Điều trị Bệnh Lạc nội mạc tử cung
Nguyên tăc điều trị:
Lạc nội mạc tử cung chỉ nên điều trị khi có triệu chứng đau hoặc hiếm muộn.
Mục tiêu điều trị : giảm đau, tăng khả năng có thai, giảm mức độ diễn tiến và tái phát bệnh.
1. Điều trị nội khoa đau do Lạc nội mạc tử cung:
– Giảm nhẹ triệu chứng đau
– Phải bảo đảm hiệu quả, an toàn để sử dụng lâu dài, có thể có thai trở lại
– Bệnh nhân thống kinh, đau vùng chậu mạn tính nên được điều trị nội khoa bất kể có Lạc nội mạc tử cung hay không.
1.1Liệu pháp viên thuốc ngừa thai phối hợp (CHC)
– là lựa chon đầu tay trong điều trị nội khoa đau do Lạc nội mạc tử cung
– có thể sử dụng theo chu kỳ hoặc liên tục (không nghỉ giữa 2 đợt)
– CHC có thể sử dụng không hiệu quả giảm đau do Lạc nội mạc tử cung trong một số trường hợp liên quan đến thụ thể estrogen và progestin trong nội mạc tử cung lạc chỗ.
1.2 Liệu pháp Progestin
• Nhóm Progestin đường uống:
+ Norethidrone acetate : uống 5-20mg/ ngày, có hiệu quả trong đa số trường hợp đau do thống kinh và viêm vùng chậu mạn tính. Có tác dụng duy trì mật độ xương tuy nhiên tác động tiêu cực lên HDL- cholesterol.
+Dienogest : uống 2mg / ngày, có thể là lựa chọn lâu dài của Lạc nội mạc tử cung, có hiệu quả tương đương với đồng vận GnRH trong giảm đau do Lạc nội mạc tử cung.
• Nhóm Depot Progestin (DMPA): Medroxylprogesteron acetate, tiêm bắp hoặc dưới da, có hiệu quả giảm đau vùng chậu do Lạc nội mạc tử cung trên 75% bệnh nhân, chỉ định lý tưởng trong Lạc nội mạc tử cung sót lại sau PT cắt tử cung có hoặc không cắt phần phụ. Không nên sử dụng trên bệnh nhân mong muốn có thai, đôi khi gây chảy máu bất thường, giảm mật độ xương nếu dùng lâu dài.
• Dụng cụ tử cung phòng thích Progestin (vòng Megyna) Levonorgestrel phóng thích 20µg mỗi ngày, có thể sử dụng liên tục trong 5 năm, dễ dàng lấy ra khi cần thiết, ít tác dụng phụ, kết quả hài lòng sau 6 tháng điều trị khoảng 50% bệnh nhân đau vùng chậu mạn tính và Lạc nội mạc tử cung nhẹ đến trung bình.
1.3 Danazol: là loại androgen dạng uống hoạt tính yếu có khả năng ức chế tiết gonadotropin và gây vô kinh. Có tác dụng phụ androgenic với tăng cân, mụn trứng cá, rậm lông hay nam hóa. Ngoài ra còn gây tăng Lipid máu và nguy cơ ung thư buồng trứng, do đó nhiều bệnh nhân không thể dung nạp khi điều trị lâu dài.
1.4 Chất ức chế men thơm hóa (Aromatase inhibitor) có hiệu quả trong điều trị Lạc nội mạc tử cung do ức chế sự hình thành estrogen tại chỗ tế bào nội mạc tử cung cấy ghép, cũng như ức chế sản xuất estrogen của buồng trứng và các nguồn dự trữ khác như mô mỡ. Tuy nhiên nếu sử dụng kéo dài có thể gây mất xương và không thể sử dụng một mình mà không có thuốc khác như GnRH đồng vận hay viên thuốc tránh thai kết hợp ở phụ nữ tiền mãn kinh do kích thích sự phát triển của nhiều nang noãn của buồng trứng.
1.5 Liệu pháp đồng vận GnRH: làm giảm sản xuất Estrogen tại buồng trứng tạo hiệu quả bất hoạt sang thương vùng chậu và giảm đau. Có nhiều đường dùng như xịt mũi, tiêm dưới da, tiêm bắp. Các tác dụng phụ bao gồm triệu chứng giảm Estrogen như nóng bừng, khô âm đạo, giảm ham muốn tình dục, giảm mật độ xương do đó không dùng cho trẻ vị thành niên < 16 tuổi. Thường chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với ngừa thai CHC hoặc progestin hoặc tái phát triệu chứng sau điều trị, có thể bổ sung estrogen liều thấp và progestin khi điều trị giúp duy trì mật độ xương, không xuất hiện triệu chứng giảm estrogen mà vẫn đạt hiệu quả giảm đau trong thời gian 5- 10 năm, có thể dùng thêm giảm đau dạng NSAID hỗ trợ.
Chú ý: Chỉ đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa tối thiểu sau 3 tháng điều trị, sử dụng GnRH đồng vận và vòng Megyna được xem là lựa chọn thứ 2 sau liệu pháp CHC hoặc progestin đơn thuần.
2. Điều trị ngoại khoa Lạc nội mạc tử cung:
2.1 Chỉ định:
– Đau vùng chậu không đáp ứng với điều trị hay có chống chỉ định với điều trị nội khoa.
– Tình trạng đau cấp tính( xoắn phần phụ, vỡ nang buống trứng)
– Lạc nội mạc tử cung có u kích thước > 6cm, tồn tại qua 3 chu kỳ, nồng độ CA 125 cao, cần chẩn đoán loại trừ ung thư buồng trứng.
– Lạc nội mạc tử cung xâm nhiễm cơ quan lân cân( ruột, bàng quang,…)
– Lạc nội mạc tử cung kèm hiếm muộn và có thêm yếu tố phối hợp (đau, u vùng chậu)
2.2 Đánh giá trước phẫu thuật:
– Lạc nội mạc tử cung không triệu chứng, tình cờ phát hiện bệnh vào thời điểm đang phẫu thuật thì không cần bất kỳ điều trị nội khoa hay ngoại khoa nào.
– Can thiệp ngoại khoa không đúng thời điểm sẽ dấn đến nguy cơ suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng , hiêm muộn, Lạc nội mạc tử cung tái phát.
2.3 Các phương pháp phẫu thuật:
– Phẫu thuật nội soi là phương pháp được lựa chọn rộng rãi, không liên quan với độ nặng của bệnh và có nhiều ưu thế hơn so với mổ hở.
– Đối với Lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu vào cơ quan lân cận, việc điều trị đòi hỏi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm và phối hợp nhiều chuyên khoa như nội soi tổng quát, ngoại tổng quát hay ngoại niệu.
* Điều trị bảo tồn: nhằm phục hồi cấu trúc giải phẫu sau khi lấy đi các tổn thương và giảm đau, thường áp dụng ở bệnh nhân còn trẻ tuổi , trong độ tuổi sinh đẻ,muốn có con.
* Điều trị tận gốc: Cắt buồng trứng hoặc cắt tử cung kèm theo buồng trứng. thường áp dụng ở những bệnh nhân không muốn sinh con, bệnh nhân đau không đáp ứng điều trị nội , ngoại khoa, ở bệnh nhân đã từng bị cắt tử cung vì lý do khác.
* Điều trị tổn thương phối hợp: một số phương pháp được xem là phẫu thuật bổ sung trong điều trị ngoại khoa bảo tồn để cải thiện tình trạng đau vùng chậu, bao gồm:
– Cắt thần kinh tử cung cùng qua nội soi
– Cắt thần kinh trước xương cùng qua mổ hở hoặc qua nội soi
– Treo tử cung khi tử cung có tư thế gập sau ở bệnh nhân đau khi giao hợp.
2.4 Điều trị ngoại khoa Lạc nội mạc tử cung thể buồng trứng:
– Cần xem xét nguyện vọng bệnh nhân để quyết định mức độ can thiệp.
– Chọc hút nang qua siêu âm đơn giản nhưng tỉ lệ tái phát cao vì mô Lạc nội mạc tử cung vẫn còn trong buồng trứng.
– Dẫn lưu và đốt phá hủy mô LNM qua nôi soi: có thể đốt điện hoặc laser hoặc kết hợp với điều trị nội khoa GnRH.
– Phẫu thuật bóc nang: tăng nguy cơ suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng. Nhiều tác giả đã đề nghị điều trị nội tiết trước mổ giúp cho cuộc mổ dễ dàng, ít tạo dính sau mổ do không có nang hoàng thể tại thời điểm mổ, mạch máu bớt tăng sinh, giảm hiện tượng viêm và kích thước nang. Việc sử dụng nội tiết sau phẫu thuật giảm tỉ lệ tái phát và cải thiện triệu chứng đau tốt hơn.
