Các biện pháp khai thông đường thở

Các biện pháp khai thông đường thở

TƯ THẾ BỆNH NHÂN:

Khi bệnh nhân trong tình trạng suy sụp hoặc không đáp ứng(bao gồm ngừng tuần hoàn):

Nhanh chóng phát hiện chấn thương cổ hoặc mặt nếu như chấn thương cột sống cổ để cổ ở tư thế ngửa không ngửa quá mức.

Nếu bệnh nhân đang nằm nghiêng hoặc sấp thì dùng kỹ thuật “lật khúc gỗ” (lật đồng thời cả đầu, thân và chân tay cùng lúc) để đưa bệnh nhân về tư thế nằm ngửa.

Mở đường thở bằng một trong hai cách: ngửa đầu / nhấc cằm nếu không nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ hoặc ấn giữ hàm: chủ yếu do nhân viên y tế được huấn luyện thực hiện, nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ. Một nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường thở là tụt lưỡi, chỉ áp dụng một trong hai cách trên có thể đã đủ kéo lưỡi về phía trước và mở thông đường thở.

Các trường hợp khác:

Bệnh nhân suy hô hấp, phù não, tai biến mạch máu não: tư thế fowler. Bệnh nhân phù phổi cấp: ngồi thõng chân

XỬ TRÍ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ:

Việc phát hiện sớm tắc nghẽn đường thở có tính quyết định. Các dị vật có thể gây tắc nghẽn đường thở một phần hoặc hoàn toàn:

Tắc nghẽn một phần:

Trao đổi khí có thể gần bình thường, bệnh nhân vẫn tỉnh và ho được, cần động viên bệnh nhân tự làm sạch đường thở bằng cách ho.

Nếu vẫn còn tắc nghẽn, trao đổi khí xấu đi, bệnh nhân ho không hiệu quả khó thở tăng lên, tím thì cần can thiệp gấp.

Tắc nghẽn hoàn toàn:

Bệnh nhân không thể nói, ho, thở và cần được cấp cứu ngay.

Nếu các cố gắng điều chỉnh tư thế bệnh nhân thất bại hoặc thấy có dị vật ở miệng, hầu thì áp dụng các biện pháp sau:

ÉP BỤNG: (nghiệm pháp Heimlich)

Ép vào vùng thượng vị nhanh làm đẩy cơ hoành lên trên gây tăng áp lực lồng ngực và tạo một luồng khí bật ra tống dị vật khỏi đường thở, tương tự như ho. Tiến hành (như hình vẽ) cho người lớn và trẻ em lớn:

Nếu bệnh nhân đang ngồi hoặc đứng: Đứng sau bệnh nhân và dùng cánh tay ôm eo bệnh nhân, một bàn tay nắm lại, ngón cái ở trên đường giữa, đặt lên bụng hơi trên rốn, dưới mũi ức. Bàn tay kia ôm lên bàn tay đã nắm và dùng động tác giật (để ép) lên trên và ra sau một cách thật nhanh và dứt khoát lặp lại động tác tới khi giải phóng được tắc nghẽn hoặc tri giác bệnh nhân xấu đi.

Khi bệnh nhân suy sụp hoặc hôn mê: đặt bệnh nhân nằm ngửa, mặt ngửa lên trên, nếu nôn để đầu bệnh nhân nghiêng một bên và lau miệng. Người cấp cứu quỳ gối ở hai bên hông bệnh nhân, đặt một cùi bàn tay lên bụng ở giữa rốn là mũi ức, bàn tay kia úp lên trên, đưa người ra phía trước ép nhanh lên phía trên làm lại nếu cần.

Khi chỉ một người cấp cứu và phải ép tim, hô hấp nhân tạo thì quỳ gối ở một bên cạnh hông bệnh nhân để dễ di chuyển và dùng tay ép như trên. Nếu có 2 người một người hô hấp nhân tạo và ép tim, một người làm nghiệm pháp.

Nếu chỉ có một mình nạn nhân: Tự ép bụng bằng cách ấn nắm tay lên bụng hoặc ép bụng vào các bề mặt chắc như bồn rửa, lưng ghế, mặt bàn, v.v…

Sau mỗi đợt ép bụng: Dùng 2 đến 3 ngón tay để móc khoang miệng kiểm tra. Sau khi lấy được dị vật hô hấp lại cho bệnh nhân, nếu có kết quả đánh giá hô hấp, tuần hoàn và thực hiện các can thiệp thích hợp. Nếu không thể hô hấp được cho bệnh nhân lập lại quá trình: Ép bụng, kiểm tra đường thở và hô hấp nhân tạo, nhắc lại tới khi giải phóng được đường thở và hô hấp nhân tạo được.

VỖ LƯNG VÀ ÉP NGỰC:Vì nghiệm pháp Heimlich có thể dễ dàng gây chấn thương bụng khi dùng cho trẻ nhỏ, kết hợp vỗ lưng và ép ngực ở các đối tượng này để loại trừ dị vật. Chỉ động tác vỗ lưng đã có thể tống được dị vật, nếu không có hiệu quả thì nối tiếp bằng ép ngực, sau đó kiểm tra đường thở. Thực hiện

Đặt trẻ nhỏ nằm trên tay tư thế sấp dọc theo trục của tay và đầu trẻ ở thấp.

Dùng phần phẳng của bàn tay vỗ nhẹ và nhanh 5 cái lên vùng giữa hai xương bả vai.

Nếu vỗ lưng không đẩy được dị vật ra, lật trẻ nằm ngửa và ép ngực 5 cái. Vị trí và cách ép như với ép tim nhưng với nhịp độ chậm hơn.

Làm sạch đường thở giữa các lần vỗ lưng – ép ngực, quan sát khoang miệng dùng tay lấy bất cứ dị vật nào nếu nhìn thấy, không dùng ngón tay đưa sâu để lấy dị vật.

Đánh giá hiệu quả:

Sau mỗi động tác làm sạch đường thở, xác định theo dị vật đã được tống ra chưa và đường thở đã được giải phóng chưa, nếu chưa được lặp lại trình tự các động tác thích hợp tới khi thành công.

Loại trừ dị vật thành công khi thấy: (1) thấy chắc chắn dị vật được tống ra (2) Bệnh nhân thở rõ và nói được (3) Bệnh nhân tỉnh hơn (4) màu da bệnh nhân trở về bình thường.

Nếu các động tác này được làm liên tục không có hiệu quả thì thực hiện các biện pháp khác mạnh mẽ hơn nếu có: Dùng đèn soi thanh quản và lấy dị vật bằng kẹp Margill, đặt catheter qua khí quản, chọc màng nhẫn giáp và mở khí quản. Các kỹ thuật này là nâng cao, đòi hỏi các nhân viên được đào tạo đặc biệt tiến hành.

ĐẶT CANUN HẦU, ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN:

ĐẶT CANUN HẦU:

Giúp duy trì sự thông thoáng của đường thở và thông khí đầy đủ, đặt biệt khi dùng bóng Ambu và mask. Canun đặt đúng cũng giúp hút đầm dãi.

Chỉ nên được thực hiện khi các biện pháp cơ bản hỗ trợ các chức năng sống đã được thực hiện.

Dụng cụ này làm thông thoáng đường thở bằng cách tách lưỡi ra khỏi thành họng, có 2 loại: canun miệng hầu và canun mũi hầu.

Canun miệng hầu:có loại Guedel và Berman với các cỡ khác nhau.

Chọn cỡ thích hợp bằng cách đặt đầu ngoài của canun ở ngang góc miệng bệnh nhân, nếu đầu trong canun tới góc hàm là phù hợp.

Canun đặt đúng khi: Đầu trong nằm ở góc lưỡi và trên nắp thanh môn, mép ở đầu ngoài của canun ở bên ngoài cung răng. Có 2 kỹ thuật đặt:

Nhấc hàm để làm tách lưỡi ra khỏi thành sau họng, xoay canun 180⁰trước khi đặt, khi đầu canun chạm hàm ếch cứng thì xoay trở lại 180⁰làm cho bề cong của canun xếp theo khoang miệng.

Dùng đè lưỡi để ấn lưỡi, canun được trượt trên lưới theo độ cong của vòm miệng.

Nếu đặt canun sai vị trí làm đẩy lưỡi ra sau gây tắc nghẽn thêm do đó người đặt cần được huấn luyện trước.

Chống chỉ định: Bệnh nhân tỉnh hoặc bán mê (có thể gây khạc, nôn, co thắt thanh quản), chấn thương khoang miệng, chấn thương xương hàm dưới hoặc phần hộp sọ thuộc xương hàm trên, tổn thương choán chỗ hoặc dị vật ở miệng họng.

Canun mũi hầu :

Giống Canun miệng họng ở chỗ tách lưỡi ra khỏi thành sau họng nhưng khác là canun này được đặt qua mũi tạo một con đường từ lỗ mũi ngoài đến gốc lưỡi .

Chỉ định khi không đặt được canun miệng hầu, chống chỉ định khi có chấn thương hoặc tổn thương choán chỗ, dị vật ở vùng mũi, trẻ nhỏ (do lỗ mũi nhỏ).

Có nhiều cỡ khác nhau nhưng quan trọng là chiều dài của canun. Chiều dài thích hợp tương xứng với khoảng cách từ dái tai tới chân cánh mũi.

Cách đặt: Ngửa nhẹ đầu về phía sau, bôi trơn canun, đưa canun thẳng góc với bình diện của mặt bệnh nhân, từ từ tiến canun qua cửa mũi, đảm bảo mặt vát của canun hướng về phía vách mũi, nếu thấy đưa vào khó có thể xoay nhẹ, nếu vẫn khó rất có thể do vẹo vách mũi thì đặt lỗ mũi bên kia hoặc dùng canun cỡ nhỏ hơn. Đặt xong có thể kiểm tra vị trí bằng cách dùng đè lưỡi để nhìn. không cần cố định canun thêm.

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN:

HÚT ĐỜM DÃI, CÁC BIỆN PHÁP VỆ SINH PHẾ QUẢN :

HÚT ĐỜM DÃI:

Mục đích:

Làm sạch dịch xuất tiết để khai thông đường hô hấp.

Lưu thông khí tốt hơn và đề phòng nhiễm trùng do ứ đọng.

Lấy dịch xuất tiết xét nghiệm chẩn đoán.

Hút sâu để kích thích phản xạ ho.

Đây là thủ thuật rất thường được thực hiện tại các đơn vị hồi sức, cấp cứu và có nguy cơ gây nhiễm trùng cao, nên với tất cả các trường hợp hút đờm rãi, đặc biệt là hút đường hô hấp dưới đều phải đảm bảo quy trình vô khuẩn để không đưa vi sinh vật vào thanh khí phế quản, tránh gây viêm nhiễm đường hô hấp.

Các kỹ thuật hút:

Hút mũi họng và miệng họng.

Chỉ định:

Ứ đọng đờm rãi, bệnh nhân không nuốt, không khạc được.

Chuẩn bị:

Người hút: – Rửa tay.

Đội mũ, đeo khẩu trang.

Đi găng tay.

Bệnh nhân: Được thông báo trước nếu bệnh nhân tỉnh hoặc nếu bệnh nhân là trẻ em hoặc hôn mê thì thông báo cho gia đình bệnh nhân. Động viên để bệnh nhân yên tâm và hợp tác khi làm thủ thuật.

Tư thế: nếu điều kiện bệnh nhân cho phép thì nên đặt ở tư thế dẫn lưu, đầu thấp, nghiêng phải hoặc nghiêng trái, tư thế ngửa cổ tối đa nếu hút qua đường mũi.

Các tư thế này giúp cho bệnh nhân không hít phải đờm rãi và lưỡi không tụt về phía sau nên không gây cản trở khi đưa ống thông vào. Tư thế năm nghiêng còn tạo thuận lợi cho sự dẫn lưu đờm rãi và tập trung dịch vào một chỗ do đó hút dễ hơn, hút được nhiều dịch hơn và tránh được nguy cơ sặc.

Dụng cụ:

Máy hút hoặc nguồn áp lực âm: điều chỉnh áp lực

-100 à – 120 mm Hg với người lớn.

80 à -100 mm Hg với trẻ lớn.

60 à -80 mm Hg với trẻ nhỏ, sơ sinh.

Không dùng áp lực hút quá cao vì gây kích thích và làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp.

Ống nối với máy hút: Sát trùng 24 giờ/lần.

Sonde hút: loại dùng 1 lần, vô trùng.

Trẻ nhỏ : Cỡ Sonde 5 – 8

Trẻ lớn : Cỡ Sonde 8 – 10

Người lớn: Cỡ Sonde 12 – 18

Đè lưỡi.

Găng tay vô trùng.

Khăn, gạc: lau miệng mũi hoặc trải dưới khu vực hút.

Dụng cụ đựng đồ bẩn

Kỹ thuật:

Người hút đứng một bên bệnh nhân.

Cần Sonde hút: Tay thuận chỉ cầm Sonde hút đờm và không động chạm vào vị trí khác. Tay còn lại cầm dây hút đờm hoặc làm các động tác khác.

Đưa ống vào:

Nhẹ nhàng đưa ống thông vào một bên lỗ mũi và đẩy ống thông dọc theo sàn khoang mũi, nếu gặp cản trở thì rút ra và đổi bên, không được cố đẩy vào (hút mũi họng).

Đưa Sonde vào trong miệng và đẩy Sonde dọc theo 1 bên, dùng đè lưỡi nếu cần (hút miệng họng).

Dùng đầu ngón tay bịt đầu ống nối tiếp chữ Y lại và nhẹ nhàng về Sonde, hút trong 5 – 10 giây thì bỏ đầu ngón tay bịt và rút Sonde ra. Nếu hút miệng họng thì trước khi rút Sonde cần hút ở góc má và dưới lưỡi. Khi đưa Sonde vào không được gấp Sonde vì áp lực hút sẽ thay đổi đột ngột khi mở ra gây tổn thương niêm mạc.

Rút ống thông ra và dùng gạc sạch lau dich đặc quánh nếu có. Lặp lại động tác hút tổng thời gian hút mỗi đợt không quá 5 phút.

Sau hút giúp vệ sinh mũi miệng, sửa lại tư thế bệnh nhân, khuyến khích bệnh nhân thở sâu và ho giữa các lần hút để đưa dịch xuất tiết từ khí phế quản ra họng để hút dễ dàng trong những lần hút sau.

Theo dõi, đánh giá: Trong và sau khi hút: Theo dõi nhịp tim, mạch, huyết áp, SPO₂, sắc mặt, ý thức, tính chất đờm rãi.

Thu dọn dụng cụ:

Hút trong khí quản:

(Khi bệnh nhân có ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản)

Chỉ định:

Loại bỏ các chất tiết ứ đọng trên đường hô hấp.

Duy trì một đường thở thông thoáng.

Lấy bệnh phẩm đờm để xét nghiệm.

Kích thích ho ở những bệnh nhân không ho tốt do những thay đổi ý thức do thuốc.

Chuẩn bị:

Người hút: – Rửa tay.

Đội mũ, đeo khẩu trang.

Đi găng tay.

Bệnh nhân:

Thông báo trước cho bệnh nhân nếu tỉnh hoặc gia đình bệnh nhân (nếu bệnh nhân là trẻ em hoặc bệnh nhân hôn mê).

Cung cấp ôxy 100% trước ít nhất 30 giây bằng Ambu, máy thở.

Tư thế: 3 tư thế: nghiêng đầu hai bên và ngửa.

Dụng cụ:

Máy hút, hoặc nguồn áp lực âm.

Sonde hút 1 lần vô trùng: Cỡ Sonde rất quan trọng, dài 55 cm (đủ dài để tới được phế quản gốc), không to quá để khỏi gây choán chỗ khí quản, tránh xẹp phổi khi hút (không bao giờ dùng một Sonde với đường kính ngoài lớn hơn 1/2 đường kính trong của ống nội khí quản. Có thể ước tính cỡ của Sonde bằng cách lấy đường kính trong của ống nội khí quản nhân với 2 sau đó trừ đi 2 ta được cỡ Sonde hút cần dùng.

Các loại Sonde khác: Sonde hút đờm khí, Sonde hút đờm có hai nòng (xin được đề cập ở bài khác).

Găng vô trùng.

Chai dịch NaHCO₃14% hoặc NaCl 0,9% dùng trong 24 giờ, bơm tiêm và kim (dùng trong 1 đợt hút).

Khăn gạc: Lau miệng, mũi hoặc trải dưới khu vực hút.

Dụng cụ đựng đồ bẩn.

Kỹ thuật

Tư thế người hút: Đứng ở một bên bệnh nhân.

Cầm Sonde hút: Tay thuận chỉ cầm Sonde hút đờm và không động chạm vào vị trí khác. Tay còn lại cầm dây hút đờm hoặc làm các động tác khác.

Đưa ống vào: Đẩy Sonde vào tới khi vướng, rút ra 1 cm, thường là sâu 20 cm.

Rút ra: Bật máy (dậm chân) hoặc dùng ngón tay bịt đầu ống nối tiếp chữ Y, vừa hút vừa vê Sonde.

Lưu ý:Không được gấp Sonde khi đang để áp lực âm.

– Áp lực hút: -100 à – 120 mm Hg với người lớn.

80 à -100 mm Hg với trẻ lớn.

60 à -80 mm Hg với trẻ nhỏ, sơ sinh.

– Tư thế đầu bệnh nhân: Nghiêng trái hút phế quản phải

Nghiêng phải hút phế quản trái.

Thời gian: £ 10 giây/lần hút.

5 phút/đợt hút.

Giữa mỗi lần hút cung cấp ôxy 100% ít nhất trong một phút.

Tần suất hút: Không có tần suất hút đờm thường quy chung cho tất cả các bệnh nhân mà tuỳ theo chỉ định.

Tuy nhiên thỉnh thoảng cũng cần đưa Sonde vào để khẳng định đầu ống nội khí quản, mở khí quản không bị tắc và không có đờm đặc khô quánh (đờm này không di chuyển và không gây tiếng kêu khi bệnh nhân thở).

Các động tác kết hợp: Bơm rửa khí phế quản: Bơm 5 – 10 mm dung dịch NaHCO₃, hoặc NaCl 0,9 % vào trong khí phế quản, sau đó hút.

Vỗ rung, thay đổi tư thế bệnh nhân.

Sau hút: Sau hút dùng chính Sonde đo hút mũi họng, miệng vì hút sâu thường kích thích bệnh nhân ho vì đẩy dịch tiết hoặc đờm ra miệng, mũi.

Cung cấp ôxy 100% trong ít nhất 1 phút

Lau vệ sinh bệnh nhân, sửa lại tư thế bệnh nhân.

Thu dọn dụng cụ, đồ bẩn để xử lý.

Theo dõi trong và sau khi làm thủ thuật: Rì rào phế nang, SpO₂, nhịp thở và kiểu thở, nhịp mạch, huyết áp, điện tim (nếu chỉ định và có sẵn), tính chất đờm, các thông số máy thở, khí máu động mạch, khả năng ho và áp lực nội sọ (nếu chỉ định và có sẵn).

Đánh giá kết quả: Cải thiện về rì rào phế nang, áp lực đỉnh đường thở giảm, thu hẹp khoảng cách giữa áp lực đỉnh đường thở và áp lực cao nguyên đường thở, giảm sức cản đường thở tăng độ đàn hồi phổi, tăng vt, cải thiện về khí máu, hoặc độ bão hoà ôxy động mạch bằng SpO₂, chất tiết đường thở hết.

Tai biến và biến chứng:

Thiếu ôxy/Giảm ôxy máu Tổn thương niêm mạc khí phế quản Ngừng tim, ngừng thở Loạn nhịp tim Xẹp phổi * Co thắt phế quản

Nhiễm trùng (bệnh nhân và/hoặc người chăm sóc) Chảy máu Tăng áp lực nội sọ Ảnh hưởng đến thở máy Tăng huyết áp * Hạ huyết áp

Các bước tiến hành khi hút đờm rãi khí quản:

Đánh giá tình trạng bệnh nhân để chỉ định hút.

Tập hợp và kiểm tra dụng cụ.

Cung cấp ôxy và tăng thông khí trước cho bệnh nhân.

Đưa Sonde hút vào.

Mở áp lực hút và rút Sonde.

Cung cấp ôxy và tăng thông khí lại cho bệnh nhân.

Theo dõi bệnh nhân và đánh giá kết quả.

NỘI SOI BƠM RỬA PHẾ QUẢN – PHẾ NANG

CÁC BIỆN PHÁP VỆ SINH PHẾ QUẢN: Có 5 biện pháp, có thể dùng riêng rẽ hoặc kết hợp.

Liệu pháp dẫn lưu tư thế ( PDPV – postural drainage therapy):

Nguyên lý: Dùng trọng lực và năng lượng cơ học để giúp huy động các chất tiết, cải thiện thông khí / tưới máu, bình thường hoá dung tích cặn chức năng.

Lật trở ( Turning):

Là xoay cơ thể bệnh nhân quanh trục dọc, cũng đừng nói tới là lý liệu pháp hoặc liệu pháp lật nghiêng liên tục. Có thể bệnh nhân hoặc người chăm sóc thực hiện hoặc dùng giường xoay đặc biệt.

Mục đích: Giúp nở phổi, cải thiện ô xy hoá máu, phòng ứ đọng đờm dãi, ngoài ra còn làm giảm ứ đọng tuần hoàn tĩnh mạch, phòng tránh loét.

Lợi ích: Giúp giảm tỷ lệ các biến chứng phổi chủ yếu ( xẹp phổi, viêm phổi) ở bệnh nhân nặng, đặc biệt hôn mê hoặc bất động, giảm thời gian nằm ICU, giảm thời gian thở máy.

Cùng với các nguy cơ và biến chứng đã nêu, lật trở dẫn tới các “vấn đề về ống”: Tụt máy thở, tụt ống nội khí quản, hít phải nước từ dây máy thở, tụt các đường truyền tĩnh mạch, Sonde bàng quang. Phòng tránh bằng cách lập kế hoạch cẩn thận và chăm sóc đầy đủ trong quá trình tiến hành.

Có một dạng lật trở được gọi là xếp đặt bệnh nhân theo tư thế phụ thuộc ; nhờ tác dụng của trọng lực lên thông khí/tưới máu phổi, dùng cho các bệnh lý cấp tính và khư trú như viêm phổi một bên hoặc những tình trạng giảm thể tích phổi toàn thể như ARDS.

Ở bệnh nhân có bệnh lý phổi một bên: để bên phổi lành ở vị trí thấp hơn giúp cải thiện ô xy hoá máu vì nhờ có trọng lượng ở máu được đưa thêm tới các phế nang có thông khí tốt.

Động dập phổi hoặc áp xe phổi: Phổi lành được để cao hơn tránh mủ, máu vào phổi lành. Biện pháp này cũng được áp dụng với tràn khí khoảng kẽ.

Giảm thể tích phổi toàn thể (như ARDS): để bệnh nhân ở tư thế sấp giúp cải thiện ô xy hoá máu do áp lực xuyên phổi được tạo ra có lẽ vượt quá áp lực đường thở ở vùng lưng nơi mà xẹp phổi, shunt phổi và sự không đồng nhất về thông khí/ tưới máu nặng nhất và cũng do tư thế này làm dịch chuyển dòng máu ra khỏi các vùng shunt nên giúp cải thiện thông khí/ tưới máu. Tư thế nằm sấp cũng làm giảm khả năng tổn thương thêm với phổi do thông khí áp lực dương ở bệnh nhân ARDS.

Dẫn lưu tư thế (Postural drainage)

Các chất tiết ứ đọng được đổ dồn từ các phế quản tới khu vực phế quản lớn và khí quản tạo điều kiện ho và hút đờm rãi.

Biện pháp này có hiệu quả nhất khi lượng chất tiết nhiều > 25 ml/ ngày và chỉ hiệu quả nếu đảm bảo cung cấp nước đầy đủ toàn thân và tại chỗ ( làm ẩm).

Thực hiện:

Đánh giá ban đầu: Thuỳ phổi, phần phổi nào cần được dẫn lưu, có cần phải điều chỉnh lại ở bệnh nhân có huyết động không ổn định, tăng HA, bệnh lý mạch não, khó thở khi nằm.

Tránh trào ngược và sặc bằng cách tiến hành sau ăn ít nhất 1,5h.

Nếu bệnh nhân đau thì cho thêm thuốc giảm đau.

Giải thích cho bệnh nhân, nới lỏng quần áo, lưu ý các điện cực của máy theo dõi, hệ thống cung cấp oxy đang có.

Theo dõi SpO₂đo các dấu hiệu sống, nghe phổi … trước, trong và sau thủ thuật.

Các tư thế ở hình vẽ (…)

Nói chung tư thế đầu thấp cần hạ đầu giường xuống thấp ³ 40cm để tạo một góc tối thiểu 25⁰, ở bên ngoài bệnh viện có thể dùng 1 bàn nghiêng để thay thế giường, khi cần nghiêng nhiều phải đỡ vai để khỏi trượt.

Khi đã đặt tư thế bệnh nhân phải đảm bảo thoải mái, đỡ tất cả các vùng xương khớp bằng gối hoặc khăn. Duy trì tư thế từ 3 – 15 phút nếu bệnh nhân chịu được, nếu tốt thì có thể để lâu hơn.

Giữa các lần xếp thế, cho bệnh nhân tạm nghỉ để thư giãn và kiểm soát hô hấp sẽ hữu ích và cơ thể phòng tránh thiếu ôxy.

Một số tác giả đề nghị cho thở ôxy 100% trong khi đang dẫn lưu tư thế vì bệnh nhân nặng có thể có tăng tiêu thụ ôxy khi nằm ở tư thế khó.

Luôn theo dõi các tác dụng không mong muốn và các biến chứng, xử lý (bảng…).

Đảm bảo kỹ thuật ho thích hợp cả trong và sau tiến hành dẫn lưu: khi bệnh nhân nằm đầu thấp, tránh ho mạnh làm tăng nhiều áp lực nội sọ. Nếu bệnh nhân ho nhiều, cho bệnh nhân ngồi dậy tới khi đỡ ho.

Sau khi tiến hành xong, cho bệnh nhân trở lại tư thế ban đầu, đảm bảo sự ổn định và thoải mái cho bệnh nhân.

Quy tắc 3S: Bất cứ lúc nào thấy bệnh nhân có diễn biến xấu khi đang được dẫn lưu tư thế: dừng lại ( Stop), đưa bệnh nhân về tư thế nghỉ ban đầu và ở lại ( Stay) với bệnh nhân tới khi bệnh nhân được ổn định ( Stabilized).

Đánh giá kết quả:

Dựa trên kết quả đánh giá, cân nhắc chỉ định dẫn lưu tư thế ít nhất 48h/ lần với bệnh nhân nặng ở bệnh viện hoặc 3 ngày/ lần với bệnh nhân khác; với bệnh nhân ở nhà, ít nhất 3 tháng / lần hoặc khi có thay đổi về tình trạng bệnh nhân.

Ghi chép và theo dõi: ghi lại tư thế áp dụng, sự chấp nhận của bệnh nhân, các dấu hiệu chủ quan, khách quan và hiệu quả, các tác dụng không mong muốn thấy được khi theo dõi.

Do có thể chưa thấy ngay hiệu quả nên cần xem lại bệnh nhân 1 – 2 h sau hoặc sau đó qua theo dõi của y tá.

Vỗ và rung (Percusion and vibration ).

Đưa năng lượng cơ học vào thành ngực bằng cách dùng tay hoặc các thiết bị. Vỗ làm rời chất tiết khỏi đường dẫn khí tạo điều kiện cho ho và hút, trong khi đó rung giúp di chuyển các chất tiết về phế quản lớn và khí quản trong khi thở ra.

Vỗ và rung được phối hợp với dẫn lưu tư thế ở một số trường hợp, đặc biệt nếu đờm nhiều mà dẫn lưu tư thế kém hiệu quả.

Vỗ và rung bằng tay.

Vỗ:

Vỗ lên một phần hoặc 1 thuỳ phổi đang được dẫn lưu.

Cách làm:

Khép và hơi khum các ngón tay lại tạo thành hình lòng chảo, nơi đó chính là vùng đệm bằng không khí giữa tay và thành ngực, vỗ có thể lên da trần hoặc qua 1 lớp vải mỏng như áo bệnh nhân.

Cẳng tay hơi gấp, cổ tay mềm, nhịp nhàng vỗ theo chuyển động như khi vẫy, từng bàn tay kế tiếp nhau, tốc độ chậm thư thái thì bệnh nhân và người làm dễ chấp nhận.

Động tác không khó nhưng cần thực hành để xác định lực và nhịp độ thích hợp.

Lý tưởng là vỗ trước, sau quanh một vùng khu trú trong 3 – 5 phút.

Cần tránh vùng căng cứng, vị trí phẫu thuật, chấn thương và không vỗ lên các phần xương nổi lên.

Rung:

Có những khi được kết hợp với vỗ động tác này chỉ làm trong thì thở ra của bệnh nhân.

Cách làm: Đặt 1 bàn tay lên vùng thành ngực cần rung, bàn tay còn lại đặt chồng lên trên, hoặc đặt lên 1 trong hai bên thành ngực. Khi bệnh nhân hít sâu, ấn tay nhẹ đến vừa và bắt đầu động tác rung suốt trong thì thở ra.

Các thiết bị vỗ và rung.

Tạo các cử động vỗ và rung, có các nút điều chỉnh lực và tần số, hầu hết có tần số 20 – 30 chu kỳ/ giây (20 – 30 Hz / sec).

Mặc dù không thay được người nhưng đỡ mệt, tần số và nhịp độ đều đặn, lực máy tạo ra có tác dụng.

Nhược điểm: là ồn ào, lực có thể mạnh quá, hỏng hóc, điện giật có thể có. Chưa rõ hiệu quả hơn dùng tay nên việc lựa chọn tuỳ thuộc bệnh nhân.

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG CỦA HỘI CHĂM SÓC HÔ HẤP HOA KỲ:

Chỉ định:

Lật trở:

Bệnh nhân không thể hoặc lười thay đổi tư thế

Ô xy hoá máu kém do tư thế ( ví dụ bệnh phổi một bên)

Nguy cơ hoặc đã bị xẹp phổi

Được đặt NKQ, MKQ

Dẫn lưu tư thế:

Có biểu hiện hoặc gợi ý tình trạng khó giải phóng đường thở do chất tiết

Khó làm sạch chất tiết, với lượng đờm khạc > 25- 30 ml/ ngày ( người lớn)

Bằng chứng hoặc gợi ý tình trạng ứ đọng đờm dãi khi có ống NKQ, Canun MKQ

Xẹp phổi do hoặc nghi đang do tắc đờm.

Xơ nang phổi, giãn phế quản hoặc bệnh phổi tạo hang

Dị vật đường thở

Vỗ và / hoặc rung:

Số lượng đờm hoặc đờm kéo dài cho thấy sự cần thiết phải vỗ rung để giúp di chuyển đờm bằng trọng lực ở bệnh nhân được dẫn lưu tư thế

Chống chỉ định: việc quyết định dựa trên sự đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ. Ngừng liệu pháp khi đã đạt được kết quả mong muốn. Các chống chỉ định tuyệt đối được thêm chữ A, còn lại đều là các chống chỉ định tương đối.

Đặt tư thế bệnh nhân:

Chấn thương đầu và cổ chưa ổn định (A)

Đang có xuất huyết và huyết động không ổn định (A)

Áp lực nội sọ > 20mmHg

Mới phẫu thuật tuỷ sống hoặc tổn thương tuỷ cấp

Đang ho ra máu

Tràn mủ màng phổi

Dò phế quản màng phổi

Phù phổi do suy tim ứ huyết

Tắc mạch phổi

Gẫy xương sườn

Vết mổ hoặc tổ chức đang liền

Tràn dịch màng phổi nhiều

Tư thế Trendelenburg:

Mới ho ra máu nhiều do ung thư phổi mới được phẫu thuật hoặc điều trị tia xạ

Áp lực nội sọ > 20 mmHg

Tăng huyết áp chưa kiểm soát được

Chướng bụng

Các bệnh nhân cần tránh tăng áp lực nội sọ ( như phẫu thuật thần kinh, phình mạch, phẫu thuật mắt)

Đường thở chưa được bảo vệ có nguy cơ sặc ( Nuôi dưỡng qua xông dạ dày hoặc mới ăn)

Phẫu thuật thực quản

Vỗ rung:bao gồm các chống chỉ định trên và:

Tràn khí dưới da

Mới truyền ngoài màng cứng hoặc gây tê tuỷ sống

Mới được đặt máy tạo nhịp tim

Đụng giập phổi

Viễm xương sườn

Bệnh lý về đông máu

Mới ghép da, chuyển vạt da ở ngực

Bỏng, vết thương hở, nhiễm trùng da vùng ngực

Nghi lao phổi

Co thắt phế quản

Loãng xương

Đau ngực

Nguy cơ và biến chứng:

Giảm ôxy máu

Tăng áp lực nội sọ

Tụt huyết áp khi đang thực hiện kỹ thuật

Xuất huyết phổi.

Đau hoặc tổn thương cơ, xương sườn hoặc cột sống

Nôn và sặc

Co thắt phế quản

Loạn nhịp tim

Đánh giá sự cần thiết: Đánh giá cùng lúc:

Đờm nhiều

Hiệu quả của ho

Tiền sử các bệnh lý được điều trị thành công bằng dẫn lưu tư thế ( như giãn phế quản, xơ nang phổi )

Rì rào phế nang giảm hoặc ran nổ, ran ngáy …(gợi ý có chất tiết trong đường thở)

Thay đổi các dấu hiệu sống

Xquang phổi bất thường: xẹp phổi, tắc đờm hoặc thâm nhiễm

SpO₂hoặc khí máu động mạch xấu đi

Đánh giá kết quả: Đây là những tiêu chuẩn cho thấy đáp ứng tốt với trị liệu. Việc tiếp tục trị liệu không đòi hỏi tất cả các tiêu chuẩn phải đạt được.

Thay đổi số lượng đờm

Thay đổi rì rào phế nang vùng phổi được dẫn lưu

Đáp ứng chủ quan của bệnh nhân

Thay đổi các dấu hiệu sống

Thay đổi X quang phổi

Thay đổi khí máu động mạch hoặc SpO₂

Thay đổi các thông số máy thở

Theo dõi: Trước trong và sau khi thực hiện kỹ thuật

Đáp ứng chủ quan: đau, khó chịu, khó thở, đáp ứng với trị liệu

Nhịp mạch, loạn nhịp tim, điện tim nếu có

Nhịp thở và kiểu thở, lồng ngực nở cân đối, cử động ngực, bụng phối hợp, mạng sườn di động

Đờm ( số lượng, màu, độ quánh, mùi) và hiệu quả của ho

Chức năng tâm thần

Màu da

Rì rào phế nang

Huyết áp

SpO₂( nếu nghi ngờ thiếu ôxy)

Áp lực nội sọ

Kỹ thuật ho và các kỹ thuật làm tống đờm có liên quan

Ho chủ động( directed cough)

Là động tác được hướng dẫn, giám sát và theo dõi, nhằm bắt chước các đặc điểm của ho bình thường, giúp bệnh nhân chủ động ngực và bụng, cần đỡ bàn chân. Nếu bệnh nhân không thể ngồi, bạn cần nâng đầu giường và đảm bảo đầu gối hơi gấp.

Kiểm soát nhịp thở: Đảm bảo giai đoạn hít vào, ép và bật ra của phản xạ ho phối hợp nhau và hiệu quả tối đa. Khi hít vào vần chậm và sâu qua mũi, dùng kiểu thở hoành ở bệnh nhân có nhiều đờm chỉ cần thở như vậy đã có thể kích thích ho nhờ khả năng làm lỏng đờm ở đường dẫn khí lớn.

Bật hơi: Khi khẳng định bệnh nhân đã hít sâu tốt, hướng dẫn bệnh nhân nín thở và ép giống như khi đại tiện ở bệnh nhân có đau hoặc xẹp tiểu phế quản, tốt nhất là hướng dẫn bật ra thành 2 – 3 hơi ngắn thay vì 1 lần bật hơi mạnh ( đỡ mệt và hiệu quả hơn).

Các thay đổi kỹ thuật: Vì có một số yếu tố có thể làm hạn chế sự thành công của kỹ thuật ho chủ động, để vượt qua những hạn chế này cần có các thay đổi kỹ thuật như sau:

Bệnh nhân phẫu thuật: hướng dẫn bệnh nhân trước phẫu thuật để chuẩn bị cho giai đoạn tập sau phẫu thuật, làm giảm sự lo lắng về đau, cải thiện hiệu quả của ho. Có thể dùng thuốc giảm đau sau mổ.

Lúc đầu người thực hiện dùng tay ấn giữ, hỗ trợ vùng vết mổ, sau đó hướng dẫn bệnh nhân dùng 1 gối để đỡ vùng mổ.

Có thể dùng kỹ thuật thở ra gắng sức ( đề cập ở phần sau)

Bệnh nhân COPP: ở 1 số bệnh nhân COPP, áp lực khoang màng phổi cao do ho gắng sức, có thể ép các đường dẫn khí nhỏ và giảm hiệu quả của ho.

Bệnh nhân ngồi như đã mô tả, hướng dẫn bệnh nhân hít một hơi vừa phải khác hẳn với hít tối đa ít gây tăng áp lực khoang màng phổi hơn. Để giúp bật hơi, bệnh nhân ngồi cong về trước, ( tăng dòng khí thở ra bằng việc nâng cơ hoành lên cao ) hướng dẫn bệnh nhân thở ép với lực vừa phải qua miệng khi khép cahựt hai môi, lập lại động tác này 3 – 4 lần, bảo bệnh nhân cong người ra trước, bật từng hơi ngắt quãng liên tiếp. Kỹ thuật này làm giảm sự căng thẳng của ho gắng sức kéo dài và viẹc bật hơi ngắt quãng với tốc độ tương đối thấp giúp hạn chế tối đa hiện tượng xẹp đường dẫn khí. Cũng có thể dùng kỹ thuật thở ra gắng sức hoặc bệnh nhân tự động ho khi đã được huấn luyện trước.

Bệnh nhân có rối loạn thần kinh cơ: bệnh nhân không thể tạo 1 sự bật hơi mạnh ra để đẩy đờm rãi về khí quản. Có 3 cách giải quyết:

Đặt NKQ , hút đờm rãi.

Ho có hỗ trợ bằng tay.

Dùng thiết bị bơm – hút khí cơ học.

Ho có hỗ trợ bằng tay: bệnh nhân hít sâu tối đa có hỗ trợ bằng một thiết bị bón tự bơm. Cuối thì hít vào, bạn đánh lên vùng sườn hai bên hoặc thượng vị, tăng lực ép suốt thì thở ra. Cũng giống ho bình thường ở chỗ tăng tốc độ dòng chảy thì thở ra, giúp đẩy đờm rãi về phía khí quản.

Chống chỉ định ép sườn ở bệnh nhân loãng xương hoặc mảng sườn di động, ép vùng thượng vị không được làm ở bệnh nhân hôn mê mà đường thở chưa được bảo vệ hoặc bệnh nhân có bệnhlý bụng cấp, phình nạch chủ bụng, thoái vị hoành.

Kỹ thuật thở ra gắng sức( forced expiratory technique- FET):

Kỹ thuật này gồm 1- 2 lần thở ra gắng sức với thể tích thở ra trung bình hoặc thấp, không có đóng thanh môn, tiếp theo bởi 1 giai đoạn thể hoành và thư giãn, cần thiết để lấy lại thể tích phổi và đỡ mệt mỏi. Mục đích là giúp loại trừ đờm dãi mà ít làm thay đổi áp lực khoang màng phổi, ít gây xẹp tiểu phế quản. Để giúp mở thanh môn trong khi thực hiện kỹ thuật, bệnh nhân học cách phát âm “ Hấp hấp” trong khi thở ra.

Các nghiên cứu so sánh tiến hành đã chứng minh hiệu quả thoả đáng, tống đờm tốt hơn ho chủ động, đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có xu hướng xẹp đường khí dẫn khi ho bình thường như giãn phế nang, xơ nang phổi, giãn phế quản. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi bệnh nhân phải có dòng khí thở ra đủ cao, khí có thể đạt được ở những bệnh nhân đặt N 16Q có suy hô hấp.

Chu kỳ thở tích cực( Active cycle of breathing – ACB)

Để nhấn mạnh rằng kỹ thuật thở ragắng sức luôn cần 1 nỗ kực thở, những người sáng tạo ra nó đã thay đổi nó và đặt lại tên là hu kỳ thở tích cực, gồm sự kết hợp các động tác sau tạo 1 chu kỳ được lặp đi lặp lạ.

Kiểm soát thở: thở hoành và nhẹ nhàng ở mức thể tích lưu thông bình thường và thư giãn với phần trên của ngực và vai, nahừm phong co thắt phế quản.

Làm nở lồng ngực: Hít sâu và thở ra tự nhiên có thể đi cùng bởi vỗ, rung hoặc ép nhằm làm hỏng các chất tiết, cải thiện phân bố thông hí, cung cấp 1 thể tích cần thiết cho kỹ thuật thở ra gắng sức.

Thở ra gắng sức: chuyển các chất tiết về các phế quản lớn và khí quản

Mặc dù chu kỳ thở tích cực làm được ở tư thế ngồi, nhưng có lợi ích nhất là kết hợp với liệu pháp dẫn lưu tư thế. Một lợi ích nữa là làm giảm tối đa hoặc phòng tình trạng giảm SaO₂rất thường có ở dẫn lưu tư thế, ít nhất là ở các bệnh nhân xơ nang phổi. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy các kết quả về thải đờm và phòng khí ngang với các biện pháp thải đờm khác.

Kỹ thuật này không hữu ích ở trẻ nhỏ hoặc bệnh nhân rất nặng.

Tự dẫn lưu( Autogenic drainage – AD)

Là biến thể của ho chủ động, do bệnh nhân đã được đào tạo từ trước tự thực hiện khi cần. Bệnh nhân dùng kỹ thuật thở hoành để huy động các hất tiết bằng các thể tích phổi khác nhau và dòng khí thở ra theo 3 giai đoại:

Hít vào tối đa sau đó thở với các thể tích thấp nhằm gỡ chính đờm ở đường dẫn khí ngoại vi.

Thở với các thể tích thấp đến vừa để thu thập đờm từ các phế quản vừa.

Di chuyển đờm: Đờm sẵn sàng được tống ra từ đường dẫn khí lớn.

Bệnh nhân xơ nang phổi: Hiệu quả đào thải đờm của phương pháp này ngang với dẫn lưu tư thế vỗ, rung và ít có khả năng làm giảm SaO₂và bệnh nhân dễ chịu hơn.

Nhược điểm:Khó huấn luyệ cho bệnh nhân và ít …. ở bệnh nhân nặng.

Bơm – hút khí cơ học( Mechanical insufflation – exsufflation):

Có từ thập kỷ 50 với cái tên: “ Máy ho nhân tạo”.

Gần đây thiết bị này lại được đưa vào sử dụng với trang thiết bị bơm hơi, tháo hơi cơ học, dcjdùng ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ.

Thiết bị cung cấp nhịp thở áp lực dương 30 – 50 cmHg, trong 1 – 3 giây qua mặt nạ mũi miệng hoặc qua ông N..Cl, Ca….. áp lực sau đó giảm đột ngột đến -30; -50 cm Hg và duy trì 2 – 3 giây.

Lưu lượng “ho” đỉnh thở ra có được ở phương pháp này trong phạm vi bình thường ( trung bình 7,5l/ giây), lợi hơn nhiều so với ho hỗ trợ bằng tay. Hơn nữa dòng thở ra vẫn cao ngay sau giai đoạn tháo hơi, chứng tỏ sẽ không làm xẹp đường dẫn khí.

Lịch trình thở: 5 chu ỳ bơm tháo hơi tiếp theo bởi một giai đoạn thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ ( tránh tăng thông khí), lặp lại quá trình này ³ 5 lần tới khi thải trừ được chất tiết và dung tích sống và SPO₂trở về giá trị ban đầu.

Việc thải đờm không gây khó chịu và tổn thương như khi hút, bệnh nhân có xu hướng ưa dùng biện pháp này hơn hút đờm.

Biện pháp áp dụng áp lực dương tính đường thở.

Giúp huy động các chất tiết và điều trị xẹp phổi. Đây là các biện pháp bổ trợ để làm sạch đờm, nên không bao giờ được áp dụng riêng rẽ mà phải kết hợp với ho chủ động hoặc các kỹ thuật làm sạch đờm khác.

Có thể dùng 1 trong các biện pháp:

Áp lực đường thở dương tính liên tục ( CPAP)

Áp lực đường thở dương tính thì thở ra (EPAP) và áp lực thì thở ra dương tính ( PEP).

Ép/ rung với tần số cao ( High frequency oscillation – HFO)

Rung muốn nói tới chuyển động dao động nhanh của các thể tích nhỏ không khí ra vào đường thở của bệnh nhân. Ở tần số cao ( 12 – 25 Hz), các chuyển động này có tác dụng vật lý làm “tiêu đờm”, thúc đẩy ho loại trừ đờm.

Có hai biện pháp nói chung với rung: (1) Ép ngoài hành ngực tần số cao (high – frequency chest wall compression – HFCC ) và (2) áp dụng trong đường thở: van rung( Flutter valve) và thông khí vỗ trong phổi ( intra pulmonary percussive ventilation – IPV

Cần có thêm nghiên cứu để chứng minh hiệu qủa của phương pháp này.

Vận động và luyện tập

Bất động là yếu tố chính góp phần ứ đọng đờm rãi. Vận động sớm và thay đổi tư thế thường xuyên hiện nay là các can thiệp chuẩn mực và có tác dụng phòng ngừa xẹp phổi và viêm phổi sau mổ. Kết hợp thêm luyện tập với vận động và ho giúp tăng cường làm sạch đờm.

Luyện tập: Cải thiện thông khí nói chung và tỷ lệ thông khí/ tưới máu, cải thiện chức năng hô hấp, bên cạnh đó giúp cải thiện thể hình, giúp bệnh nhân tự nhìn nhận bản thân tốt hơn và cải thiện chất lượng sống. Với những bệnh nhân ở nhà, luyện tập không những được xã hội chấp nhận mà còn được khuyến khích như là một lối sống khoẻ mạnh. Tham gia các hoạt động luyện tập làm cho bệnh nhân có cảm giác được hoà nhập cộng đồng hơn.

Tuy nhiên, luyện tập có thể mệt mỏi dẫn tới giảm độ bão hoà ôxy máu ở bệnh nhân suy giảm chức năng hô hấp đáng kể. Do đó cần phải đánh giá luyện tập ở bất kỳ bệnh nhân ngoại trú nào có bệnh lý phổi nặng được luyện tập. Trẻ nhỏ và những bệnh nhân có hạn chế về thần kinh cơ không thực sự tốt với việc làm sạch đường thở bằng biện pháp này.

Lựa chọn kỹ thuật vệ sinh phế quản.

Các yếu tố giúp lựa chọn:

Sự sẵn sàng và tự giác của bệnh nhân.

Mục đích của bệnh nhân:

Mục đích của thầy thuốc/ người chăm sóc

Hiệu quả ( của kỹ thuật)

Tuổi của bệnh nhân

Khả năng tập chung của bệnh nhân.

Độ dễ dàng ( dạy và học)

Kỹ năng của nhà trị liệu hoặc của người dạy

Sự mệt mỏi hoặc công việc được yêu cầu

Cần có người hỗ trợ hoặc trang thiết bị

Hạn chế của kỹ thuật dựa trên loại bệnh và mức độ nặng

Chi phí ( trực tiếp – gián tiếp)

Sự mong muốn kết hợp kỹ thuật

Các chiến lược được khuyến cáo áp dụng cho các trường hợp cụ thể:

Trong một số trường hợp có thể cần phối hợp các kỹ thuật để có được kết quả mong muốn.