Nguyên nhân chảy máu sau sinh
Chảy máu sau sinh là một biến chứng trầm trọng trong 5 tai biến sản khoa.
Đại cương
Theo một số tài liệu trong và ngoài nước, Chảy máu sau sinh chiếm từ 3 – 8% số trường hợp sinh.
Theo WHO: 1/2 triệu bà mẹ bị chết/năm chủ yếu do các tai biến sản khoa, trong đó Chảy máu sau sinh chiếm đa số.
Chảy máu sau sinh thường xảy ra bất ngờ, nếu không xử trí kịp thời, có thể dẫn đến choáng mất máu nặng thì tử vong mẹ là điều không tránh khỏi.
Lâm sàng thời kỳ sổ rau
1. Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý
Kéo dài: 10 – 20 phút.
Sản phụ thấy dễ chịu, thoải mái.
Lâm sàng:
Mạch không đổi hoặc hơi chậm
HA ổn định
Tử cung co hồi ngang rốn, đổ ra trước, mật độ rắn.
Có ít máu và nước ối chảy ra khi Tử cung co bóp
2. Thời kỳ rau bong và rau xuống
Kéo dài: 5 – 10 phút
Sản phụ cảm thấy đau gần như lúc đẻ
Lâm sàng:
Có ít máu ra ở âm hộ
Mật độ Tử cung rắn hơn
Cổ tử cung trên vệ khoảng 18 – 22 cm
Dây rau tụt dài ra ngoài âm hộ.
3. Thời kỳ rau sổ
Kéo dài: 5 – 10 phút
Sản phụ không cảm thấy đau nữa.
Lâm sàng:
Mạch, HA ổn định
Máu ra âm đạo nhiều hoặc ít
Tử cung co nhỏ lại thành khối cầu an toàn.
Cổ tử cung trên vệ khoảng 13 cm.
Cơ chế cầm máu sau sổ rau
Sau khi rau sổ: Tử cung tiếp tục co bóp, các sợi cơ đan sẽ co thắt lại siết chặt các mạch máu chạy trong thành Tử cung giúp cầm máu.
Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế đông máu bình thường tạo thành các cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu. Tắc mạch sinh lý
Các nguyên nhân gây chảy máu sau sinh
1. Bệnh lý thời kỳ sổ rau
1.1. Sót rau
Nguyên nhân: Rối loạn co bóp Tử cung: đờ hoặc tăng TLC dưới dạng co thắt.
Bất thường niêm mạc Tử cung và sự bám dính của rau bất thường về vị trí bám của rau
Bánh rau phụ Sau sinh thai lưu ý: sót rau + có thể có Rối loạn đông máu
Sau sinh non
Rau vôi hóa, dây rau quấn cổ
Do ý người đỡ đẻ kéo cuống rau quá sớm hoặc đẩy vào đáy Tử cung
1.2. Đờ tử cung
Đờ tử cung còn hồi phục
Đờ tử cung không hồi phục
Nguyên nhân:
+ Nhược cơ do chẩn đoán căng giãn quá mức
+ Chất lượng cơ Tử cung kém
+ Nhiễm khuẩn ối Bàng quang căng quá mức
+ Sinh quá nhanh
+ Đờ Tử cung thứ phát sau sót rau Bệnhv lý toàn thân
+ Do sử dụng thuốc
1.3. Lộn lòng tử cung
Lộn lòng Tử cung không hoàn toàn
Lộn lòng Tử cung hoàn toàn
Nguyên nhân:
Sinh nhiều lần đặc biệt là sinh ở tư thế đứng
Dây rau ngắn quấn cổ nhiều vòng
Lấy rau không đúng quy cách
2. Chấn thương đường sinh dục
Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
Rách cổ tử cung
Vỡ tử cung: là hình thái nặng nhất.
Nguyên nhân:
Về phía mẹ:
+ Khung chậu hẹp hay méo mó
Các khối u tiền đạo
+ Tử cung dị dạng hay có VMC
Có tiền sử đa thai
+ Sinh đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần
– Về phía thai:
+ Thai lớn ≥ 4kg
Hai thai dính nhau
+ Vai to, bụng cóc, não úng thủy – ngôi thế, kiểu thế bất thường
Khác: Can thiệp SK không đúng chỉ định: Truyền Oxytocin, Forceps, giác hút, nội xoay thai trong ngôi vai…
3. Khối máu tụ sau sinh
Nguyên nhân thường do thì xuống và quay trong đẻ đầu kéo dài, Người đỡ đẻ đặt Forceps quá cao hoặc dùng tay nong âm đạo khi cho đầu sổ hoặc
Khâuũ vết rách âm đạo để hở khoảng chết dưới các mũi khâu, khâu không kín đáy vết rách.
4. Bệnh lý đông máu
Có thể gặp:
– Rau bong non, tắc mạch ối, thai lưu, nhiễm trùng trong Tử cung
– Chảy máu sau sinh quá nhiều gây Rối loạn đông máu thứ phát
Chẩn đoán chảy máu sau sinh
1. Định nghĩa Chảy máu sau sinh
– Gọi là Chảy máu sau sinh khi lượng máu mất trên 500ml sau khi sổ thai, thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu (CMSS nguyên phát).
– Gọi là Chảy máu sau sinh nặng khi lượng máu mất ≥1000ml.
– Chảy máu từ 24h – 6w sau đẻ gọi là Chảy máu sau sinh thứ phát.
2. Triệu chứng chung
Lâm sàng:
– Chảy máu: có thể chảy mạnh từng đợt hoặc chảy liên tục, màu đỏ tươi hay màu đen loãng lẫn máu cục hay chảy từng giọt một, hoặc cứ một cơn go Tử cung lại tống máu cục ra ngoài.
– Hc thiếu máu cấp tính
Cận lâm sàng:
– HC giảm, Hb giảm, Hct giảm
– Có thể có biểu hiện RL đông máu
– Siêu âm: có thể phát hiện khối tụ dịch trong lòng Tử cung hoặc phát hiện sót rau.
Một số triệu chứng đặc thù giúp chẩn đoán nguyên nhân
1. Sót rau
– Chảy máu xuất hiện sớm ngay sau sổ rau
– Máu thường hay rỉ rả hoặc đọng lại trong buồng Tử cung
– Kiểm tra bánh rau thấy thiếu
– Chẩn đoán xác định: Nạo buồng Tử cung sau sổ rau
– Tử cung co hồi tốt
– Máu ngừng chảy
2. Đờ tử cung
– Chảy máu ngay sau sổ thai và ngay sau sổ rau
– Máu ra từng đợt hoặc liên tục
– Tử cung nhão, giãn to, cao trên rốn, không thành lập khối cầu an toàn Kiểm tra buồng tử cung không sót rau, không sót màng, Tử cung toàn vẹn cho tay vào buồng Tử cung không thấy Tử cung co bóp
3. Lộn lòng tử cung
– Đau dữ dội, chảy máu nhiều, mót rặn, nhanh chóng dẫn đến choáng
– Khám bụng: thấy lõm ở đáy Tử cung, hoặc không sờ thấy Tử cung trên vệ
– Thăm âm đạo: Thấy khối trong âm đạo mềm, đau hoặc thấy khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ
4. Rách Cổ tử cung, Âm Hộ, Âm Đạo, Tầng sinh môn
– Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ
– Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay liên tục
– Rách âm hộ, Tầng sinh môn dễ dàng qua quan sát rách âm đạo, Cổ tử cung qua thăm âm đạo bằng tay tốt nhất là qua van âm đạo, sử dụng các kìm kẹp kéo từng đoạn Cổ tử cung ra để quan sát tìm chỗ rách
5. Khối máu tụ sau sinh
Nhìn âm hộ hay khám trong âm đạo thấy khối phồng căng chảy máu tức thời ít hay không chảy. Sản phụ có giác tức, mót rặn nhiều hay ít, có thể choáng nếu khối máu tụ lớn
6. Bệnh lý đông máu
Cần phải được nghĩ đến trong những trường hợp rau bong non, thai chết lưu, tắc mạch nước ối, nhiểm trùng trong tử cung sinh học:
– Tăng thời gian Quick
– Tăng thời gian hoạt hóa Cephalin
– Giảm tiểu cầu
– Giảm Fibrinogen.
Tiến triển và tiên lượng
– Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời SP sẽ bị mất máu nhiều đưa đến trụy tim mạch, choáng nặng không hồi phục dẫn đến tử vong.
– Ngoài ra nếu mất máu quá nhiều sẽ bị mất luôn các yếu tố đông máu dẫn đến rối loạn đông máu thứ phát khiến cho chảy máu càng trầm trọng và việc điều trị sau đó càng khó khăn hơn.
– Biến chứng muộn: suy thận, HC Sheehan, viêm tắc tĩnh mạch. Băng huyết còn là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản.
– Tiên luợng: phụ thuộc vào chất lượng của sự theo dõi và điều trị
Thái độ xử trí
* Mục đích
– Đảm bảo cầm máu Hồi sức cho sản phụ
– Bù lại thể tích máu mất
– Những động tác phải thực hành ngay: Xoa Tử cung qua thành bụng
– Phản xạ co bóp Tử cung
– Bớt chảy máu
– Đè Động mạch chủ bụng qua thành bụng làm giảm lượng máu đến Tử cung
Chú ý: BQ phải trống
Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây Chảy máu sau sinh để có hướng điều trị đúng và kịp thời.
Dự phòng
– Tránh chuyển dạ kéo dài Sử dụng các loại thuốc tê, mê, thuốc giảm đau trong thời kỳ chuyển dạ
– Khi làm thủ thuật phải đảm bảo nhẹ nhàng đúng kỹ thuật
– Tôn trọng sinh lý của giai đoạn sổ rau
Kiểm tra đường sinh dục một cách hệ thống
