể lên tới 15-30mg/ngày mặc dù liều tới 60mg/ngày có thể được sử dụng trong các trường hợp đáp ứng điều trị không ổn định. Liều hàng ngày thường được chia làm 3 lần nhưng cũng có thể nhiều lần hơn với liều chia nhỏ hơn. Pergolid được bắt đầu điều trị với liều 0,05mg/ngày và tăng liều chậm trong vài tuần tối vài tháng tiếp theo cho tới tổng liều 3mg/ngày, thuốc thường được chia làm 3 lần trong ngày.

Levodopa

Levodopa vẫn là thuốc điều trị triệu chứng của bệnh có hiệu quả nhất. Điều trị bằng levodopa nên trì hoãn cho tới khi bệnh làm hạn chế các hoạt động đời sống hàng ngày và các hoạt động nghề nghiệp một cách rõ rệt. Điều trị levodopa ở các giai đoạn sớm của bệnh không phải là nguy cơ làm các triệu chứng tiến triển nhanh và có hiệu quả kéo dài tuổi thọ.

0 trong não, levodopa được thuỷ phân thành dopamin nhờ men dopadecarboxylase. Levodopa cũng có thể bị thuỷ phân thành dopamin ở ngoại biên gây ra hai vấn đề: 1) dopamin không qua được hàng rào máu não và vì vậy không vào được thể vân; 2) dopamin ngoại biên kích thích vùng nhậy cảm receptor ở trong vùng postrema ở ngoài hàng rào máu não gây nên.

Để hạn chế các tác dụng này, levodopa được kết hợp với carbidopa (Sinemet). Carbidopa ức chế decarboxylase ngoại biên làm cho phản ứng thuỷ phân levodopa thành dopamin ở ngoại biên mất đi. Carbidopa không qua được hàng rào máu não cho nên không ảnh hưởng đến phản ứng thuỷ phân của levodopa thành dopamin ở nhân đen thể viền.

Gần đây có 2 dạng kết hợp của carbidopa và levodopa. Trước kia chỉ có một loại carbidopa/levodopa chuẩn, đây là thuốc phóng thích nhanh và cần uống nhiều lần trong ngày. Hiện nay ở Mỹ có loại carbidopa/levodopa phóng thích chậm giúp duy trì nồng độ levodopa. Bệnh nhân dùng loại cũ, loại phóng thích nhanh thường kém hiệu quả do thời gian tác dụng ngắn, làm giảm các triệu chứng vận động khi ổn định như là hiện tượng kém đáp ứng hoặc đáp ứng hai pha. Việc dùng thêm loại carbidopa/levodopa phóng thích chậm (Sinemet-CR) làm cho nồng độ levodopa huyết thanh ổn định hơn giúp cho việc giảm các triệu chứng loạn động ổn định hơn ở những bệnh nhân bị bệnh Parkinson tiến triển. Khoảng cách giữa các liều có thể được kéo dài hơn mặc dù không phải là nhiều lắm khi bệnh nhân dùng dạng phóng thích chậm. Ớ đây có một trở ngại là thời gian để đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh của levodopa có thể bị kéo dài. Để giải quyết vấn đề này thì dùng loại phóng thích nhanh vào sáng sớm, sau đó dùng loại phóng thích chậm. Một lợi ích khác của dạng phóng thích chậm là thuốc có tác dụng vàb thời gian ngủ làm cải thiện giấc ngủ của hầu hết bệnh nhân. Dạng phóng thích chậm có hàm lượng carbidopa/levodopa là 50mg/200mg đầu tiên thường dùng ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên, mặc dù thuốc có thể được sử dụng 5-6 lần mỗi ngày.

Trong giai đoạn sớm của bệnh có thể dùng carbidopa/levodopa loại 25/100mg hoặc loại 50/200mg phóng thích chậm, ngày 2 lần vào sáng sớm và trước buổi trưa. Để hạn chế buồn nôn, thuốc tốt nhất dùng trong bữa ăn. Nên duy trì liều levodopa tương đối thấp (200-400mg) cho tới khi các triệu chứng tiến triển cần tăng liều hoặc tăng số lần uông thuốc. Khi liều hàng ngày của levodopa lên tới 600mg thì việc dùng thêm các thuốc đồng vận dopamin làm tăng hiệu quả điều trị của levodopa. Nếu tác dụng của thuốc chậm hoặc không có tác dụng đầy đủ thì có thể dùng thêm loại carbidopa/levodopa phóng thích nhanh vào phác đồ điều trị. Quá liều levodopa thường có biểu hiện loạn động và lú lẫn (18,26).

Hạn chế lượng protein ở bữa sáng và bữa trưa, lượng protein trong ngày chủ yếu ăn vào bữa tối, uống carbidopa/levodopa vào lúc dạ dày rỗng sau một vài tuần đầu điều trị levodopa giúp cho sự hấp thu levodopa đạt tôi đa trong ổng tiêu hoá.

Hầu hết bệnh nhân điều trị levodopa kéo dài thì đáp ứng với điều trị cuối cùng bị giảm đi. Sau 5 năm điều trị carbidopa/levodopa, khoảng 50% bệnh nhân có đáp ứng không ổn định với levodopa. Có 2 kiểu thường gặp nhát của đáp ứng kém đó là hiện tượng “cạn liều” và loạn động. Hiện tượng cạn liều (thường được gọi là mất đáp ứng liều cuối) được đặc trưng bằng thời gian không chế các triệu chứng sau mỗi liều carbidopa/levodopa ngắn hơn so với trước kia, kéo dài chỉ một vài giờ hoặc ngắn hơn. Kiểu đáp ứng kém này được nghĩ là do tổn thương tế bào thần kinh tiến triển hệ tiết dopamin ở nhân đỏ, liềm đen thể viền, ở giai đoạn đầu của bệnh còn khoảng 20% tế bào thần kinh của nhân đen, thể vần còn nguyên vẹn và có chức năng như là kho dự trữ levodopa và cuối cùng khử carboxy hoá giải phóng ra tất cả levodopa đã dùng điều trị. Khi bệnh tiến triển nhóm tế bào thần kinh ở nhân đen thể viền còn lại này bị tổn thương dần làm hạn chế khả năng chuyển hoá và dự trữ dopamin làm cho thời gian có tác dụng trong điều trị levodopa ngắn đi. Điều chỉnh điều trị để hạn chê hiện tượng giảm đáp ứng điều trị là tăng số lần uống thuốc lên, thường khoảng cách giữa các lần uống thuốc từ 2 đến 3 giờ.

Một kiểu kém đáp ứng điều trị khác của levodopa là loạn động. Loạn động bao gồm tăng động tự phát không thành cơn. Có nhiều dạng loạn động được coi như là biến chứng của điều trị levodopa bao gồm loạn động liều đỉnh, loạn động liều cuối và loạn động hai pha. Loạn động đỉnh liều xảy ra khi nồng độ thuốc trong huyết thanh đạt tới nồng độ đỉnh hoặc vào lúc tác dụng của levodopa đạt mức tối đa. Các tăng động xảy ra sau khi uống liều levodopa đầu tiên trong ngày (buổi sáng) khoảng 1 giờ thì thường là loạn động đỉnh liều. Các loạn động này thường được hạn chế bằng giảm liều levodopa. Loạn động cuối liều xảy ra khi levodopa mất dần tác dụng. Các tăng động xảy ra trước liều levodopa đầu tiên trong ngày (buổi sáng) thường là loạn động cuối liều, cách hạn chế tốt nhất là khoảng cách giữa các lần uống thuốc ngắn đi. Loạn động hai pha xảy ra khi nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng cao và hạ thấp. Đây là dạng loạn động ít gặp nhất và thường kết hợp với loạn động kiểu múa giật, loạn động hai pha thường khó điều trị nhưng có thể giảm khi thời gian giữa các lần uống thuốc ngắn lại. Bên cạnh việc điều chỉnh liều levodopa và khoảng cách giữa các lần uống thuốc như đã nói ở trên thì dùng thêm thuốc đồng vận dopamin giúp đáp ứng với điều trị levodopa ổn định hơn ở những bệnh nhân có loạn động.

Có tối 40% đến 50% bệnh nhân bị bệnh Parkinson có các triệu chứng trầm cảm cả do căn nguyên nội sinh và phản ứng. Điều trị triệu chứng bằng carbidopa/levodopa kết hợp với điều trị chống trầm cảm chuẩn giúp giảm đáng kể các trầm cảm này. Tác dụng phụ chống tiết cholin của các thuốc chống trầm cảm ba vòng thế hệ hai và thế hệ ba có thể có tác dụng có lợi là giảm các triệu chứng run và cứng. Các thuốc chống trầm cảm mới hơn như thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc cũng có tác dụng và có một vài tác dụng phụ. Dù sao thì các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc không được dùng phối hợp với selegilin.

Các chất chống oxy hoá

Có một thuyết đề cập đến căn nguyên của bệnh Parkinson là do phản ứng oxy hoá tạo ra các gốc tự do. Các gốc tự do này sau đó có thể làm tổn thương các tế bào thần kinh của liềm đen qua quá trình peroxid hoá lipid. Thuyết này là cơ sở cho việc sử dụng các thuốc chống oxy hoá trong điều trị bệnh Parkinson. Vitamin E (tocopherol), vitamin c cùng với selegilin là các thuốc chống oxy hoá. Trong nghiên cứu DATATOP năm 1987, nghiên cứu tác dụng của tocopherol và selegilin trong quá trình tiến triển của bệnh Parkinson giai đoạn sớm thấy tocopherol (2000 đơn vị/ngày) không có tác dụng và khẳng định được selegilin có khả năng làm chậm tiến triển của các triệu chứng. Mặc dù nghiên cứu DATATOP cho thấy tocopherol không có hiệu quả nhưng các thuốc chống oxy hoá khác vẫn đang được nghiên cứu.

Điều trị bằng phẫu thuật

Một trong các lĩnh vực được quan tâm nhiều nhất hiện nay trong điều trị bệnh Parkinson là điều trị bằng phẫu thuật. Các kỹ thuật phẫu thuật gần đây đang nghiên cứu từ cắt vỏ não và các vùng tổn thương ả bao trong cho đến cắt bỏ đồi thị và nhân bèo nhạt, ghép mô bào thai với các tiến bộ vượt bậc trong các kỹ thuật phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh, cấy ghép mô thì đã có những cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân khó điều trị triệu chứng.

Những nỗ lực ban đầu phẫu thuật vào chỗ tổn thương đã bị hạn chế. Phẫu thuật cắt bỏ đồi thị và cắt bỏ nhân bèo nhạt được quan tâm do khi thắt động mạch mạch mạc làm giảm các triệu chứng của bệnh nhân. Các nghiên cứu hiện nay đã thấy các triệu chứng giảm đáng kể ở những bệnh nhân được điều trị bằng cắt bỏ nhân bèo nhạt và cắt bỏ đồi thị. Phẫu thuật cắt bỏ đồi thị, nhân bèo định vị trên vi tính cho phép định vị chính xác vị trí tổn thương, chủ yếu ở nhóm bụng bên của đồi thị bên đối diện với bên có triệu chứng run và cứng. Phẫu thuật cắt bỏ phần bụng nhân bèo nhạt làm giảm các triệu chứng loạn động, cứng, run lúc nghỉ và cải thiện được việc đi lại nhưng không có ảnh hưởng đến tình trạng bệnh và tỉ lệ tử vong. Hiệu quả của phương pháp điều trị này thường là ngay lập tức và ổn định được ít nhất 1 năm. Rất không may là phẫu thuật cắt bỏ đồi thị không thực sự có hiệu quả với các triệu chứng loạn động và tư thế bất thường, đây là các dấu hiệu gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng ở bệnh nhân bị bệnh Parkinson.

Sử dụng mô tự thân hay mô ngoại lai để thay thế các tế bào bị tổn thương trong bệnh Parkinson cũng là lĩnh vực có các kết quả đáng kể. Năm 1987 có một số nhà nghiên cứu trên thế giới (không phải ở Mỹ) đã thông báo những cải thiện rõ rệt ở những bệnh nhân được cấy mô tuỷ thượng thận vào trong hoặc cạnh thể vân. Kỹ thuật này được sử dụng đầu tiên ở những bệnh nhân mà dùng thuốc bị giảm tác dụng đi có lẽ là do bị mất đoạn tận và receptor của hệ tiết dopamin ở thể vân. Các nghiên cứu ban đầu với mô thượng thận tự thân cho kết quả đáng kể. Các nghiên cứu ghép mô của tử thi cho kết quả rất kém, có rất ít mô sống sót. Năm 1979 Bjoilund và Stener dựa vào nghiên cứu trên chuột lần đầu tiên đã thông báo tái phân bố thần kinh chức năng của các tế bào bào thai não giữa trong thể vân. Các tế bào não giữa trở thành mô được lựa chọn khi thấy rằng các tế bào ưa crôm của tuỷ thượng thận ít có khả năng tồn ‘tại và tái phân bố thần kinh. Có một số nghiên cứu thông báo sự cấy ghép mô bào thai thành công ở bệnh nhân bị bệnh Parkinson. Cấy ghép mô đã cải thiện được chức năng vận động, giảm được liều thuốc và hạn chế được thời gian không có tác dụng của thuốc (các đợt tái phát thuốc mất tác dụng). Rõ ràng là cần phải có các nghiên cứu sâu hơn và rút ra một số yếu tố có hiệu quả. Các yếu tố như là vị trí mảnh ghép, kỹ thuật đánh giá, kỹ thuật phẫu thuật, liệu trình, tuổi thai tốt nhất là những mặt cần được làm sáng tỏ thêm. Mặc dù các nghiên cứu bước đầu đã ghép mô một bên nhưng cần phải có thêm thông tin về lợi ích của ghép mô hai bên.

Các điều trị khác

Khởi phát và tiến triển của các triệu chứng của bệnh Parkinson có xu hướng làm nặng các tình trạng thực thể khác và tình trạng cảm xúc của người bệnh. Triệu chứng loạn động và cứng làm giảm vận động, gây ra loãng xương và teo cơ. Sự ngượng ngùng của bệnh nhân bị nhìn thấy khi run và sự giảm vận động dẫn đến sự cách ly xã hội đối với nhiều bệnh nhân. Trầm cảm xuất hiện sau khi có sự cách ly xã hội.

Việc chăm sóc bệnh nhân bị bệnh Parkinson cần vượt xa hơn điều trị triệu chứng và bảo vệ đặc hiệu tế bào thần kinh. Bệnh nhân thường đáp ứng với vật lý trị liệu hướng dẫn nghề nghiệp, dinh dưỡng và liệu pháp ngôn ngữ. Có thể hướng dẫn bệnh nhân và gia đình các công việc ở nhà để hạn chế chi phí ngoài điều trị. Có rất nhiều kỹ thuật vật lý trị liệu và liệu pháp hành vi có hướng dẫn cho bệnh nhân như là cách mang một quyển sách hoặc cách cử động hữu ý đê làm giảm run. Những thay đổi trong nhà cho phù hợp với người bệnh như tay vịn, hỗ trợ mặc quần áo các dụng cụ ăn đặc biệt có thể được sử dụng để duy trì cuộc sống độc lập và an toàn cho người bệnh.

Thường có một số tổ chức bệnh Parkinson quốc gia trợ giúp cho bệnh nhân và gia đình họ ở vùng đô thị lớn. Các tài liệu hướng dẫn thường có sẵn ở các tổ chức quốc gia này và có các nhóm trợ giúp địa phương thường xuyên. Lắng nghe cách điều trị và các lĩnh vực sức khoẻ khác có ích cho bệnh nhân. Các nhóm trợ giúp này cũng cung cấp các trợ giúp về môi trường xã hội không chỉ cho bệnh nhân mà cho cả vợ chồng họ.

Tương lai của bệnh Parkinson

Chẩn đoán bệnh Parkinson đã tập trung vào các khía cạnh lâm sàng nhậy cảm và điều trị triệu chứng các lĩnh vực mới tập trung vào chẩn đoán và điều trị cần được theo đuổi. Phát hiện bệnh trước khi có biểu hiện lâm sàng bằng sàng lọc Auorodopa và chụp PET cần phải rẻ hơn và tiến hành thường xuyên hơn đối với thầy thuốc thực hành.

Với sự chẩn đoán bệnh Parkinson trước khi có dấu hiệu lâm sàng, sự tiến bộ của các thuốc bảo vệ thần kinh có thể làm chậm và có lẽ ngăn chặn được tiến triển của bệnh. Mặc dù có những thất bại ban đầu nhưng những tiến bộ trong lĩnh vực phẫu thuật ghép thần kinh mang lại nhiều điều hứa hẹn cho bệnh nhân. Chuyển đổi gen được coi là nguồn mô cấy ghép có thể được chấp nhận trong tương lại.

HỘI CHỨNG PARKINSON THỨ PHÁT

Hội chứng Parkinson thứ phát muốn nói đến dạng mắc phải của Parkinson

Loại Parkinson do thuốc

Parkinson do thuốc là loại Parkinson thứ phát hay gặp nhất. Thuốc thường gây hội chứng Parkinson nhất là các thuốc điều trị tâm thần chẹn receptor dopamin. Metoclopramid (Reglan) là một thuốc được sử dụng để điều trị rối loạn nhu động dạ dày ruột, các thuốc chẹn receptor dopamin không chỉ gây ra các triệu chứng Parkinson mà còn gây ra các loạn động muộn kéo dài. Các dấu hiệu của hội chứng Parkinson do thuốc thường biểu hiện trong 3 tháng đầu dùng thuốc. Dừng thuốc thường làm các triệu chứng Parkinson giảm đi. Dù sao thì khi dùng các thuốc phong bế receptor dopamin có thể làm bộc lộ bệnh Parkinson nguyên phát sớm hơn so với bình thường vài năm.

Loại Parkinson do độc tố

Một vài loại độc tố được nghĩ là gây ra Parkinson bao gồm Mangan, Methanol và carbon monoxid. Một nguyên nhân tương đối mối của hội chứng Parkinson do độc tố được chú ý khi sử dụng MPTP (l-methyl-4-phenyl-l,2,3,6-Tetrahydropyridin) tương tự heroin tổng hợp. Parkinson do độc tố có đặc điểm lâm sàng tương tự như bệnh Parkinson nguyên phát tiến triển.

Parkinson sau nhiễm khuẩn

Dịch viêm não virus ngủ lịm, năm 1917-1926 gây ra một số dạng Parkinson. Mặc dù Parkinson sau viêm não trong vài thập kỷ qua được nêu lên không nhiều nhưng có một số trường hợp Parkinson trong viêm não Nhật Bản B, viêm não truyền qua ngựa, virus coxsackie và bệnh Creutzfeldt-Jacob đã được thông báo.

Các nguyên nhân khác

Các nguyên nhân khác gây hội chứng Parkinson thứ phát bao gồm các bệnh di truyền như bệnh Wilson, bệnh Huntington cũng như một số trạng thái bệnh lý khác như bệnh mạch máu não, não úng thuỷ áp lực bình thường, bệnh não sau chấn thương.

HỘI CHỨNG “PARKINSON – CỘNG”

“Hội chứng Parkinson – cộng” được mô tả như là một nhóm bệnh thoái hoá nhiều hệ thống hiếm gặp có một số đặc điểm lâm sàng giống bệnh Parkinson. Hội chứng Parkinson cộng hay gặp nhất là liệt trên nhân tiến triển (Progressive supranuclear Palsy-PSP). Triệu chứng lâm sàng tương tự bệnh Parkinson mặc dù run ít gặp, bệnh nhân PSP mất phối hợp liếc ngang và liếc dọc, thường có rối loạn trương lực ở gáy, đặc biệt ưỡn cổ quá mức. Hội chứng Shy-Drager cũng có biểu hiện lâm sàng tương tự bệnh Parkinson, nhưng tổn thương chức năng thần kinh giao cảm cổ nhiều hơn (ví dụ như hạ HA tư thế) (. Thoái hoá thể vân xám có các đặc điểm của Parkinson mặc dù run ít gặp hơn và thường có thất điều tiểu não. Teo trám cầu tiểu não bao gồm một nhóm các rối loạn kết hợp với rối loạn chức năng tiểu não biểu hiện bằng thất điều và run động trạng tất cả các hội chứng giống Parkinson này đều đáp ứng kém với điều trị levodopa.

RUN NGUYÊN PHÁT

Run nguyên phát là rối loạn vận động thường gặp nhất. Có tới 50% bệnh nhân run nguyên phát có yếu tố gia đình, có thể di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường. Run nguyên phát là run động trạng và run tư thế ở cả hai bên, thường gặp nhất là ở bàn tay nhưng có thể cả ở đầu và giọng nói run. Chân thường không bị run. Run hữu ý có thể xuất hiện đồng thời với run nguyên phát.

Tuổi khởi phát của run vô căn rất thay đổi từ tuổi thiếu niên cho đến tuổi già, nhưng đa số là sau 40 tuổi. Bệnh khởi phát muộn thì tiến triển sẽ chậm. Có một vài yếu tố ảnh hưởng đến mức độ của run nguyên phát. Các sang chấn tâm lý làm nặng thêm run nguyên phát, uống rượu làm giảm các run nguyên phát trong vòng 30 phút.

Khi run nguyên phát ở mức độ nhẹ thì không cần dùng thuốc. Một số nghiên cứu đã chỉ ra có khoảng dưới 50% bệnh nhân run nguyên phát cần điều trị. Lo âu làm run nặng lên, vì vậy cần phải hạn chế các tình trạng lo âu. Khi điều trị cần phải lưu ý bệnh nhân rằng uông rượu với lượng nhỏ có thể có tác dụng mặc dù cần phải nhấn mạnh tránh uông rượu trong lúc lái xe. Khi các triệu chứng tiến triển, các thuốc khác có hiệu quả gồm thuốc chẹn beta, thuốc chống động kinh primidon (Mysolin) và các benzodiazepin. Propranolol (Inderal) là thuốc chẹn beta thường được sử dụng nhiều nhất, liều từ 40mg tối 360mg. Dạng propanolol phóng thích chậm cho phép uống một lần trong ngày. Bệnh nhân không dung nạp với propranolol có thể thay thế bằng thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim hơn là metoprolol (Lopressor) hoặc nadolol (Corgard).

Bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc chẹn beta thì có thể điều trị thử bằng primidon liều thấp. Primidon cũng có thể được sử dụng như là thuốc điều trị đầu tiên không cần thử điều trị bằng thuốc chẹn beta. Liều duy nhất trong ngày 25mg vào lúc đi ngủ, sau đó tăng liều chậm hàng tuần lên tới 125-250mg uống một lần vào lúc đi ngủ để hạn chế tác dụng phụ gây ngủ của thuốc. Liều trên 250mg cần phải chia nhỏ liều và có thể gây thất điểu và nói khó. Các tác dụng phụ này thường giảm theo thời gian khi dùng liều duy trì. Một số tác giả gợi ý rằng liều trên 250-350mg/ngày không có tác dụng giảm run hơn nữa.

Một thuốc điều trị triệu chứng phối hợp là methazolamid là thuốc ức chế carbonic anhydrase liều thấp ban đầu là từ 12,5mg-25mg chia làm 3 lần trong ngày, liều duy trì trung bình khoảng 125mg được thấy là có tác dụng ở 50% bệnh nhân run nguyên phát. Buồn ngủ và buồn nôn là các tác dụng phụ tương đôi hay gặp. Một thử nghiệm gợi ý là tiêm độc tố A Botulium vào cơ ức đòn chũm và cơ Splenius capitis có tác dụng đáng kể ở những bệnh nhân run nguyên phát ở đầu mà không có đáp ứng với thuốc uống kích thích đồi thị hoặc cắt đồi thị định vị 3 chiều tiếp tục được nghiên cứu và có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân run nguyên phát nặng hoặc run gây tàn phế và không đáp ứng với các cách điều trị ở trên.