Tạo Hình Mạch Và Đặt Stent Trong Điều Trị Hẹp Động Mạch Trong Sọ
Sự biểu lộ tính hiệu quả của thủ thuật cắt bỏ áo trong động mạch cảnh trong việc ngăn ngừa đột quỵ ở những bệnh nhân có tổn thương hẹp mạch máu do vữa xơ động mạch mà phương pháp phẫu thuật có thể sử dụng đã mở ra một vấn đề là phải làm gì với những bệnh nhân hoặc những tổn thương vốn không thích hợp với sự can thiệp bằng phẫu thuật. Với những thương tổn do huyết động học một cách có ý nghĩa đã xác định trong những khoang trong sọ, việc theo dõi một cách tốt nhất thì không rõ ràng. Theo ý kiến của chúng tôi điều trị nội mạch (có nghĩa là nong mạch máu bằng bóng và đặt sten) phải được xem xét như một lựa chọn ban đầu cho việc chữa trị các bệnh nhân này.
Quan điểm của chúng tôI dựa trên các khái niệm sau: 1- Hẹp mạch máu trong sọ không phải là một tiến trình đồng đều, vị trí của thương tổn và sự trầm trọng phải được đưa ra xem xét khi lên kế hoạch điều trị. 2- Nói chung hẹp động mạch trong sọ mang một nguy cơ cao có liên quan tới đột quỵ bất kể đã được điều trị hay chưa. 3- Các tiến bộ kỹ thuật và kinh nghiệm của các chuyên gia đã được đánh giá làm giảm nguy cơ liên quan đến điều trị nội khoa bệnh nội mạch đối với những thương tổn hẹp động mạch trong sọ
Sự khác nhau của những thương tổn do vữa xơ mạch máu trong sọ
Từ trước đến nay, việc rà soát lại các nguyên nhân có thể chữa trị của đột quỵ thiếu máu đã tập trung vào sự đánh giá những phần ngoài sọ của động mạch cảnh và sau đó là động mạch đốt sống. Như thế dẫn đến kết quả từ nhận thức rằng chỉ những phần này của hệ thống động mạch não là phù hợp cho việc tái tạo lại thành mạch. Gần đây hơn, nhờ những kỹ thuật không xâm lấn tốt hơn như cộng hưởng từ mạch máu và siêu âm xuyên sọ đã có thể phán xét cho bệnh nhân những thương tổn vữa xơ mạch máu trong sọ thường xảy ra và trở nên rõ rệt hơn. Người ta dự đoán rằng các chứng hẹp động mạch trong sọ chiếm khoảng 10% hoặc hơn nữa trong số tất cả các đột quỵ thiếu máu và khoảng 8% cơn thiếu máu não tạm thời. Thực vậy, các báo cáo trước đây để đánh giá qua chụp mạch của nhiều loại đột quỵ khác nhau trong các bộ phận dân số đã chỉ ra rằng những thương tổn hẹp mạch máu trong sọ có thể tìm thấy ở khoảng 5- 23% trong các ca bệnh. Sự khác biệt chiếm ưu thế phụ thuộc vào tiêu chuẩn bệnh nhân được thu nhận trong các nghiên cứu. Có sự quan tâm không đầy đủ về bản chất không đồng nhất của hẹp mạch máu trong sọ, đặc biệt là khi nó liên quan tới các khác biệt trong bản chất lâm sàng, sự hình thành triệu chứng, tiên lượng và sự đáp ứng với điều trị. Các thương tổn do vữa xơ mạch máu trong sọ thường nằm ở các vị trí sau: 1- Phần ở gần xương đá của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA). 2- Những phần siphon gần xoang hang của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ 3- Phần yên bướm (clinoid) của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ 4- Phần thân chính (gốc) của động mạch não giữa 5- Phần tận cùng của động mạch đốt sống và động mạch thân nền
Dữ liệu đề cập đến sự thường xuyên là những dữ liệu đã được tìm thấy không đầy đủ và phần lớn tìm thấy trong các nghiên cứu cũ nhưng gợi ý rằng các vị trí thường xuyên nhất bao gồm đoạn trong sọ của động mạch đốt sống và động mạch thân nền. Đối với động mạch cảnh trong đoạn trong sọ, những chứng hẹp thường được tìm thấy ở phần gần xoang hang (98,5%) và tiếp sau đó là phần thuộc xương đá (21,2%) và phần yên bướm (9%) với những thương tổn hàng dọc đã được đưa ra trong một số ít bệnh nhân.
Thực nghiệm lâm sàng hiện nay ủng hộ quan niệm rằng không phải tất cả những thương tổn trong sọ này đều có chung tầm quan trọng. Bởi vì chúng nằm ở ngoại vi so với các điểm chính của vùng bàng hệ phù trợ những nơihẹp của động mạch thân nền và động mạch não giữa thì ước chừng tệ hơn hẹp tại đoạn tận cùng của động mạch não hoặc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ. Phù hợp với những rủi ro được đặt ra này, tắc động mạch não giữa thì hầu như liên quan không nghi ngờ gì nữa với đột quỵ, trong khi tắc động mạch cảnh trong đưa đến đột quỵ chỉ 60% các ca bệnh. Mặc dù sự khác nhau này, Craig và cộng sự thông báo rằng sau một giai đoạn 30 tháng theo dõi thì chỉ có 1/3 số bệnh nhân với triệu chứng lâm sàng hẹp động mạch cảnh trong đoạn trong sọ vẫn còn sống và không bị đột quỵ. Nhóm nghiên cứu này cũng thông báo rằng 29% bệnh nhân của họ bị đột quỵ và 1/3 số bệnh nhân này đã tử vong, sự khám phá được xác nhận bởi những nhóm nghiên cứu khác. Tiên lượng của hẹp động mạch thân nền ít được biết đến. Những ca bệnh đa dạng mang cách dẫn chứng thông báo báo trong y văn, hậu quả của tắc động mạch thân nền cấp tính thì hầu như tử vong là chắc chắn. Hơn nữa, bệnh nhân với những thương tổn của động mạch đốt sống đoạn trong sọ hoặc động mạch thân nền đã được chỉ ra là có 22,3% nguy cơ đột quỵ giai đoạn nhẹ kéo dài hơn 1 năm. Vì thế, nghe có vẻ vô lý để khuyến cáo rằng chỉ còn cách điều trị cho có hiệu quả chứng hẹp động mạch trong sọ, ngụ ý rằng điều trị thì như nhau đối với tất cả các loại thương tổn. ở các vị trí đặc biệt của mạch máu não, tình trạng và mức độ trầm trọng của chúng phải được đưa ra xem xét.
Một khía cạnh khác mà không phải hẹp mạch máu trong sọ là sự nghiêm trọng của huyết động học, vấn đề này cũng hay gặp trong nguyên nhân gây bệnh. Mặc dù đương nhiên có khả năng quy kết cho tắc mạch ở vị trí ngoại vi, nhưng những thương tổn hẹp mạch máu trong sọ thường trở nên mang tính chất triệu chứng do sự ứ đọng, sự tổn hại cho tưới máu, cuối cùng là tắc ở vùng huyết khối. Ví dụ, đường kính lòng mạch còn lại là 0,5mm, đại diện của việc suy giảm 90% đường kính ở một mạch máu rộng 5mm (điển hình như là động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ), chỉ giảm 75% đường kính ở một mạch máu rộng 2mm (điển hình như là động mạch náo giữa). Dù sao đi nữa, sự ứ đọng dòng chảy và chênh lệch áp lực tạo ra bởi cả 2 thương tổn đều có thể so sánh được. Do đó, tầm quan trọng về huyết động học của thương tổn ở những động mạch trong sọ có vẻ là sẽ trở thành bằng chứng sớm hơn và nghiêm trọng hơn. Điểm này giải thích sự nguy cơ rủi ro cao hơn của đột quỵ và nhấn mạnh lợi ích tiềm tàng của việc mở rộng lòng mạch trong điều trị bệnh nội mạch.
Lịch sử tự nhiên và tính hiệu quả của điều trị nội khoa
Thông tin được trình bày ở đây nêu rõ tầm quan trọng của việc phân cấp tất cả các thương tổn do vữa xơ mạch máu trong sọ, đi sâu vào những triệu chứng khác nhau hay ở phạm trù thuộc về điều trị, bởi vì một vài cái trong số chúng được xem như có tiên lượng xấu hơn. Bệnh sử tự nhiên của những thương tổn này thì nghèo nàn hơn so với những thương tổn ngoài sọ ở bệnh nhân, với tỷ lệ đột quỵ hằng năm xấp xỉ 8% hoặc nhiều hơn. Không giống với những hẹp mạch máu ngoài sọ, những thương tổn trong sọ có khuynh hướng lớn hơn đưa đến đột quỵ không báo trước và khi những bệnh nhân này bị cơn thiếu máu não tạm thời có nguy cơ cao của đột quỵ tiếp theo trong những giai đoạn ngắn sau đó, thường là vài tháng.
Không có những câu trả lời cuối cùng làm thế nào để điều trị nội khoa tốt nhất đối với những thương tổn do hẹp mạch máu trong sọ. Dữ liệu hồi cứu đã gợi ý rằng việc chống đông kéo dài với warfarin sodium có hiệu quả hơn với điều trị chống kết dính tiểu cầu, nhưng kết luận này từ một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên chưa được kiểm chứng. Thêm vào đó, việc chống đông kéo dài không phải là phương thuốc hữu hiệu và bệnh nhân điều trị với warfarin phải đương đầu với 3-5% nguy cơ hằng năm biến chứng chảy máu một cách đáng chú ý trong điều trị. Cuối cùng, dữ liệu gần đây nhất nêu bật biến chứng xấu của những bệnh nhân với những thương tổn vữa xơ mạch máu trong sọ mà thất bại trong điều trị nội khoa, tần số đột quỵ ước lượng cao từ 40-50% trong khoảng vài tuần sau chẩn đoán. Việc theo dõi tất cả số bệnh nhân này đã được phục vụ như một sườn hợp lý hoá sự nghiên cứu và sự cần thiết của nong mạch máu và đặt sten được xem như là chiến lược của ngăn ngừa đột quỵ.
Cuộc cách mạng của việc điều trị nội mạch
Nong các động mạch trong sọ bằng bóng đã được tiến hành trong nhiều năm. Việc ứng dụng nó trước hết dựa vào trang thiết bị và các kỹ thuật đối với các mạch máu khác (như nong động mạch vành bằng bóng). Suốt thập kỷ vừa qua, các tiến bộ kỹ thuật và các kinh nghiệm của các chuyên gia đã đem đến kết quả làm gia tăng tỷ lệ thành công và giảm các biến chứng. Bởi vì dòng chảy ở giữa lòng mạch máu được xác định bởi bình phương của bán kính lòng mạch máu đó, những chỗ giãn nhỏ của động mạch trong sọ do nong bằng bóng có triển vọng đưa đến kết quả cải thiện đáng kể về dòng chảy cũng như làm giảm nguy cơ đột quỵ. Với việc nong mạch máu bằng bóng trong sọ được thực hiện bởi các bác sỹ ngoại khoa có kinh nghiệm thì tỷ lệ thành công đã tăng từ khoảng 60% đến hơn 90%, trong khi tỷ lệ biến chứng dưới 10%, làm lôi cuốn hơn việc ứng dụng trong thực hành lâm sàng. Sự thật, các con số trích dẫn có lẽ bị ảnh hưởng bởi sự lựa chọn không tốt, bởi vì nhiều bệnh nhân trong số những bệnh nhân được thông báo đã “thất bại” trong điều trị nội khoa. Còn nữa, dù có các tiến bộ hiện thời trong kỹ thuật và kinh nghiệm, nhưng có nhiều vấn đề tiềm ẩn về kỹ thuật trong việc thực hiện nong mạch máu bằng bóng, bao gồm: nguy cơ đè n n, sự dội lại do đàn hồi, sự tắc nghẽn mạch máu cấp tính, tất cả trong số đó đều cung cấp lợi ích của việc đặt sten trong sọ.
Những lợi ích tiềm tàng của việc đặt sten so với nong mạch máu bằng bóng bao gồm:1- ít nguy cơ tắc nghẽn mạch máu cấp tính hơn do đè n n lớp nội mạc mạch máu và sự hình thành huyết khối. 2- Cải thiện lâu dài tỷ lệ mở rộng hơn đường kính lòng mạch máu và tránh sự dội lại do đàn hồi. Yếu tố hạn chế chính của việc đặt sten cho điều trị những thương tổn trong sọ là chính những sten này có thể để lại đường rãnh và lan rộng tạo các khoang trong sọ. Dù những hạn chế như vậy, một loạt các báo cáo quan trọng về đặt sten trong sọ (không kể các trường hợp báo cáo nhỏ) công bố các kết quả tốt hơn so với việc nong mạch máu bằng bóng. Cỡ mẫu của tất cả các báo cáo này nhỏ, kết quả nghiên cứu thiếu khái quát hoá. Một loạt các báo cáo về bệnh sử tự nhiên hay hiệu quả của điều trị nội khoa trong hẹp các mạch máu trong sọ thì chỉ lớn hơn chút ít và đều có chung nhược điểm. Một trong các nguy cơ tiềm ẩn của việc triển khai đặt sten trong sọ là “bị giam hãm” xoi khoét các nhánh từ các mạch máu được chữa trị, gây ra chứng đột quỵ thiếu máu trong vùng của các mạch máu nhỏ này. ảnh hưởng của biến chứng đột quỵ thiếu máu thấp dưới chỗ đặt sten trong sọ ở các bệnh nhân đã cho thấy rằng những nguy cơ này ít hơn những nguy cơ vốn đã nghi ngờ.
Sự không đồng nhất của hẹp mạch máu trong sọ cũng mang lại những tiềm ẩn đối với việc điều trị bệnh nội mạc. Do đó, việc điều trị các thương tổn ở đoạn gần xương đá và đoạn gần xoang hang của động mạch cảnh trong, ngày nay còn là một thách đố nhỏ về mặt kỹ thuật. Tuy nhiên, khả năng để lại đường rãnh của các sten có thể ở xa đoạn siphon của động mạch cảnh đi vào đoạn clinoid của động mạch cảnh hoặc ngay cả động mạch não giữa, còn là giới hạn.
Đặt sten đoạn trong sọ của hệ thống động mạch đốt sống và động mạch thân nền, gọi tên là đoạn V3 và V4 của động mạch đốt sống và động mạch thân nền, cũng được chỉ ra rằng có thể thực hiện được và tương đối an toàn, đã chứng tỏ là hệ thống dễ thực hiện hơn so với vùng động mạch cảnh.
Tóm tắt
Trong phần kết luận, kỹ thuật nội mạch có thể được xem xét đến đầu tiên về phương diện điều trị đối với các bệnh nhân có các thương tổn hẹp mạch máu trong sọ và áp dụng ở các bệnh nhân tương tự từ lợi ích của chún. Trong quá trình tiến hành như vậy, các vấn đề liên quan đến vị trí và mức trầm trọng của thương tổn, tình trạng mạch máu não (ví dụ các phần của dòng tuần hoàn bàng hệ), việc phát sinh ra các triệu chứng, sự đáp ứng hoặc tiềm năng của việc điều trị nội khoa, sự chuyên sâu về kỹ thuật phải đem ra làm yếu tố trong quá trình đưa ra quyết định và các bệnh nhân phải được đánh giá theo đó.
Ngày nay, hoàn cảnh phù hợp bao gồm bệnh nhân với chứng hẹp trầm trọng (chẳng hạn trên 75%) thương tổn có triệu chứng ở vị trí kỹ thuật đơn giản (như đoạn V4) đặc biệt có bác sỹ ngoại khoa có kinh nghiệm cao thực hiện.
Trong khi xem xét cách điều trị nội mạch cho các thương tổn trong sọ, không có sự lựa chọn của phẫu thuật và như vậy chỉ có thể so sánh những kỹ thuật nào thì tốt nhất cho điều trị nội khoa. Hiện nay, không có sự thống nhất nào cũng như chỉ định nào tốt nhất cho điều trị nội khoa, cũng không có chứng cớ nào cho thấy cách điều trị nội mạch thì tốt hơn. từ đó, các thầy thuốc quen với việc đưa ra việc đặt sten với những bệnh nhân được coi là hết thuốc chữa (nghĩa là có các triệu chứng thường xuyên tái diễn mặc dù đã chống đông ở mức tốt nhất) hay đối với những bệnh nhân có chống chỉ định voí việc dùng chống đông kéo dài, cần phải đặt ra vấn đề “cái giá phải trả của việc chờ đợi cho đến khi việc điều trị nội khoa tốt nhất thất bại” . Các dữ liệu hiện thời cho thấy rằng cái giá đó có thể rất cao.
Để xác định con đường đi đúng đắn cho mỗi loại bệnh nhân, với mỗi loại thương tổn trong sọ, các nghiên cứu xa hơn về kỹ thuật này và các ứng dụng của chúng có thể sẽ được đưa ra. Sau hết, việc chấp nhận cơ bản của việc đặt sten mạch máu trong sọ sẽ đòi hỏi việc giải thích so sánh về sau khi và chỉ khi nó được xem là ưu việt đối với việc điều trị nội khoa.
