HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
ĐỊNH NGHĨA
Ở màng phổi là một khoảng ảo. Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.
Trong trường hợp bệnh lý co thể xuất hiện các dịch trong khoảng ảo đó, gây ra những biến đổi trên lâm sàng, gọi là hội chứng tràn dịch.
Nếu dịch có ít và chỉ xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám người bệnh ta chỉ nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở một vùng, còn các triệu chứng khác trên lâm sàng và Xquang đều không rõ rệt: đó là dấu hiệu của viêm màng phổi khô.
TRIỆU CHỨNG.
Triệu chức cơ năng
Là thứ yếu, nhưng có giá trị hướng tới chẩn đoán tràn dịch màng phổi trong một số trường hợp.
Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch, không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng về bên lành để tránh đau .
Khi lượng nước trung bình, khoảng 700-800ml tới 1lít 500 ở người lớn, thì có khó thở nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau.
Khi nước nhiều, tình trạng khó thở nổi bật, người bệnh phải ngồi dậy thở nhanh, nông.
Bên cạnh những triệu chứng chức năng có thể thấy sốt ít hoặc nhiều, mệt mỏi, tiếng ăn,v.v… 2. Triệu chứng thực thể
Chúng ta lấy trường hợp điển hình là tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình.
Nhìn: lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém di động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau trong tràn mủ màng phổi.
Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất.
Gõ: đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới , có thể thấy ranh giới trên của vùng đục là một đường cong parabôn có điểm thấp nhât ở gần sát cột sống, cao nhất ở vùng nách, và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là đường cong Damoisesu.
Nếu tràn dịch nhiều thì đường cong này biến dần thành đường thẳng ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng lân cận như gan, tim, bị đẩy. Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube.
Một số tác giả còn nhận xét là một vùng gõ trong của góc họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau, gọi là góc Garlaud. Có thể thấy đây là vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào trong.
Một số tác giả khác thấy ở đáy phổi đối diện với bên có tràn dịch có một diện đục, rì rào phế nang giảm và có tiếng ngực thầm, gọi là tam giác Grocco, một tam giác vuông, đường huyền là đường nối tiếp với điểm sát cột sống nhất của đường cong Damoiseau, một cạnh là cột sống, hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành một góc vuông. Người ta cho rằng đó là do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống và phổi bên đối diện vì tràn dịch
Nghe:
Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước.
Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và một số tiếng rên nổ hoặc rên bọt.
Tóm lại, có thể nghĩ tới tràn dịch màng phổi nếu có triệu chứng chủ yếu.
Rung thanh giảm hoặc mất.
Gõ đục.
Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
Các thể khu trú.Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng. Lâm sàng thường khó chẩn đoán, và phải có Xquang, kết hợp với chọc dò mới có thể phát hiện được.
Tràn dịch liên thùy: không gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở rãnh liên thùy. Có thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lồng ngực.
Tràn dịch thể cơ hoành: dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ hoành. Người bệnh có thể đau bụng, nấc. Không rõ hội chứng ba giảm.
Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú ở một phần, hoặc toàn bộ góc phổi- trung thất. Người bệnh thường khó thở nhiều. Có thể chú ý gõ thấy đục một vùng cạnh ức hoặc cột sống.
Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu trú ở vùng nách, hoặc đỉnh phổi.
Người bệnh khó thở ít.
Có hội chứng giảm khu trú. Cần chọc dò để xác định chẩn đoán.
Xquang
Tùy dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ (hình 39)
Nếu dịch ít, lâm sàng có thể không phát hiện được, nhưng trên Xquang thấy túi cùng màng phổi bị tù, và người bệnh thở sâu, túi cùng đó cung không sáng ra.
Nếu dịch trung bình, có thể thấy đường cong Damoiseau.
Nếu dịch rất nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sườn rộng ra, rất kém di động, tim bị đẩy sang trái hoặc sang phải.
Tràn dịch khu trú: có thể thấy được hình ảnh tràn dịch trên Xquang bằng những hình mờ tương ứng với nơi tràn dịch.
Có một số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi: bơm hơi ổ bụng rồi chụp phổi để xác định tràn dịch thể cơ hoành.
Chọc dò
Là động tác giúp cho chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có tác dụng chẩn đoán nguyên nhân, và điều trị đối với trường hợp khó thở do tràn dịch nhiều.
Cần chú ý tới tính chất vật lý và làm các xét nghiệm về sinh hoá, tế bào vi khuẩn đối với chất dịch rút ra.
Chẩn đoán quyết định:chọc màng phổi có nước, có thể kết luận chắc chắn là tràn dịch. Chú ý dùng kim khá to, có khi phải dùng đến ống thông kim trường hợp dịch đặc quá như tràn mủ.
Có thể phân biệt với:
Viêm phổi có biểu hiện ba giảm (xem hội chứng đông đặc).
Xẹp phổi.
Chẩn đoán nguyên nhân:dựa vào tính chất vật lý, các xét nghiệm của dịch màng phổi, và tiến triển lâm sàng của bệnh.
Dịch có thể:
Vàng chanh: thanh dịch, tơ huyết.
Trong vắt.
Hồng hoặc đỏ đều, không đông: máu.
Đục: mủ.
Trắng nhưnứoc vo gạo hoặc vàng đặc, lóng lánh: dưỡng chấp hoặc cholesterol.
Cần làm phản ứng Rivalta để có hướng phân loại dịch màng phổi.
Dương tính: dịch tiết, thường gặp trong viêm hoặc phản ứng kích thích màng phổi.
Âm tính: dịch thấm, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể.
NGUYÊN NHÂN
Nước vàng chanh.
Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ ambumin trên 30g/lít. Có nhiều tế bào: bạch cầu Limphô, bạch cầu đa nhân, một số tế bào nội mạc của màng phổi.
Thường gặp trong:
Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn do lao.
Phản ứng màng phổi cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi, viêm màng ngoài tim, apxe gan…
Có thể Riavalta (-), anbumin dưới 30g/lít. Ít tế bào gặp trong các bệnh có ứ nước trong cơ thể: suy tim, xơ gan, phù thận…
Trong vắt. Rivalta (-), Anbumin dưới 25g/lít. Rất ít bạch cầu, có vài đám tế bào nội mạc. Gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể, nhất là, thận nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan.
Dịch hồng hoặc đỏ. Rivalta (- ), Anbumin trên 30g/lít. Có nhiều hồng cầu và cả bạch cầu các loại. Thường do ung thư phổi hay do di căn của các loại ung thư vào phổi. Loại tràn dịch này phát triển và tái phát nhanh sau khi chọc rút nước, gây khó thở nhiều.
Dịch đục có mủ. nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường do các loại vi khuẩn gây mủ như tụ cầu, liên hoàn, phế cầu. Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở ổ màng phổi, hoặc nhiễm khuẩn thứ phát của tràn dịch màng phổi, hoặc là một triệu chứng của ápxe gần màng phổi (apxe phổi, gan, dưới cơ hoành). Nếu mủ có màu nâu thì nên nghĩ tới ápxe gan do amip vở vào ổ màng phổi.
Trắng, như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh.
Tràn dịch do mở ít gặp.
Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục nổi váng nhiều mảng lóng lánh. Có khi màu xanh nâu. Có nhiều Cholesterol từ 1g tới hàng chục g/lít. Gặp trong tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi. Chưa rõ cơ chế phát sinh.
Dưỡng chấp: trắng như nước gạo. Có nhiều mỡ trung tính: 30-40g/lít. Thường do chèn ép ống ngực do các khối u, hoặc chấn thương lòng ngực, chèn ép tĩnh mạch dưới đòn. Không rõ nguyên nhân trong một số trường hợp.
KẾT LUẬN
Trên lâm sàng, có thể phát hiện được hội chứng tràn dịch qua dâu hiệu ba giảm. Chọc dò có giá trị chẩn đoán quyết định và giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, Xquang cũng có giá trị chẩn đoán quan trọng, nhất là đối với trường hợp tràn dịch nhẹ và tràn dịch khu trú.