Điều trị Bệnh tổn thương đám rối cánh tay

ĐIÊU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY

Hầu hết các bác sĩ chuyên khoa thần kinh đều gặp bệnh nhân bị tổn thương đám rối cánh tay, phản ánh tính nhạy cảm của cấu trúc này đối với chấn thương và các bệnh lý khác. Tính dễ bị chấn thương chủ yếu là do vị trí của nó nằm giữa 2 cấu trúc di động là cổ và vai(ví dụ chấn thương do kéo). Đám rối cánh tay cũng là nguy cơ bị tổn thương của những bệnh lý ảnh hưởng đến các cấu trúc lân cận như: hạch lympho, phổi, mạch máu lớn.

Để chẩn đoán chính xác được tổn thương Đám rối cánh tay cần phải có:

Sự hiểu biết về giải phẫu Đám rối cánh tay

Sinh lý bệnh khác nhau của tổn thương sợi thần kinh

Sự biểu hiện của chẩn đoán điện của những tình trạng sinh lý bệnh tổn thương thần kinh.

I.TÓM TẮT GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI CÁNH TAY VÀ MỘT SỐ

BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU

Đám rối cánh tay bao gồm khoảng 100.000-160.000 sợi thần kinh riêng lẻ chạy xuống dưới và ra ngoài từ cổ đến nách.Trên đường đi chúng hoà lẫn vào nhau và tạo ra các cấu phần khác nhau của Đám rối cánh tay.Các cấu phần có thể kết hợp thành 5 thành phần: rễ, thân, ngành, bó và các dây thần kinh

Đám rối thần kinh cánh tay

Rễ

Các rễ con(rootlets) lưng và rễ bụng xuất phát ở mặt trước và mặt sau mỗi khoanh tuỷ hợp nhất để tạo thành rễ bụng nguyên phát và rễ lưng nguyên phát (primary dorsal and ventral roots).Thân tế bào của các rễ con lưng hợp thành hạch gai. Các rễ bụng nguyên phát hợp nhất với các rễ lưng nguyên phát- ngay sau khi tạo thành hạch gai-tạo thành thần kinh gai sống.Các phần nằm trong ống sống của rễ con và rễ nguyên phát không liên kết mật thiết với các mô nâng đỡ (màng cứng và màng nhện) do vậy chúng ít có khả năng bảo vệ trước các lực kéo. Ngay lúc vừa ra khỏi lỗ liên hợp các thần kinh gai ở vùng cổ nhận một nhánh thông xám từ các hạch giao cảm cổ; các nhánh thông xám chứa các sợi sau hạch không có myêlin trở lại thần kinh gai, mượn đường thần kinh gai để đến tạng.4 thần kinh gai đầu tiên nhận nhánh thông xám từ hạch giao cảm cổ trên,thần kinh gai C5 và C6 nhận nhánh thông xám từ hạch giao cảm cổ giữa , thần kinh gai C7 và C8 nhận nhánh thông xám từ hạch giao cảm cổ dưới.Các nhánh thông trắng(được gọi tên như vậy bởi vì chúng có màu trắng do các sơi có myêlin mà chúng chứa đựng) là các sợi giao cảm tiền hạch xuất phát từ cột nhân trung gian bên T1-L2 mượn đường thần kinh gai đi đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Toàn bộ các nhánh giao cảm chi phối vùng đầu và cổ đều phát xuất từ cột nhân trung gian bên T1.Thần kinh gai sống là thần kinh hỗn hợp(chứa các sợi vận động và cảm giác)ngay sau khi nhận nhánh thông xám, phân chia thành nhánh sau nguyên phát(posterior primary ramus=PPR)- đi ra phía sau và chi phối các cơ cạnh sống- và nhánh trước nguyên phát(anterior primary ramus=APR).

Các nhà giải phẫu học xem rễ của Đám rối cánh tay đồng nghĩa với nhánh trước nguyên phát, ngược lại các nhà phẫu thuật mà quan tâm nhiều đến tổn thương Đám rối cánh tay lại xác định rễ của Đám rối cánh tay bao gồm: nhánh nguyên phát, thần kinh gai sống, các rễ nguyên phát và các rễ con. Trong suốt bài này sử dụng định nghĩa của các nhà ngọai khoa.Các rễ C4 và T2 không thường xuyên tham gia tạo thành Đám rối cánh tay. Khi đó nếu sự chi phối của rễ C4 là lớn và rễ T1 là nhỏ thì Đám rối cánh tay gọi là tiền lập(prefixed), nếu sự chi phối của rễ C4 là nhỏ,của T2 là lớn thì gọi là hậu lập (postfixed).Có 62 %trường hợp rễ C4 hợp với nhánh trước nguyên phát C5

Các nhánh xuất phát từ nhánh trước nguyên phát bao gồm:các nhánh vô danh đến cơ dài cổ và cơ bậc thang(từ C5 đến C8 APR), thần kinh ngực dài(từ C5 đến C7 APR) chi phối cơ răng trước,một phần của thần kinh hòanh(qua C5 APR)chi phối cơ hòanh, và một phần của thần kinh vai lưng(thần kinh trên vai)(qua C5 APR)chi phối các cơ trên vai, trám lớn.trám nhỏ.Do vị trí gần gốc các thần kinh này không thể tiếp cận bằng kích thích điện xuyên da

Thân

-Thân trên: 90% được tạo thành do hợp nhất nhánh nguyên phát trước của C5 và C6, 2% có thêm nhánh nguyên phát trước của C7, 8% không có thân trên và các nhánh nguyên phát trước của C5 và C6 chia trực tiếp thành ngành trước và sau.Có 2 nhánh thần kinh vận động xuất phát từ phần gốc của thân trên: thần kinh cho cơ ngực dài và thần kinh trên vai

-Thân giữa được tạo thành do sự liên tục của nhánh nguyên phát trước C7.Có 3 % trường hợp thân giữa chia thành 2 ngành trước và 1 ngành sau.

-Thân dưới: 95% được tạo thành do nhánh nguyên phát trước của C8 và T1 hợp thành.

Ngành

Mỗi thân đều chia ra 2 ngành trước và sau; các ngànhnày đều nằm sau xương đòn khi cơ thể ở tư thế giải phẫu. Các nhánh thần kinh không xuất phát từ các ngành.Tổn thương ở vị trí các ngành hiếm khi đơn độc.

Điều này là cơ sở cho việc phân chia trên lâm sàng: phần trên xương đòn(rễ và thân),phần sau xương đòn (ngành) và phần dưới đòn(bó và các dây thần kinh) của Đám rối cánh tay.

Bó

Bó ngoài được tạo thành do sự hợp nhất giữa ngành trước của thân trên và thân giữa, chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5 đ ến C7

Bó trong là sự tiếp tục của ngành trước của thân dưới, v à chứa các sợi thần kinh xuất phát từ C8 đến T1

Bó sau được tạo thành do sự hợp nhất của 3 ngành sau và chứa các sợi thần kinh phát xuất từ

C5 đến C8.Trong 14-64% trường hợp có thành phần T1 tham gia bó sau

Thần kinh ngực ngoài và ngực trong xuất phát từ bó ngoài và bó trong ngay sau các bó được thành lập, vì vậy nên sự có hay không tổn thương của chúng có thể giúp chẩn đoán phân biệt là tổn thương trên đòn hoặc dưới đòn.

Dây thần kinh

Tùy theo quan điểm của từng tác giả các nhánh tận của Đám rối cánh tay là 3(giữa,trụ,quay) hay là 5(cộng thêm cơ bì và nách).

Cấu phần của thần kinh cơ bì chủ yếu là C5 và C6, có 1/2-2/3 trường hợp có sự tham gia của C7

Cấu phần của thần kinh trụ là C8 và T1,nhưng trong 43-92% trường hợp thần kinh trụ nhận thêm 1 nhánh nhỏ C7 xuất phát từ bó ngoài gọi là rễ ngoài của thần kinh trụ

Cấu phần của thần kinh giữa là C6-T1,trong đó các nhánh vận động xuất phát từ C6-T1 nhưng các sợi cảm giác xuất phát chủ yếu từ C6 và C7

Cấu phần của thần kinh nách là C5 và C6, đôi khi chỉ có đơn độc C5

Cấu phần của thần kinh quay là C5-T1, nhưng cấu phần T1 chiếm tỉ lệ rất nhỏ

Bảng 1 Vài khác biệt trong danh pháp đám rối cánh tay

Cũ : dịch từ tiếng Pháp và tiếng La tinh (Nguyễn Hữu, Đỗ Xuân Hợp)	-Tùng thần kinh cánh tay,đám rối cánh tay	Ngành trước	Thân nhất	Thân nhì	Thần kinh mũ
Mới: dịch từ danh pháp quốc tế 1986 (Nguyễn Quang Quyền,Nguyễn Văn Minh )	Đám rối cánh tay	Nhánh trước (nhánh nguyên phát trước )	Thân	Bó	Thần kinh nách

II.Phân loại tổn thương đám rối cánh tay

Tổn thương Đám rối cánh tay được chia thành bệnh lý đám rối trên đòn và dưới đòn bởi vì:

Các sợi vận động nằm trong các cấu phần Đám rối cánh tay trên đòn chi phối cả cơ gấp và cơ duỗi, trong khi đó các sợi vận động nằm trong các cấu phần Đám rối cánh tay dưới đòn chỉ chi phối hoặc là cơ gấp hoặc là cơ duỗi nhưng không bao giờ là cả hai.Sự khác biệt này phản ánh sự sắp xếp lại ở vị trí các ngành.Do vậy tổn thương của các nhánh nguyên thủy trước và các thân có biểu hiện tương tự nhau, các tổn thương của các bó và các dây thần kinh có biểu hiện tương tự nhau và chúng khác với tổn thương các thân và nhánh nguyên thuỷ trước.

Hai nhóm tổn thương này khác nhau về tỉ lệ mắc bệnh, mức độ trầm trọng và tiên lượng.Tổn thương đám rối trên đòn thường gặp hơn và vì về bản chất thường là trầm trọng hơn, vì thế chúng thường có tiên lượng xấu hơn.

Tổn thương đám rối trên đòn còn được chia nhỏ ra thành các loại:

-tổn thương đám rối trên(thân trên và rễ C5,C6)

-tổn thương đám rối giữa(thân giữa và rễ C7)

-tổn thương đám rối dưới(thân dưới và rễ C8,T1)

Tổn thương đám rối trên thường có tiên lượng tốt hơn tổn thương đám rối dưới bởi vì:

a+sinh lý bệnh thường là bloc dẫn truyền hủy myelin(nghĩa là sự hồi phục thường hoàn toàn hơn là thoái hóa sợi trục)

b+vị trí của chúng thường gần với các cơ mà chúng chi phối(nghĩa là sự tái phân bố do tái sinh sợi trục theo kiểu gốc ngọn(proximodistal axon regeneration ) là rất có thể xảy ra) c+chúng thường ở ngoài lỗ liên hợp(có thể phẫu thuật hơn)

Vì các lý do trên mà tổn thương đám rối trên thường có thể hồi phục hoàn toàn hơn tổn thương đám rối dưới mặc dù tổn thương ban đầu của cả hai đều trầm trọng như nhau.Và vì vậy nên một tổn thương hủy sợi trục ban đầu của đám rối trên đòn ảnh hưởng đến cấu phần của cả 3 thân như nhau có thể biểu hiện sau vài năm như là tổn thương của thân dưới.

3- Tổn thương đám rối trên đòn và dưới đòn cũng khác nhau về nguyên nhân:

+Bệnh lý đám rối trên đòn thường do các tổn thương co kéo mạnh(tai nạn xe gắn máy, liệt trong sản khoa, tư thế bất thường trên bàn mổ(liệt sau mổ); ung thư(đặc biệt là ung thư phổi và ung thư vú),…

+Ngược lại bệnh lý đám rối dưới đòn thường liên quan đến chấn thương(chiếu xạ, vết thương do đạn bắn hoặc do dao đâm), gãy đầu trên xương cánh tay, gãy ở giữa xương đòn, trật khớp vai; sử dụng nạng, …

III. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY:

Bệnh sử:

Cần hỏi bệnh sử kỹ để xác định cơ chế tổn thương, thời gian tổn thương và sự tiến triển của các khiếm khuyết thần kinh về vận động và cảm giác trong các khoảng thời gian kế tiếp sau đó.Chấn thương trong tai nạn giao thông do di chuyển với tốc độ cao, ngã từ trên cao,…thường gây tổn thương trầm trọng do kéo căng hoặc gây giựt đứt các rễ hơn là tổn thương Đám rối cánh tay ở các phần thấp như trong: chấn thương do tai nạn thể thao,trật khớp vai,chấn thương trong sản khoa.

Sự hồi phục sớm chức năng thần kinh gợi ý một tổn thương ít trầm trọng .

Khám lâm sàng:

Cần phải khám riêng rẽ và tỉ mỉ các dây thần kinh và các cơ do chúng chi phối. Ngoài ra cần phải khám cột sống cổ, tủy sống, khớp vai và các dây thần kinh sọ có liên quan.

Sự liệt cơ nâng vai và các cơ trám gợi ý quan trọng sự giựt đứt rễ C5.

Khi phát hiện hội chứng Horner thì tổn thương thường hay nằm ở đọan gốc của nhánh nguyên phát thần kinh gai sống C8 và T1(có chứa các sợi giao cảm tiền hạch ).

Hình ảnh học:

X quang qui ước:

Chụp X quang cột sống cổ, vùng vai khi có các dấu hiệu chấn thương ở các vùng này.

Chụp X quang lồng ngực gíup phát hiện gãy xương sườn 1 và phát hiện liệt cơ hòanh (giúp chẩn đóan giựt đứt rễ C5 cũng như rễ C3 và C4) cũng như phát hiện xương sườn cổ

MRI:

Để thấy được hình ảnh Đám rối cánh tay ngườI ta dùng:

+ trường nhìn rộng(bao gồm cả 2 vai) và chụp mặt cắt đứng ngang T1(Ti weighted coronal), mặt cắt ngang T1 và T2.

+trường nhìn hẹp và chụp mặt cắt đứng dọc T1 Đám rối cánh tay mỗi bên.

+Sau khi tiêm cản từ: chụp lại mặt cắt đứng ngang T1(Ti weighted coronal), mặt cắt ngang T1 .NgườI ta khuyên nên dùng kỹ thuật xóa mỡ cho hình ảnh T1 sau khi tiêm cản từ khi khảo sát các khốI chóang chỗ như : u mỡ trong vùng lân cận của Đám rối cánh tay

CT scan: Ct scan kèm chụp tủy tủy sống cản quang(cervical myelography combined with CT scanning)giúp phát hiện tổn thương giựt đứt rễ. Các mặt cắt CT phải đủ độ nét để nhìn rõ từng rễ.

Chẩn đóan điện:

Chẩn đóan điện rất quan trọng trong việc đánh giá ban đầu và theo dõi về sau tổn thương Đám rối cánh tay.

Các biểu hiện của chẩn đoán điện của các phân nhóm sinh lý bệnh khác nhau

Mặc dù các sợi thần kinh riêng rẽ tạo thành Đám rối cánh tay có thể bị tổn thương do vô số cơ chế khác nhau, nhưng các biểu hiện bệnh học và sinh lý bệnh của chúng thì giới hạn.

Khi tổn thương gây hư hại sợi thần kinh trầm trọng: tính toàn vẹn sợi trục bị mất và gây thoái hoá Wallerian (thường bắt đầu 2-3 ngày sau khi tổn thương thần kinh).

Các tổn thương ít trầm trọng hơn có thể gây hủy myelin đơn độc hoặc ưu thế. Khi đó đáp ứng sinh lý bệnh của các sợi mất myelin tùy thuộc vào hoặc mất khả năng dẫn truyền xung thần kinh(bloc dẫn truyền do hủy myelin) hoặc vẫn còn nhưng tốc độ dẫn truyền chậm hơn (chậm dẫn truyền do hủy myelin)

Tổn thương hủy sợi trục

Bệnh lý đám rối hủy sợi trục là kiểu thường gặp nhất trong chẩn đoán điện cơ. Hiếm khi có hủy myelin hiện diện đồng thời(bệnh lý đám rối do chiếu xạ).

Trên điện cơ kim điện thế tự phát và sự mất MUAP được ghi nhận khi hủy sợi trục.Mặc dù sự mất MUAP xuất hiện ngay từ lúc sợi thần kinh bị gián đoạn, thường nó không được đánh giá chính xác khi cơ được khảo sát bị mất phân bố từ nhẹ đến vừa.

Bởi vì hầu hết các cơ đều có tỉ lệ phân bố(nghĩa là số lượng trung bình các sợi cơ được phân bố bởi mỗi sợi thần kinh vận động); có hàng trăm hoặc hơnđiện thế tự phát xuất hiện khi sợi thần kinh bị gián đoạn. Nhìn chung điện thế tự phát xuất hiện khoảng 3 tuần sau khi sợi thần kinh bị tổn thương và bởi do tỉ lệ phân bố, có thể khá ưu thế ngay cả khi tổn thương là tối thiểu.

-Các biểu hiện của chẩn đoán điện thay đổi bởi vì sự tổn thương hủy sợi trục của Đám rối cánh tay là liên tục từ tối thiểu đến cực kỳ trầm trọng.

+Trong những trường hợp tổn thương tối thiểu ảnh hưởng cả phần cảm giác và vận động chỉ có điện thế rung tơ cơ là được ghi nhận còn SNAP và CMAP còn nguyên vẹn.Trong những trường hợp tổn thương nặng hơn thì biên độ SNAP giảm.

+Khi tổn thương khá nặng thì biên độ CMAP giảm(thường khoảng 50% sợi trục bị mất trước khi CMAP giảm biên độ đáng kể) và đồng thời giảm MUAP,còn biên độ SNAP thì khá thấp hoặc không có.Trong những trường hợp tổn thương trầm trọng hơn thì biên độ CMAP giảm mạnh và MUAP không có.

Biên độ CMAP là hữu ích nhất trong việc đánh giá số lượng sợi trục bị huỷ của một dây thần kinh.Ví dụ như: biên độ CMAP của dây thần kinh khảo sát bên bệnh là 5mV,trong khi đó biên độ của cùng dây thần kinh bên lành là 10mV thì có khoảng 50%sợi trục vận động nằm trong các cấu phần bị ảnh hưởng

Thời gian khảo sát chẩn đoán điện cũng rất là quan trọng. Mặc dù MUAP mất ngay ,nó không thể được đánh giá đúng trừ khi tổn thương ở ít nhất là mức độ trung bình trở lên.

Bảng 3. Các thay đổi của chẩn đoán điện trong tổn thương sợi trục

		Bất thường	Khởi phát	Tối đa
Điện cơ dẫn truyền	Biên độ SNAP	Giảm biên độ	Ngày 5-6	Ngày 9-10
	Biên độ CMAP	Giảm biên độ	Ngày 2-4	Ngày 6-7
Điện cơ kim	Thư giãn cơ	-Tăng điện thế do đâm kim -điện thế tự phát	³ ngày 7-8 ngày 10-30	Ngày 21- 30
	Co cơ tự ý	Giảm kết tập	Ngay lập tức

Sau một thời gian một vài sợi cơ tổn thương được tái phân bố thần kinh: hoặc là các sợi vận động bị ảnh hưởng mọc dài đến các sợi cơ bị mất chi phối (sự tái sinh theo chiều gốc ngọn) hoặc là qua các chồi bên của các sợi vận động không bị ảnh hưởng.Hình ảnh chẩn đoán điện của tái phân bố xuất hiện với biểu hiện của MUAP: thời khoảng rộng, đa pha và thỉnh thoảng biên độ cao.

Tổn thương hủy myelin

Tổn thương hủy myelin trong tổn thương Đám rối cánh tay là cục bộ. Không như tổn thương gây hủy sợi trục , các tổn thương hủy myelin không làm thay đổi sợi thần kinh từ gốc hoặc ngọn chi đến tổn thương khu trú.Do vậy sự nhận ra trực tiếp chúng tùy thuộc vào vị trí kích thích, chúng dễ dàng nhận thấy khi tổn thương nằm giữa vị trí đặt điện cực kích thích và điện cực ghi.

Có 2 hình thái sinh lý bệnh của hủy myelin:blốc dẫn truyền và chậm tốc độ dẫn truyền.

+Với chậm tốc độ dẫn truyền hủy myelin, tất cả các xung đi qua vị trí tổn thương mặc dủ chậm hơn tốc độ bình thường.Do cuối cùng chúng cơ bản đều đến được cơ quan đích nên không có sự yếu cơ và mất cảm giác điển hình.Vì lý do đó, các bệnh nhân tổn thương Đám rối cánh tay liên quan với hình thái sinh lý bệnh này là không có triệu chứng liên quan với các hiện tượng âm tính (như: tê ,yếu) và do vậy ít khi đến phòng chẩn đoán điện.Vì vậy kiểu tổn thương sinh lý bệnh này sẽ không bàn luận nhiều hơn.

+Còn bloc dẫn truyền hủy myelin sẽ ngừng lan truyền các xung thần kinh tại vị trí tổn thương do vậy ngăn cản chúng đến các cơ quan đích.Vì vậy hình thái sinh lý bệnh này, khi làm ảnh hưởng một số sợi trục đáng kể, sẽ có triệu chứng ,và triệu chứng là rõ ràng như khi tổn thương gây hủy sợi trục(ngoại trừ các khiếm khuyết cảm giác chỉ liên quan đến các sợi cản giác lớn).Không giống như khi tổn thương sợi trục, blốc dẫn truyền hủy myelin ít khi được quan sát đơn độc, mà thường kèm với tổn thương sợi trục. Lý do căn bản là rất dễ hiểu: bất kỳ tổn thương khá trầm trọng gây bloc dẫn truyền hủy myelin dọc theo hầu hết các sợi thần kinh bị ảnh hưởng nói chung cũng đủ trầm trọng gây tổn thương hủy sợi trục trong tối thiểu vài sợi thần kinh. Khi yếu chi được 7 ngày tổn thương gây blốc dẫn truyền hủy myelin sẽ được nhận rõ ràng.

Tuy nhiên về mặt lâm sàng một tổn thương gây yếu cơ có thể quan sát được mà CMAP bình thường cần phải nghi ngờ có bloc dẫn truyền hủy myelin.Sự hiện diện của một tổn thương gần gốc có thể được thừa nhận do sự mâu thuẫn giữa CMAP ghi từ cơ bị yếu có biên độ bình thường hoặc gần bình thường với mức độ giảm sút MUAP trên cơ đó.Trong trường hợp như vậy cần kích thích thần kinh gần gốc hơn(nách,trên đòn) để cố gắng xác định vị trí tổn thương.Tuy nhiên đối với các tổn thương nằm gần gốc hơn vị trí ở giữa của thân Đám rối cánh tay sự thuyên giảm biên độ CMAP sẽ khó quan sát với kích thích bề mặt.Dù vậy sự hiện diện của bloc dẫn truyền hủy myelin có thể được suy luận ra dựa vào mâu thuẫn giữa biên độ CMAP và điện cơ kim.Khi kích thích ở gần gốc hơn vị trí tổn thương mức độ giảm MUAP sẽ phù hợp với sự giảm biên độ CMAP.

Hầu hết các tổn thương bloc dẫn truyền hủy myelin phản ảnh chấn thương cấp và có tiên lượng tốt, ngoại trừ 2 trường hợp tổn thương Đám rối cánh tay có blốc dẫn truyền hủy myelin kéo dài là:bệnh lý Đám rối cánh tay sau xạ trị (những tổn thương này về sau chuyển sang hủy sợi trục và không bao giờ điều trị hết) và bệnh dây thần kinh vận động đa ổ và các biến thể của nó(các tổn thương này diễn tiến chậm và có thể không đáp ứng tốt với điều trị).

Khảo sát Đám rối cánh tay bằng chẩn đóan điện

Mỗi cấu phần của Đám rối cánh tay đều có vùng cơ riêng (muscle domain = nghĩa là các cơ được các sợi vận động có trong mỗi cấu phần chi phối) cũng như có vùng điện thế cảm giác riêng(SNAP domain= nghĩa là các sợi cảm giác trong nó chi phối dẫn truyền cảm giác) và vùng điện thế vận động riêng

(CMAP domain= nghĩa là các sợi vận động trong nó tham gia dẫn truyền vận động). Để dễ hiểu, thuật ngữ vùng điện cơ kim(NEE domain ) sẽ được cho là đồng nghĩa vớI thuật ngữ vùng cơ riêng.

Nguồn gốc của vùng SNAP của mỗi cấu phần Đám rối cánh tay là phức tạp hơn, tuy nhiên ngườita đã xác định được các vùng này

Nếu như biết được các sợi vận động và cảm giác chứa trong 1 cấu phần Đám rối cánh tay chúng ta có thể xác định được vùng CMAP và SNAP của nó.Vùng cơ của một cấu phần Đám rối cánh tay được xác định nhờ vào các sơ đồ khoanh cơ (myotomal charts).

Ví dụ do cơ nhị đầu có quan hệ với cả 2 khoanh cơ C5 và C6, nó sẽ nhận sự chi phối từ các sợi trục vận động xuất phát từ nơ ron sừng trước của khoanh tuỷ C5 và C6.Dựa vào kiến thức giải phẫu,

các sợi trục vận động này phải đi qua rễ C5 và C6, các thần kinh gai sống C5 và C6,rễ nguyên phát trước C5 và C6, thân trên, bó ngoài, và thần kinh cơ bì để đi đến cơ nhị đầu.Vì thế mỗi thành phần của thần kinh ngoại biên này đều bao gồm cơ nhị đầu trong vùng cơ của nó, và vùng CMAP của chúng sẽ bao gồm CMAP của thần kinh cơ bì ghi ở cơ nhị đầu.

Vì vậy một tổn thương gây hủy sợi trục sẽ gây bất thường chẩn đoán điện: SNAP,CMAP và biến đổi điện cơ kim; sự nhận ra các bất thường này cho ph p định vị cấu phần bị tổn thương.Khảo sát chẩn đoán điện Đám rối cánh tay một cách đầy đủ đòi hỏi đo nhiều dẫn truyền vận động ,cảm giác và thực hiện nhiều điện cơ kim.Vì vậy không có kiểu thức vắn tắt nào phù hợp với chẩn đoán điện cơ . Cả ba thành phần: dẫn truyền vận động,dẫn truyền cảm giác và điện cơ kim đều phải được thực hiện vì mỗi phương thức đều bổ sung thông tin cho hai phương thức còn lại.Việc bỏ qua bất kỳ phương thức nào thường hay làm cho việc khảo sát chẩn đoán điện không hoàn hảo và thường dẫn đến sai lệch.

Dẫn truyền cảm giác cực kỳ hữu ích trong việc nhận ra và định vị tổn thương của các cấu phần Đám rối cánh tay khác nhau bởi vì nó là thành phần duy nhất giúp khảo sát các nơ ron cảm giác tại hạch, chúng cùng với các sợi cảm giác hậu hạch rất nhạy cảm với hủy sợi trục.Hơn nữa dựa trên những bất thường quan sát được chúng có khả năng định vị tổn thương chính xác một cấu phần Đám rối cánh tay riêng rẽ ngay cả trước khi thực hiện đo dẫn truyền vận động và điện cơ kim.Điều này phản ánh rằng các sợi cảm giác liên quan trong dẫn truyền cảm giác đang khảo sát đi qua Đám rối cánh tay theo những con đường đã được biết rõ.Tuy nhiên khi tổn thương các sợi tiền hạch thì SNAP vẫn còn mặc dù trên lâm sàng bệnh nhân bị mất cảm giác ở vùng tương ứng.

Dẫn truyền vận động minh chứng cho mức độ trầm trọng của tổn thương sợi trục.Dẫn truyền vận động ít nhạy đối với hủy sợi trục hơn 2 phương thức chẩn đoán điện còn lại, nhưng biên độ CMAP thấp thường thường xác định rằng mức độ hủy sợi trục ít nhất là trung bình hoặc nặng.Trước khi hiện tượng tái phân bố xảy ra thì biên độ và vùng âm của CMAP là những thông số ước lượng hữu hiệu nhất của tỉ lệ phần trăm hủy sợi trục khi so sánh với các thông số tương ứng của tay bình thường đối bên.

Điện cơ kim giúp định vị những tổn thương gần gốc.Điện cơ kim của các cơ gần gốc âm tính sẽ có khuynh hướng định vị sai là tổn thương xảy ra ở phía ngọn chi hơn là ở gần gốc, thực tế là do 2 yếu tố:

tổn thương gần gốc không hoàn toàn tương tự như tổn thương gần ngọn chi.ví dụ: tổn thương thân dưới mà rễ C8 còn nguyên vẹn sẽ tương tự như khi tổn thương ở bó trong.

sự hồi phục ở các cơ ở gần gốc thường hoàn toàn hơn ở phần ngọn chi.Trong trường hợp tổn thương hủy sợi trục mức độ nhẹ, sự bất thường ghi nhận được ở các cơ gần gốc thường là không kéo dài khi các sợi cơ bị mất phân bố thần kinh được tái phân bố thần kinh trở lại và như vậy chỉ những cơ phía ngọn chi là được ghi nhận bất thường

Bảng 4.Tương quan giữa biến đổi điện cơ và mức độ trầm trọng của tổn thương

	rất nhẹ	nhẹ	Trung bình	Tương đối nặng	nặng	rất nặng
Điện cơ dẫn truyền:
Biên độSNAP Biên độCMAP	Bt Bt	Bt Bt	¯ / ¯¯ Bt	¯¯¯/không có Bt/¯	Không có ¯¯/¯¯¯	Không có Không có
Điện cơ kim:
Điện thế tự phát kết tập	0-1(+) Bt	1(+) Bt	1(+)-2(+) Bt	2(+)/3(+) Bt/¯	3(+)/4(+) ¯¯/¯¯¯	3(+)/4(+) ¯¯¯/ không có

Bảng 5. Các thần kinh và cơ thường dùng để khảo sát các cấu phần Đám rối cánh tay rễ nguyên phát

	Vùng SNAP		Vùng CMAP	Vùng cơ(vùng điện cơ kim)
C5	Không có		-Cơ bì(cơ nhị đầu cánh tay) -Nách(cơ delta)	Các cơ nằm trong khoanh cơ C5(C5 myotome)
C6	-Bì cẳng tay ngoài(lateral antebrachial cutaneous ) -thần kinh gian ngón 1của thần kinh giữa ( median NCS recording from 1st digit) -thần kinh quay nông -thần kinh gian ngón 2của thần kinh giữa (median NCS recording from 2nd digit) -thần kinh gian ngón 3của thần kinh giữa (median NCS recording from 3rd digit)		-Cơ bì(cơ nhị đầu cánh tay) -Nách(cơ delta)	Các cơ nằm trong khoanh cơ C6
C7	-thần kinh gian ngón 2của thần kinh giữa (median NCS recording from 2nd digit) -thần kinh gian ngón 3của thần kinh giữa (median NCS recording from 3rd digit) -thần kinh quay nông		thần kinh quay(nhưng ít khi dùng vì thành phần C6 chi phối nhiều)	Các cơ nằm trong khoanh cơ C7
C8	-thần kinh gian ngón 5 của thần kinh trụ	-quay(cơ duỗi riêng ngón trỏ) -trụ(cơ dạng ngón út ngắn và cơ gian cốt 1 mu tay)		Các cơ nằm trong khoanh cơ C8
T1	-thần kinh bì cẳng tay trong	giữa(cơ dạng ngón cái ngắn)		Các cơ nằm trong khoanh
				cơ T1: nhất là cơ dạng ngón cái ngắn và cơ gấp ngón cái dài
Thân trên	Là vùng SNAP của C6	Là vùng CMAP của C6 và C5		Vùng cơ C5 và C6 – vùng cơ của thần kinh trên vai và ngực dài
Thân giữa	Là vùng SNAP của C7	Là vùng CMAP của C7		Vùng cơ C7 – cơ răng trước
Thân dưới	Là vùng SNAP của C8 và T1	Là vùng CMAP của C8 và T1		Vùng cơ C8 và T1

Bảng 6.Tỉ lệ phẩn trăm tổn thương hủy sợi trục của mỗi cấu phần Đám rối cánh tay riêng rẽ gây các biến đổi bất thường dẫn truyền cảm giác

Bất thường dẫn truyền cảm giác	rễ nguyên phát	Thân trên	Thân giữa	Thân dưới	Bó ngoài	Bó sau	Bó trong
Bì cẳng tay ngoài	C6:100%	100%	0%	0%	100%	0%	0%
thần kinh gian ngón 1của thần kinh giữa	C6:100%	100%	0%	0%	100%	0%	0%
thần kinh gian ngón 2của thần kinh giữa	C6:20%	20%	80%	0%	100%	0%	0%
thần kinh gian ngón 3của thần kinh giữa	C6:10% C7:70% C8: 20%	10%	70%	20%	80%	0%	20%
thần kinh quay nông	C6:60% C7:70%	60%	40%	0%	0%	100%	0%
thần kinh gian ngón 5 của thần kinh trụ	C8:100%	0%	0%	100%	0%	0%	100%
thần kinh bì cẳng tay trong	T1:100%	0%	0%	100%	0%	0%	100%

Tham khảo thêm: tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

https://chuabenh.net/Than-kinh/ton-thuong-dam-roi-than-kinh-canh-tay.htm