Ung thư phế quản phổi

UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI

Đại cương

Là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang, là K phổ biến trên thế giới và Việt Nam với tần suất ngày 1 tăng. Gặp nhiều ở nam, TB 40- 60 tuổi, liên quan đến TS hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc bụi (amiang), hoá chất.

Lâm sàng

Giai đoạn tiềm tàng: thường bắt đầu 1 cách âm thầm, ko có dấu hiệu đặc thù ở Giai đoạn sớm.

Ho: thường gặp, ho khan kéo dài, thay đổi tích chất.

Ho máu: thường ít, lẫn với đờm, là dấu hiệu báo động, phải soi phế quản.

Khạc đờm: đờm trong và nhiều ở K tiểu phế quản phế nang, bội nhiễm khi có viêm mủ sau tắc phế quản.

Khó thở: thường tăng dần do xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp hoặc bán cấp:

Viêm phổi, hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u.

Nhiễm trùng phế quản phổi có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần.

Nghe phổi có ral rít khu trú, tiếng wheezing.

Nghĩ đến K khi điều trị viêm phổi hoặc abces phổi hết triệu chứng lâm sàng mà hình ảnh X quang còn tồn tại lâu.

Có khi không triệu chứng mà tình cờ phát hiện trên X quang!

Giai đoạn toàn phát: xuất hiện thêm các triệu chứng

Đau ngực: bên có khối u, điềm đau không rõ rệt, không đỡ khi dùng thuốc giảm đau thông thường.

Khám phổi: u nhỏ thường không có bất thường, u to có thể có hội chứng 3 giảm vùng tương ứng khối u.

Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ và vùng của khối u (hội chứngtrung thất)

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên:

Nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt.

Tím mặt: đầu tiên ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức, sau tím cả nửa người trên.

Phù: mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ bạnh (phù áo khoác).

TM cổ, dưới lưỡi nổi to, TM bàng hệ nửa trên người phát triển. TM nhỏ dưới da nở to, ngoằn nghèo, đỏ tím.

Áp lực TM tăng ở chi trên tới 18 – 20 cm nước, còn ở chi dưới bình thường.

Tuỳ vị trí tắc so với chỗ TM đơn đổ vào TMC mà phù và THBH có mức độ và hình thái khác nhau.

Chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt đau, nuốt nghẹn.

Chèn ép khí quản: tiếng thở rít, wheezing.

Chèn ép thần kinh:

Dây quặt ngược trái: Nói khàn, mất giọng, giọng đôi.

TK giao cảm cổ: Bên tổn thương đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ (hội chứngClaude – Bernard – Horner).

TK giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.

TK phế vị: có thể hồi hộp, tim đập nhanh.

TK hoành: Nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.

Đám rối TK cánh tay( C8 – D1) đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có RL cảm giác (hội chứngPancoast tobias).

Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi.

Xâm lấn tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp.

Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực:

Đau ngực (rõ rệt hoặc không, có khi đau như kiểu đau thần kinh liên sườn)

Tràn dịch màng phổi.

Hạch thượng đòn: thường cứng, cố định.

Dấu hiệu toàn thân: Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi.

Triệu chứng khối u di căn xa:

Xương: đau xương, gãy xương bệnh lý

Não:hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu TK khu trú.

Phổi: di căn bên đối diện

Gan.

Tuyến thượng thận

Các hội chứngcận ung thư

Ngón tay dùi trống: có thể kèmhội chứngPierre Marie (quá sản tổ chức phần mềm, đau khớp chi, giảm khi dùng NSAIDs, dày màng xương dài trên phim X quang).

Các hội chứngnội tiết:

Hội chứngSchwartz-Barter: khối u bài tiết ADH-like làm Natri máu giảm do pha loãng, Natri niệu bình thường có thể dẫn tới lú lẫn, hôn mê co giật.

Hội chứng Cushing: khối u bài tiết ACTH- like hoặc tiền thân của ACTH.

Tăng canxi máu: khối u bài tiết PTH- like.

Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn: khối u bài tiết Gonadotropine- like.

Hội chứng cận ung thư TK tự miễn: hội chứng Lambert-Eaton: giả nhược cơ biểu thị bằng cơ gốc chi chóng mệt, khám có tăng trương lực cơ thoáng qua khi co cơ liên tiếp.

Hội chứng cận ung thư huyết học: Tăng BC, TC, huyết khối TM lan rộng và tái phát.

Hội chứngcân ung thư da liễu : Acanthosis nigrican, viêm da cơ…

Hội chứng sốt cận ung thư: sốt cao liên tục do khối u bài tiết TNF.

Tiền sử: nghiện thuốc lá, thuốc lào.

CLS:

X quang thường thẳng, nghiêng:

Hình ảnh trực tiếp:

Đám mờ ở nhu mô phổi, có thể hoàn toàn nằm ở nhu mô hoặc có 1 phần ranh giới phía trong hoà vào trung thất, bờ không rõ nét.

Nốt mờ trong nhu mô phổi

Một hoặc nhiều đám mờ phế nang

Hình ảnh gián tiếp:

Quá sáng do tắc phế quản bán phần làm giữ khí ở vùng phổi đó.

Di căn hạch trung thất, TDMP, nhiều nốt mờ, huỷ xương sường, vòm hoành cao lên, hoặc tổn thương kẽ.

Hình ảnh xẹp phổi 1 phần

XQ phổi bình thường: không loại trừ chẩn đoán.

Có thể tình cờ phát hiện khối u trên X quang vì lý do khác.

Chụp Scanner ngực: thấy rõ vị trí, kích thước, số lượng khối u phổi, sự xâm lấn vào các hạch, màng phổi và các thành phần ở lồng ngực, trung thất và di căn xa -> giúp chẩn đoán Giai đoạn TNM để định hướng điều trị.

Soi phế quản ống mềm: để lấy bệnh phẩm làm GPB.

Khẳng định chẩn đoán xác định bằng: giải phẫu bệnh thấy TB, tổ chức ung thư. Các kỹ thuật để lấy bệnh phẩm:

Xét nghiệm tìm TB K trong đờm và loại trừ lao.

Nội soi sinh thiết, hút dịch phế quản, chải phế quản làm TB học, chọc xuyên thành phế quản bằng kim Wang

Chọc hút xuyên thành ngực hoặc sinh thiết phổi cắt có hướng dẫn SA, CT

Chọc hút dịch màng phổi tìm TB ung thư, sinh thiết màng phổi.

Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn.

Sinh thiết Daniel.

Chụp cây phế quản cản quang: phế quản bị khuyết hẹp, nham nhở ngấm thuốc không đều hoặc bị cắt cụt, bị đè đẩy.

Các xét nghiệm khác:

Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thuỳ phổi.

Scintigraphie tưới máu phổi và thông khí phổi: dự tính chức năng hô hấp sau mổ.

Các xét nghiệm phát hiện di căn nơi khác khi nghi ngờ: CT sọ não, SA, CT bụng

Định lượng các kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE.. giúp tiên lượng sau mổ.

Định lượng các hormon hoặc điện giải( Ca) trong cáchội chứngnội tiết cận u.

Chẩn đoán

Chẩn đoán sớm:

Đối tượng nguy cơ cao: nam > 45, nghiện thuốc lá, TS tiếp xúc bụi, hoá chất, ho khan kéo dài, sốt ko rõ ng/n.

Chẩn đoán dựa vào: xét nghiệm TB đờm, kết hợp các chẩn đoán hình ảnh như XQ phổi, CT Scan phổi, soi phế quản ống mềm sớm ở những người có nguy cơ.

Khẳng định chẩn đoán chắc chắn bằng giải phẫu bệnh.

Chẩn đoán xác định:

Triệu chứng lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh khối u

Giải phẫu bệnh

GIAI ĐOẠN TNM CỦA UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI

Bảng phân loại TNM của TCYTTG về ung thư phổi 1997

Chẩn đoán giai đoạn TNM thường áp dụng cho ung thư phế quản loại không phải TB nhỏ.

T- khối u nguyên phát:

TX: Không đánh giá được khối u nguyên phát( ở chẩn đoán hình ảnh hoặc qua nội soi) , hoặc tìm thấy tế bào ung thư ở đờm hoặc dịch rửa phế quản.

T0: Không phát hiện được bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.

T1: Khối u có kích thước lớn nhất < 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi lá tạng, khi soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc.

T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thước hoặc mức lan sau:

Kích thước nhỏ nhất > 3 cm.

Xâm lấn vào phế quản gốc, nhưng cách cựa khí phế quản > 2 cm.

Xâm lấn vào màng phổi lá tạng.

Xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc phế quản đi kèm có thể vượt quá vùng rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ một phổi.

T3: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:

Thành ngực (kể cả các khối u ở vùng đỉnh phổi)

Cơ hoành

Màng phổi trung thất

Lá thành màng tim.

Hoặc khối u ở trong phế quản gốc cách cựa khí phế quản < 2 cm nhưng không xâm lấn vào nó.

Hoặc kèm với xẹp hoặc viêm toàn bộ một phổi do tắc phế quản.

T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:

Trung thất

Tim

Các mạch máu lớn

Khí quản

Thực quản

Thân đốt sống

Cựa khí quản

Một hoặc vài nốt u ở cùng thuỳ với khối u chính

Khối u với tràn dịch màng phổi có tế bào ác tính.

N: hạch vùng

NX: không đánh giá được hạch vùng.

N0: không có di căn vào hạch vùng.

N1: Di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi và hạch trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó.

N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa khí phế quản.

N3: Di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.

M: di căn xa

MX: không đánh giá được di căn xa.

M0: không có di căn xa.

M1: Có di căn xa, gồm cả có các khối u nhỏ ở thuỳ phổi khác (cùng hoặc đối bên).

Xếp giai đoạn:

Ung thư biểu mô ẩn: TX, NO, MO.

Giai đoạn 0: Tis NO MO

Giai đoạn IA: T1 NO MO

Giai đoạn IB: T2 NO MO

Giai đoạn IIA: T1 N1 MO

Giai đoạn IIB:

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Giai đoạn IIIA:

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1,2 M0

Giai đoạn IIIB:

Mọi T, N3 M0

T4, mọi N, M0

Giai đoạn IV: mọi T, mọi N, M1

Đối với ung thư biểu mô phế quản loại TB nhỏ:

Thường phân theo phân loại của nhóm nghiên cứu ung thư phổi Hoa Kỳ, chia 2 loại:

Loại khu trú ở lồng ngực: bệnh còn hạn chế ở lồng ngực và các hạch bạch huyết vùng ( gồm hạch trung thất, hạch rốn phổi 2 bên và hạch thượng đòn)

Loại lan rộng: bệnh đã vượt qua giai đoạn trên.

Điều trị nội khoa và chỉ định phẫu thuật ung thư phế quản phổi

Có 4 phương pháp: Miễn dịch, nội khoa, tia xạ và phẫu thuật. Chỉ định tuỳ thuộc phân loại mô bệnh học, Giai đoạn TNM của khối u và thể trạng của BN. Mục tiêu điều trị:

Điều trị ng/n: loại bỏ khối u ra khỏi cơ thể trước khi có di căn hoặc làm khối u giảm hoặc ngừng phát triển.

Điều trị triệu chứng và biến chứng

Điều trị triệu chứng:

Ho khan kéo dài: Terpin codein 4- 6 viên/ ngày hoặc Silomat 2- 4 viên/ ngày

Đau ngực: theo phác đồ của WHO

Bậc 1: giảm đau đơn thuần – Paracetamol: 2 – 3 g/ngày.

Bậc 2: giảm đau kết hợp: Efferalgan codein 2 – 3 g/ngày. P dextropropoxyphene- Di-antalvic 4 – 6 v/ ngày

Bậc 3: Morphin

Có thể kết hợp an thần: Seduxen 5mg x 1- 2 viên/ ngày hoặc Valium 10mg 1 ống TB/ ngày

Khó thở:

Thở O2 qua sonde mũi 1- 3 lít/ phút

Corticoid: Solumedrol 40 mg x 2- 3 ống/ ngày qua đường TM khi u lớn, chèn ép TM chủ trên.

Nội soi điều trị áp lạnh, dùng laser cắt, tia xạ tại chỗ hoặc tiêm cồn vào khối u gây hoại tử, làm nhỏ khối u, sau đó đặt stent cho đỡ khó thở.

Thuốc giãn phế quản: Terbutalin, Salbutamol khi co thắt lan toả.

Ho ra máu:

Tinh chất hậu yên: Hypantin 5UI x 1- 2 ống/ ngày TB hoặc nhỏ giọt TM

Sandostatin , Vassopressin

Morphin 10mg/ tiêm dưới da khi cần và không có chống chỉ định

Truyền máu khi cần thiết

Điều trị khác:

Hạ sốt: Paracetamol hoặc NSAIDs khác

Bội nhiễm: Kháng sinh, thường dùng Cephalosporin II, III, Quinolon, nhóm cyclin

Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, vitamin.

Miễn dịch trị liệu: mục đích làm tăng cường số lượng, chất lượng của các TB MD chống lại K.

Chỉ định: Dùng phối hợp với các phương pháp khác( phẫu thuật, hoá chất, tia xạ). Không dùng riêng rẽ vì KQ hạn chế. Chỉ định dùng khi điều trị các phương pháp khác lui bệnh hoàn toàn

Các phương pháp:

MD thụ động: dùng huyết tương người bị K phổi truyền cho BN

MD chủ động không đặc hiệu:

BCG: 2ml BCG bôi lên da sau khi rạch 10 vạch với diện tích 5 cm2: 1 tuần/ lần x 6- 8 tuần.

Interferon: Levamisol 50 mg x 2v/ ngày x 10 ngày

Vitamin C liều cao: 2,5 g/ ngày, có thể kết hợp vitamin A

Đông y: tam thất, đinh lăng

MD chủ động đặc hiệu: lấy TB K phổi xử lý bằng formon, tia cực tím rồi tiêm cho BN

Điều trị ung thư biểu mô TB nhỏ:

Loại khu trú ở lồng ngực: Nguyên tắc phối hợp điều trị tia xạ và đa hoá trị liệu

Tia xạ: Có k/n phá huỷ khối u và các hạch cuống phổi. Tuy nhiên kết quả thất thường.

Chỉ định:

K dạng biểu bì, K biểu mô TB nhỏ mà tổn thương khu trú ở lồng ngực

Phối hợp với phương pháp phẫu thuật, hoặc xen kẽ với hoá trị liệu

Chống chỉ định:

Khối u quá lớn, hoặc K ngoại biên có đường kính > 5 cm vì dễ gây hoại tử, chảy máu

Bệnh nhân suy mòn, rối loạn tạo huyết, bội nhiễm

U di căn

Phương pháp: tia xạ khối u, trung thất, hố thượng đòn với cobalt liều 40- 70 Gy/ 1 khối u/ 1 đợt điều trị

Hoá trị liệu:

Nguyên tắc:

Đa hoá trị liệu, không dùng đơn độc

Chọn hoá chất thích hợp với phân loại mô bệnh học của K

Liều lượng vừa phải thích hợp để có TD tối đa trên TB K mà ít TD trên TB bình thường.

Nên điều trị gián đoạn, mỗi đợt 10- 20 ngày, các đợt cách nhau 15 ngày

Phối hợp các thuốc:

Etoposide 100- 120 mg/ m2 TMC ngày 1- 3. Cisplatin 80 mg/ m2 TMC ngày 1. Nhắc lại 3 tuần 1 lần

Hoặc: Cyclophosphamid 1000 mg/ m2 TM ngày 1. Etoposide 100- 120 mg/ m2 TMC/ 2h ngày 1- 3. Cisplatin 80 mg/ m2 TMC/ 1h ngày 1. Doxolubicin 45 mg/ m2 TM ngày 1. Nhắc lại 3 tuần/ lần.

Chống chỉ định: Suy mòn

RL tạo máu

Suy gan thận

Điều trị 6 đợt nếu có đáp ứng hoàn toàn, hoặc đến lúc tiến triển nếu đáp ứng bán phần

Lưu ý: TR chặt chẽ các TD phụ của hoá chất: RL tạo máu, suy gan thận bằng LS xét nghiệm: CTM, c/n

gan thận để điều chỉnh liều lượng, thay thuốc, ngừng thuốc khi cần.

Loại lan rộng: đa hoá trị liệu

Điều trị ung thư biểu mô không phải TB nhỏ: chỉ định phẫu thuật theo Giai đoạn TNM.

Điều trị phẫu thuật: là phương pháp điều trị nhanh nhất, gọn nhất và hiệu quả nhất

Chỉ định:

K biểu mô không phải TB nhỏ, giai đoạn IA, IB, IIA, IIB theo phân loại TNM( không quá T2N1M0)

Chức năng hô hấp còn cho phép: FEV1 > 2,5 lít, VC > 60%

chống chỉ định: K biểu mô TB nhỏ Suy hô hấp: VC < 40%, FEV1 < 2 lít Áp lực động mạch phổi > 40 mmHg

Suy mòn, già yếu, Có di căn Giai đoạn IIIB, IV: chống chỉ định tuyệt đối

Phương pháp: cắt bỏ phân thuỳ, thuỳ hoặc 1 bên phổi. Có thể lấy triệt để hạch di căn hoặc lấy hạch dễ lấy.

Điều trị các Giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật:

Giai đoạn IIIA: hoá trị liệu trước, sau đó phẫu thuật

Giai đoạn IIIB: hoá trị liệu có platine sau đó tia xạ

Giai đoạn IV: hoá trị liệu có platine và Vinorelbine khi toàn trạng còn tốt

Điều trị hoá chất:

Phác đồ 1: Cisplatin 80mg/ m2 TM ngày 1. Vinorelbine: 30 mg/ m2 TM ngày 1, 8, 15. Nhắc lại sau 3w

Phác đồ 2: Cisplatin 100 mg/ m2 TM ngày 1. Vinorelbine 25mg/ m2 TM ngày 1, 8, 15. Nhắc lại sau 4w