Xử trí suy hô hấp cấp
Đại cương
– Tình trạng bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp nhất, trong trường hợp nguy kịch phải xử trí cấp cứu ngay tại chỗ, tại nhà, trên xe vận chuyển cũng như ở các đơn vị cấp cứu ở các mức độ khác nhau, vì thiếu oxi nặng rất nhanh dẫn đến tử vong hay mất vỏ, mất não. Suy hụ hấp cũng là nguyên nhân tử vong chủ yếu của những BN HSCC.
– Trong phần lớn trường hợp Suy hụ hấp cấp cần phải nhập viện ngay để điều trị có hiệu quả.
– Là cấp cứu thực sự, nhiều khi rất cấp cứu đòi hỏi phải xử trí ngay, kết hợp vừa xử trí vừa đánh giá lâm sàng và chỉ định xét nghiệm.
-Trong khi vận chuyển một bệnh nhân Suy hụ hấp cấp cần chú ý tránh gây ngạt và làm nặng thêm. Xe vận chuyển phải có trang bị hỗ trợ hô hấp: bình oxi, ống Nội khí quản, máy hút đờm, bộ mở khí quản, có thể có máy hô hấp nhân tạo kèm theo.
-Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó. Cần phân biệt suy hô hấp (thiếu oxy) và khó thở (suy thở: thông khí)
Nhưng điểm cần lưu ý:
Thuốc dãn phế quản loại bơm xịt sử dụng ngay cho bệnh nhân hen phế quản. Adrenaline dùng ngay cho bệnh nhân sốc phản vệ.
Thổi miệng mũi hay bóp bóng Ambu ở bệnh nhân ngừng thở cho đến khi có người đến hỗ trợ.
Thuốc và trang thiết bị cấp cứu cần thiết:
1. Thuốc dãn phế quản loại bơm xịt, ống:
Salbutamol (Albuterol, Ventolin), Bricanyl (Terbutalin)
Diaphylline
Thuốc kháng cholinergic (loại bơm xịt) itrapropium, Berodual.
Thuốc corticoid loại bơm xịt và ống: Pulmicort, Beclomethason
2. oxi
Bình oxi có đồng hồ điều chỉnh dòng oxi, áp lực, ống thông dẫn oxi.
Bình oxi hay máy tạo oxi.
3. Bóng Ambu với các loại mặt nạ người lớn, trẻ em.
4. ống Nội khí quản, cannul MKQ các cớ 4, 5, 6, 7
Bộ đặt Nội khí quản và MKQ, Máy hút đờm và máy thở xãch tay
1. Triệu chứng và chẩn đoán
1.1. Lâm sàng:
– Khó thở :
+ Là triệu chứng báo hiệu quan trọng và nhạy. có thể không có trong một số trường hợp:
• Rối loạn ý thức, loạn thần
• Thuốc an thần
• SHH mạn tính
+ Khó thở nhanh ( > 25 lần/ phút) hoặc chậm (< 12 lần/phút)
+ Hoặc rối loạn nhịp thở ( Kussmaul, Cheynes-Stokes…)
+ Biên độ thở tăng hoặc giảm.
– Tím: Xuất hiện khi Hb khử > 5 g/ dl
Là biểu hiện nặng.
+Sớm: quanh môi, môi, đầu chi
+ Nặng, muộn: tím lan rộng ra toàn thân
+ Không có hoặc xuất hiện muộn nếu thiếu máu, ngộ độc CO
– Vã mồ hôi
– Rối loạn tim mạch:
+ Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp (rung nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất,…)
+ Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp.
– Rối loạn thần kinh và ý thức: là triệu chứng nặng của Suy hụ hấp
+ Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều
+ Nặng: vật vã, lờ đờ, hôn mê, co giật hoặc ngủ gà.
1.2 Cận lâm sàng:
– PaO2 giảm < 60 mmHg (Bình thường: 95-96 mmHg)
Lưu ý PaO2 có xu hướng giảm dần theo tuổi.
PaO2 sinh lý = 109 – 0.43 x tuổi (năm)
(ở người không hút thuốc)
– SaO2 giảm < 85% (bình thường: 95-97%). Có thể tham khảo và theo dõi = SpO2 nhưng có nguy cơ sai số nhiều nếu truỵ mạch và khi SaO2 < 90%
– PaCO2: có thể giảm, bình thường, hoặc tăng. (Bình thường: 35-45 mmHg)
– Thường có toan chuyển hoá hoặc toan hỗn hợp
PH < 7.35
HCO3 < 23
2. Chẩn đoán mức độ
|
|
Trung bình |
Nặng |
Nguy kịch |
|
Glasgow |
15 |
13-15 |
<13, lờ đờ, mê |
|
Mạch |
100-120 |
120-140 |
> 140 |
|
Nhịp thở |
25-30 |
30-40 |
> 40 hoặc <10 |
|
Nói |
Câu dài |
Câu ngắn |
– |
|
Tím |
+ |
++ |
+++ |
|
Vã mồ hôi |
+ |
++ |
+++ |
|
Huyết áp |
Bình thường |
Tăng |
Giảm |
|
PH |
7.35 – 7.45 |
7.25 – 7.35 |
< 7.25 |
|
PaO2 |
> 60 |
55-60 |
< 55 |
|
PaCO2 |
45-55 |
55-60 |
> 60 |
Chú ý tình trạng nặng hoặc có xu hướng tiến triển nguy hiểm:
– SHH có rối loạn ý thức, rối loạn nhịp tim, truỵ mạch
– Rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở
– Phổi im lặng
– Tràn khí màng phổi hai bên, tràn khi mành phổi áp lực, tràn khí màng phổi trên nền tổn thương phổi nặng (COPD, xơ phổi…), TKMP ở BN HPQ, TKMP ở BN thở máy
– Khó thở thanh quản cấp
– HPQ nặng
– Đợt cấp COPD
– Phù phổi cấp, ARDS
3. Định hướng chẩn đoán nguyên nhân
a) Các nguyên nhân chính:
– Đường thở: Tắc nghẽn thanh quản: U, viêm, phù Quincke, dị vật đường thở, chấn thương thanh quản, co thắt.
– Bệnh lý phổi và màng phổi, thành ngực:
+ Viêm phổi
+ Xẹp phổi, u phổi
+ TDMP, TKMP
+ ARDS
+ Chấn thương phổi, màng phổi, thành ngực.
– Bệnh lý tim mạnh:
+ OAP huyết động
+ Suy tim nặng
+ Tắc mạch phổi
– Bệnh lý thần kinh- cơ:
+ Liệt cơ hô hấp (cơ hoành, liên sườn):
HC Guillain-Barré
Nhược cơ
Rắn độc cắn
+ Phù phổi do cơ chế thần kinh
b) Định hướng chẩn đoán nguyên nhân
– Hỏi tiền sử bệnh: HPQ, COPD, bệnh lý tim mạch
-Đặc điểm lâm sàng:
+ Co kéo cơ hô hấp: tiếng rít, khó thở thanh quản
Rales rít : co thắt phế quản
+ Biên độ thở yếu (mệt cơ, liệt cơ), mạnh (toan chuyển hoá)
+ Kiểu xuất hiện khó thở:
Đột ngột: dị vật, nhồi máu phổi, TKMP
Nhanh: OAP, HPQ, viêm phổi
Từ từ: u phổi, TDMP, suy tim trái.
+ Đau ngực: TKMP, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu
cơ tim
+ Sốt (nhiễm trùng): Viêm phổi, viêm phế quản
-Chú ý khám kỹ phổi:
+Rales ẩm
+Rales rít
+Hội chứng 3 giảm, đông đặc, tam chứng Galliard.
– Các xét nghiệm cơ bản:
+ X quang phổi
+ Điện tim
– Các xét nghiệm khác tuỳ theo trường hợp cụ thể
+ Siêu âm tim
+ Chụp nhấp nháy phổi
+ Chụp CT Scan phổi
+ Định lượng D-Dimer
4. Xử trí
Kết hợp dánh giá lâm sàng và xét nghiệm: mức độ nặng, nguyên nhân.
Đánh giá mức độ Suy hô hấp và nguyên nhân gây Suy hô hấp
Các biện pháp xử trí
– Khai thông đường thở:
+ Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế)
+ Canuyn Guedel hoặc Mayo chống tụt lưỡi
+ Hút đờm dãi, hút rửa phế quản
+ Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc
+ Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở
+ Nội khí quản (hoặc MKQ): biện pháp hữu hiệu
– Thở oxy:
Xông mũi : FiO2 tối đa đạt được 0.4 (6 l/ph)
Mặt nạ: FiO2 tối đa đạt được 0.6 (8 l/ph)
Mặt nạ có bóng dự trữ: 0.8 (9 l/ph)
• Lưu ý
– Nguy cơ tăng CO2 do thở oxy liều cao ở BN COPD chưa được TKNT (nên thở < 2 l/ph)
– Cần theo dõi SpO2, khí máu, lâm sàng
– Thông khí nhân tạo:
+ Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ nếu chưa có Nội khí quản
+ TKNT bằng máy: Qua mặt nạ
Qua ống Nội khí quản, MKQ
– Chú ý theo dõi:
SpO2, khí máu động mạch
Chảy máu
Nguy cơ TKMP
Nguy cơ nhiễm trùng phổi bệnh viện
– Phát hiện và chọc dẫn lưu các TKMP nguy hiểm
+ TKMP áp lực, TKMP hai bên
+ TKMP ở bệnh nhân nhiễm trùng phổi lan toả hoặc bên đối diện
+ TKMP ở bệnh nhân hen phế quản
+ TKMP ở bệnh nhân TKNT
– Các thuốc:
+ Các thuốc giãn phế quản: Khí dung
Tiêm dưới da
Truyền tĩnh mạch
+ Thuốc loãng đờm: chỉ nên cho khi bệnh nhân còn ho được
hoặc sau khi đã đặt ống Nội khí quản
+ Corticoid: Hen phế quản nặng, phù thanh quản
4.1 Xử trí cấp cứu
1. Tại chỗ
Tư thế bệnh nhân: nên nửa nằm nửa ngồi hay ngồi.
Thở oxi 2-4 lít/phút qua mũi
Nếu ngừng thở hôn mê: đặt canul Mayo, hút sạch miệng, thổi ngạt (12-15 lần/ph)
Bóp bóng Ambu có oxi cho tới khi có hô hấp hỗ trợ
Nếu nghi ngờ dị vật làm nghiệm pháp Heimlich, thổi ngạt.
Vận chuyển tới bệnh viện, phòng cấp cứu hay hồi sức tích cực.
4.2 Trong khi vận chuyển:
Nếu bệnh nhân còn tỉnh: để bệnh nhân ở tư thế ngồi hay nằm
Nếu bệnh nhân hôn mê: Đặt canul Mayo tránh tụt lưỡi, đặt Nội khí quản, bơm bóng chèn tránh sặc dịch dạ dày vào phổi.
Bóp bóng hỗ trợ hay thở máy có oxi 4-8 lít/phút.
Dùng thuốc dãn phế quản duy trì qua khí dung, hay đường truyền.
Trường hợp phù phổi cấp: ngoài các biện pháp thông khí như trên nên dùng furosemid, nitroglycerin.
4.3 Tại khoa Cấp cứu hồi sức:
áp dụng các phương pháp hồi sức hô hấp chuyên sâu
Tìm các nguyên nhân gây Suy hụ hấp
5. Dự phòng:
Điều trị sớm các bệnh nguyên nhân gây Suy hụ hấp cấp là quan trọng nhất.
