Phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

I. ĐẠI CƯƠNG:

Dù có nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị, viêm phổi là nguyên nhân phổ biến đưa đến tử vong. Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong. Theo thống kê, trong 10 triệu lần khám bệnh thì có 2- 3 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng, trong đó số nhập viện là 500.000, tử vong là 45.000.

Bệnh nhân càng lớn tuổi số nhập viện càng tăng (số NV chung 258/100.000 dân, bệnh nhân > 65 tuổi: 962/100.000 ). Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 2-30%.

Phế cầu khuẩn là nguyên nhân chính của Viêm phổi mắc phải cộng đồng (tỉ lệ 2/3), Phế cầu khuẩn kháng thuốc gia tăng theo thời gian và gần phổ biến ở mọi quốc gia. Nhiều hướng dẫn điều trị, nhiều tranh luận tập trung vào Phế cầu khuẩn kháng thuốc, khi nào là kháng thuốc… Năm 1998, Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng và Cơ quan kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa Kỳ đã tập trung các nhà lâm sàng và cận lâm sàng liên hệ tới lãnh vực này, thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 38.000 bệnh nhân được chẩn đoán là Viêm phổi mắc phải cộng đồng có các kết quả mà sau đó đúc kết thành “Hướng dẫn điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng” cho bệnh nhân không suy giảm miễn dịch và được Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ xem như Hướng dẫn chính thức điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng. Đây được xem như một phác đồ điều trị gợi ý cho Viêm phổi mắc phải cộng đồng khi chưa điều tra cơ bản về vi trùng học.

II. PHÂN LOẠI

Để biết bệnh nhân nặng nhẹ, chỉ định điều trị nội ngoại trú dựa trên các yếu tố nguy cơ, bằng cách cho điểm khi có các yếu tố:

Cách tính điểm để xác định yếu tố nguy cơ:

Tính tổng cộng điểm, xếp loại theo yếu tố nguy cơ tử vong và chỉ định điều trị nội hay ngoại trú. Nghiên cứu cho biết tỉ lệ tử vong theo nhóm, từ đó có phương án thích hợp điều trị.

Bảng phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân Viêm phổi mắc phải cộng đồng

III. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn (Minimum Inhibitory Concentration – MIC)

Nghiên cứu cho thấy cần định nghĩa lại, MIC như thế nào là nhậy, nhậy trung bình, hay kháng vì theo định nghĩa cũ thì kết quả lâm sàng tốt với kháng sinh có MIC là nhậy trung bình.

Điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng cơ bản vẫn là chọn kháng sinh thích hợp, điều trị theo kinh nghiệm, mà sự chọn lựa kháng sinh tùy thuộc đặc tính vi trùng học theo vùng địa dư, theo quốc gia.

Cho đến hiện tại điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng theo kinh nghiệm liên hệ tới Phế cầu khuẩn kháng thuốc. Tổng kết lại những kháng sinh được dùng chữa Viêm phổi mắc phải cộng đồng, liên hệ từng loại có xác định MIC cho Phế cầu khuẩn. Trước nay sự nhậy cảm của Phế cầu khuẩn với PNC được coi là:

Thực tế lâm sàng cho thấy các chủng Phế cầu khuẩn kháng trung bình được xem là nhậy trong viêm phổi, và ngay cả khi MIC = 2μg/mL cũng được xem là nhậy cảm với PNC, hay Ampicilline, Cefotaxim liều cao, do đó nhóm nghiên cứu đề nghị nhậy cảm của Phế cầu khuẩn với PNC như sau:

Kết quả là Viêm phổi mắc phải cộng đồng do Phế cầu khuẩn có tỉ lệ từ 2 – 27%, trong đó có khoảng 7% có MIC > 2μg/mL, do đó ước tính có 0,14% đến 1,59% Viêm phổi mắc phải cộng đồng có mức độ đề kháng cần kháng sinh khác.

Nghiên cứu các kháng sinh thường dùng trong viêm phổi với tương quan MIC của Phế cầu khuẩn với PNC, trong đó:

+++: 90% Phế cầu khuẩn ở mức nhậy với KS: hiệu quả Lâm sàng tốt

++ : 75% Phế cầu khuẩn có tác động, hầu như có tác dụng Lâm sàng

+ : 50% Phế cầu khuẩn có tác động, có thể có tác dụng Lâm sàng

± : ít nhất 40% Phế cầu khuẩn bị tác động, ít có hiệu quả Lâm sàng

– : < 40% Phế cầu khuẩn tác động: không có tác dụng Lâm sàng

CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Kháng sinh MIC của PNC μg/mL

<0,06 0,12-1 2 4 > 8

nhậy nhậy trungbình kháng thuốc

PNC

PNC V +++ + – – –

PNC G +++ +++ ++ ± –

Ampicillin 0ral +++ ++ ± – –

Ampicillin Inj +++ +++ ++ ± –

Amoxicillin +++ ++ + – –

Piperacillin +++ ++ + – –

Ticarcillin ++ + – – –

Cephalosporin

Cefotaxim +++ +++ ++ ± –

Ceftriaxon +++ +++ ++ ± –

Cefepim +++ ++ + ± –

Cefuroxim +++ ++ + – –

Ceftizoxim +++ ++ – – –

Cefprozil +++ ++ – – –

Cefpodoxim +++ ++ – – –

Ceftazidim +++ + – – –

Cefaclor +++ – – – –

Cefixim +++ – – – –

Fluoroquinolone

Thế hệ mới +++ +++ +++ ++ ++

Ofloxacin hay Cipro +++ ++ + ± –

Macrolide

Azithromycin +++ + ± – –

Clarithromycin +++ + ± – –

Erythromycin +++ + ± – –

Kháng sinh khác

Vancomycin +++ +++ +++ +++ ++

Clindamycin +++ ++ ++ + –

Imipenem +++ +++ ± – –

Doxycyclin +++ ++ + – –

Chloramphenicol ++ ± – – –

T-S (Bactrim) ++ ± – – –

IV. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Từ tổng hợp trên, các nhà nghiên cứu Hiệp hội bệnh nhiễm trùng, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ đưa ra Phác đồ điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng.

A. Điều trị ngoại trú:

B. Điều trị nội trú:

C. Bệnh nhân điều trị ở săn sóc đặc biệt, khai khí quản

V. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

So sánh với các phác đồ trước, Viêm phổi mắc phải cộng đồng do Phế cầu khuẩn thì MIC với PNC được nâng lên (MIC=2 nhậy trung bình vẫn có tác dụng điều trị)

Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân điều trị ngoại trú:

● Kháng sinh được chọn: Macrolide, Doxycyclin, β lactam ức chế lactamase, hoặc Fluoroquinolone.

● Lưu ý không dùng Doxycyclin cho trẻ dưới 8 tuổi cũng như không dùng Fluoroquinolone cho trẻ em, β lactam là thuốc chọn lựa tốt nhất.

Viêm phổi mắc phải cộng đồng phải nhập viện, nhóm phân loại III, IV: chọn β lactam ức chế lactamase loại chích và một Macrolide. Có thể dùng Fluoroquinolone (Ofloxacine hay Ciprofloxacine).

-VPMPCĐ nhóm V: điều trị như nhóm III, IV, có thể thay thế bằng Ceftriaxone hay Cefotaxim tiêm truyền TM, phối hợp với Fluoroquinolone.

– Không dùng Fluoroquinolone đơn thuần vì hiệu quả chưa được chứng minh. Với các Fluoroquinolone thế hệ mới tỏ ra hết sức có kết quả, song lưu ý phản ứng phụ, hoạt tính kháng Phế cầu khuẩn có thứ tự: Trovofloxacin ≥ Grepafloxacin = Sparflox >Xacin > Levofloxacin.

● Sparfloxacin dễ gây bắt nắng

● Trovofloxacin chỉ dùng cho nhiễm khuẩn nặng, cần chấp nhận lợi ích của thuốc hơn là vì tác dụng phụ của thuốc là viêm gan.

– Không dùng Vancomycin như thuốc đầu tay cho Viêm phổi mắc phải cộng đồng.Trừ khi là trẻ em bị viêm phổi nặng, nhưng cũng ngừng ngay khi mà vi trùng học không thích hợp.

– Chiến lược cơ bản nhất vẫn là đối phó với Phế cầu khuẩn kháng thuốc, các chủng đột biến, cũng như theo dõi MIC của PCN, của Cephalosporin và Fluoroquinolone, cũng như giám sát độ nhậy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Community-Acquired Pneumoniae in Adults: Guidelines for Management,

Guidelines From The Infectious Diseases Society Of America

CID 198: 26 ( April )

James D. Heffelfinger et al.

Management of Community-acquired pneumoniae in the area of Pneumococcal resistance.

Arch Int Med 2000; 160: 139-1408