HIV và mong muốn sinh con

Giới thiệu

Từ năm 1996, việc tối ưu hóa phác đồ điều trị ARV đã khiến chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân được cải thiện đáng kể. Ngày càng nhiều nam nữ bệnh nhân nhiễm HIV có mong muốn được làm cha mẹ. Nguy cơ rất thấp của việc lây truyền sang người hôn phối và lây truyền sang đứa trẻ khiến việc sinh nở có thể là một lựa chọn cho những cặp vợ chồng mà một hoặc cả hai người đều nhiễm. Tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con rất thấp ngày nay đã khiến những người phụ nữ nhiễm HIV có thể làm mẹ.

Những cặp vợ chồng nhiễm HIV có thể có con bằng cách tự nhiên qua giao hợp hoặc bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, thụ tinh nhân tạo hoặc nhận con nuôi. Thường thì họ được khuyên là tránh giao hợp không bảo vệ để phòng ngừa cho người hôn phối và đứa trẻ.

Tỷ lệ lây truyền khi giao hợp không bảo vệ nói chung không có ích lắm khi tư vấn cá nhân. Chúng có thể thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh, tải lượng virus hoặc sự hiện diện của các bệnh lây truyền qua đường tình dục (Wawer 2005). Dữ liệu ban đầu cho thấy tỷ lệ lây truyền là thấp khi virus được ức chế hoàn toàn nhưng dữ liệu như vậy vẫn chưa đủ. HIV có thể có mặt trong tinh dịch và dịch tiết sinh dục ngay cả khi tải lượng virus trong huyết tương dưới ngưỡng phát hiện. Nói cách khác, vợ chồng không nên giao hợp không bảo vệ cho dù người hôn phối có tải lượng virus không phát hiện được. Dùng bao cao su thường xuyên có thể giảm 80-85% nguy cơ lây truyền qua đường tình dục khác giới (Davis 1999) và chỉ tránh dùng bao cao su vào thời điểm rụng trứng cũng là một lựa chọn cho các cặp vợ chồng không đồng nhiễm. Mandelbrot et al. (1997) báo cáo tỷ lệ lây truyền ở mức 4% trong số 92 cặp vợ chồng sử dụng giao hợp không bảo vệ được tính toán kỹ càng. Lây truyền chỉ xảy ra ở nhữngcặp vợ chồng có giao hợp không dùng bao cao su ngoài thời kỳ rụng trứng. Trong một nghiên cứu hồi cứu nhỏ ở Tây Ban Nha (Barreiro et al. 2006), không có trường hợp lây nhiễm nào xảy ra trong 62 cặp vợ chồng không đồng nhiễm khi giao hợp có tính toán thời điểm. Mọi người hôn phối nhiễm HIV đều có virus dưới ngưỡng phát hiện. Các kết quả cho tới nay chưa thể ủng hộ việc sử dụng giao hợp không bảo vệ vào thời gian rụng trứng mà không có thêm các biện pháp bảo vệ nào khác.

Thụ tinh nhân tạo là một lựa chọn an toàn khác cho một số cặp vợ chồng, nhưng do các hạn chế về pháp lý mà nó chỉ được áp dụng ở vài trung tâm. Ở Anh, không có hạn chế nào về thụ tinh nhân tạo, nhưng ở Đức, có một số giới hạn. Ngoài ra, đa số các cặp vợ chồng mong muốn đứa con với nòi giống của cả hai vợ chồng. Nhận con nuôi chỉ là một lựa chọn trên lý thuyết: tình trạng nhiễm HIV của một trong hai bố mẹ khiến quy trình này trở nên rất phức tạp, thậm chí là không thể ở nhiều nước.

Để giảm thiểu nguy cơ lây truyền HIV, các lựa chọn sau đã được khuyến cáo:

• Tự thụ tinh hoặc có sinh sản có hỗ trợ nếu nữ giới nhiễm

• Sinh sản có hỗ trợ với tinh trùng đã qua xử lý nếu nam giới nhiễm

Ở một số nước châu Âu, cũng như ở Mỹ và Nhật Bản (Kato 2006), hỗ trợ sinh sản cho các cặp vợ chồng nhiễm HIV đã được thực hiện từ vài năm nay. Khả năng tiếp cận là tương đương cho cả nam giới và nữ giới.

Tính an toàn của rửa tinh trùng

Kỹ thuật rửa tinh trùng của người nhiễm HIV trước khi thụ tinh cho người không nhiễm được thông báo lần đầu năm 1992 bởi Semprini et al. Những lần thụ tinh đầu tiên bằng tinh trùng đã rửa sạch HIV được tiến hành ở Ý và Đức từ năm 1989 và 1991. Cho tới giữa 2003, đã có trên 1800 cặp vợ chồng được điều trị với khoảng 4500 chu kỳ theo các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác nhau. Trên 500 đứa trẻ đã được sinh ra mà không có bất cứ ca nhiễm nào được ghi nhận ở các trung tâm tuân thủ nghiêm ngặt quy trình rửa và xét nghiệm tinh trùng trước khi thụ tinh nhân tạo.

Xuất tinh tự nhiên bao gồm 3 thành phần: tinh trùng, tinh dịch và các tế bào có nhân khác. Bộ gen tiền thân của HIV và virus đã được phát hiện trong tinh dịch, tế bào có nhân và đôi khi trong các tinh trùng không di động. Một số nghiên cứu đã cho thấy các tinh trùng di động không phải là đích của HIV (Pena 2003, Gilling-Smith 2003).

Các tinh trùng di động có thể được phân lập bằng các kỹ thuật xử lý tiêu chuẩn. Sau khi tách tinh trùng khỏi tinh dịch và NSC (các tế bào không phải tinh trùng), tinh trùng được rửa 2 lần bằng môi trường nuôi cấy và đưa lại vào môi trường sạch. Ủ trong 20-60 phút cho phép tinh trùng di động “nổi” lên bề mặt. Để đảm bảo không bị nhiễm các hạt virus, lấy một ít mẫu và xét nghiệm HIV acid nucleic bằng các phương pháp nhạy nhất (Weigel 2001, Gilling-Smith 2003, Pasquier 2006). Tùy phương pháp, ngưỡng phát hiện có thể tới 10 bản sao/ml. Sau khi nghiên cứu hiệu quả của một vài phương pháp xử lý tinh trùng, Anderson (2005) kết luậnrằng phối hợp ly tâm mật độ và “chất nổi” cho phép giảm 10000 lần nồng độ HIV-1 trong tinh trùng. Do về lý thuyết HIV vẫn có thể không phát hiện được, rửa tinh trùng được coi là rất hiệu quả trong giảm nguy cơ nhưng không phải là một biện pháp hoàn toàn loại bỏ nguy cơ.

Một số nghiên cứu cho thấy rửa tinh trùng có thể làm giảm nguy cơ nhiễm HCV ở những cặp vợ chồng mà người chồng đồng nhiễm HCV (Gilling-Smith 2003, Chu 2006).

Phần lớn các trung tâm ở châu Âu cung cấp dịch vụ hỗ trợ sinh sản cho các cặp vợ chồng không cùng nhiễm HIV đều nằm trong khuôn khổ mạng lưới CREATHE nhằm tối ưu hóa điều trị và tính an toàn của các phương pháp cũng như thu thập số liệu. Người ta hy vọng sẽ sớm có để các ca lâm sàng để trình bày được tính an toàn và độ tin cậy của rửa tinh trùng.

Tư vấn trước khi tiến hành

Tư vấn ban đầu cho cặp vợ chồng không chỉ cung cấp các thông tin đầy đủ về các lựa chọn có thể, các biện pháp chẩn đoán và các điều kiện tiên quyết cho hỗ trợ sinh sản mà còn cung cấp tư vấn tâm lý-xã hội cho họ. Các vấn đề quan trọng cần thảo luận là tình hình tài chính, các vấn đề tâm lý xã hội hiện gặp, tầm quan trọng của mạng lưới hỗ trợ từ gia đình và bạn bè, kế hoạch và quan điểm về tương lai của gia đình, kể cả khả năng một trong hai người phải tử vong hoặc tàn phế (Nakhuda 2005). Cần có một hình thức tư vấn mang tính thông cảm, hỗ trợ do nhiều cặp vợ chồng có thể bị trầm cảm nếu mong ước làm cha mẹ của họ bị đặt câu hỏi.

Nguy cơ của giao hợp không bảo vệ hoặc dùng cao su không đúng cách cũng cần được thảo luận (Sauer 2006). Nếu không có các dịch vụ tư vấn chuyên nghiệp tại chỗ, cần phối hợp với các tổ chức trong hệ thống tư vấn về AIDS hoặc các nhóm tự giúp.

Cần thảo luận ngay các vấn đề gây ức chế, nghi ngờ hay lo sợ nếu chúng xảy ra trong quá trình chẩn đoán và điều trị. Nhiều cặp vợ chồng lo sợ rằng xét nghiệm sẽ cho kết quả họ không thể làm cha mẹ.

Nếu người đàn ông nhiễm HIV, cặp vợ chồng cần biết rằng nguy cơ nhiễm HIV có thể được giảm thiểu chứ không loại bỏ. Người phụ nữ nhiễm HIV cần được thông báo về nguy cơ lây truyền dọc cho con và các bước cần làm để tránh điều đó. Trong mọi trường hợp, cặp vợ chồng cần biết rằng thậm chí với các kỹ thuật tối ưu nhất cũng không thể đảm bảo chắc chắn họ sẽ có thai.

Nam giới (người chồng) nhiễm HIV

Sau khi đã đồng ý thụ tinh nhân tạo, cặp vợ chồng cần phải trải qua sàng lọc bệnh nhiễm trùng và sức khỏe tình dục, bao gồm tình trạng HIV của người nam giới. Khả năng nhiễm HIV của người phụ nữ cũng phải được loại trừ. Trong một số trường hợp, có thể phải điều trị các nhiễm trùng sinh dục trước khi điều trị hỗ trợ sinh sản.

Bảng 1 trình bày các vấn đề cần kiểm tra theo Hướng dẫn hỗ trợ sinh sản cho các cặp vợ chồng không cùng nhiễm HIV của Đức (Weigel 2001), sửa lại năm 2007 (Tandler-Schneider 2007). Có những điểm khác nhau nhỏ giữa các trung tâm ở châu Âu. Để biết các khuyến cáo của Anh, xem Gilling-Smith et al. 2003.

Sau khi rửa tinh trùng và xét nghiệm HIV, có thể sử dụng tinh trùng theo 3 kỹ thuật khác nhau tùy theo cặp vợ chồng có thêm vấn đề gì về sinh sản nữa hay không: thụ tinh trong tử cung (IUI), thụ tinh ngoài cơ thể bằng phương pháp in vitro truyền thống (IVF) và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng sau đó chuyển phôi. Theo hướng dẫn của Đức, chọn phương pháp nào tùy thuộc các xét nghiệm về phụ khoa và nam khoa và tùy thuộc chọn lựa của cặp vợ chồng. Tỷ lệ thành công của IUI giảm đi nếu tinh trùng được rửa và trữ lạnh trước khi dùng. Việc bảo quản này là cần thiết ở một số trung tâm nếu xét nghiệm HIV PCR mẫu tinh trùng không thể thực hiện cùng ngày. Điều này cùng với thực trạng chất lượng tinh trùng có thể giảm ở một số nam giới nhiễm HIV (Dulioust 2002, Müller 2003, Nicopoullos 2004, Bujan 2007), khiến nhiều cặp vợ chồng chọn IVF hoặc ICSI.

Các cặp vợ chồng cần được thông báo về 3 vấn đề sau:

• Rửa tinh trùng và xét nghiệm có thể giảm đáng kể nguy cơ nhiễm virus nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn. Những nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ đó có lẽ chỉ trên lý thuyết và không thể đưa ra các tỷ lệ %.
• Trong quá trình điều trị cần liên tục sử dụng bao cao Nhiễm HIV của người phụ nữ trong giai đoạn sớm của mang thai có thể làm tăng nguy cơ truyền sang con. Sauer (2006) đã báo cáo một ca chuyển đảo huyết thanh ở một phụ nữ đã tham gia chương trình hỗ trợ sinh sản, xảy ra ngay trước chu kỳ điều trị đầu tiên, có lẽ là do rách bao cao su.
• Phần lớn các cặp vợ chồng điều trị ở các trung tâm châu Âu đều phải chi trả cho điều trị. Giá thành phụ thuộc kỹ thuật, có thể từ 500 đến 5000 euro mỗi chu kỳ. Ngoại trừ ở Pháp điều trị là miễn phí. Ở Đức, bảo hiểm y tế đôi khi chi trả một phần nhưng không bắt buộc.
• Thậm chí kỹ thuật phức tạp nhất cũng không thể đảm bảo thành công.

• Nếu điều trị thành công, cần theo dõi tình trạng HIV trong 6-12 tháng sau khi sinh, tùy từng trung tâm.

Một chiến lược mới là sử dụng PREP (dự phòng trước phơi nhiễm) để hạn chế khả năng nhiễm virus của người phụ nữ trong khi giao hợp có tính toán thời gian. Trong năm 2004, một nghiên cứu nhỏ được tiến hành ở Thụy Sỹ (Vernazza 2006). Các cặp vợ chồng được khuyên chỉ giao hợp không bảo vệ vào thời điểm rụng trứng. Trong vòng 24 giờ trước giao hợp, người phụ nữ uống 2 liều tenofovir. VL của người bạn tình cần được giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện bằng HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) để giảm nguy cơ lây nhiễm. Tỷ lệ chấp nhận phương cách này khá cao. Kết quả cho thấy tỷ lệ thụ tinh cao hơn so với thụ tinh nhân tạo bằng tinh trùng rửa (Vernazza 2007): giữa 2004 và 2007, đã có 21 cặp vợ chồng áp dụng cách này và tỷ lệ thành công là 70%. Không có người vợ nào bị nhiễm. Một dự án tương tự đã được khởi động ở Đức năm 2007.

Nữ giới (người vợ) nhiễm HIV

Nữ giới nhiễm HIV nếu khả năng sinh sản vẫn còn thì vẫn có thể thụ tinh theo cách thông thường. Tương tự như ở nam giới, sàng lọc khả năng sinh sản và các thăm dò khác đều được khuyến cáo (Bảng 1, xem thêm hướng dẫn của Đức (Tandler-Schneider 2007)). Trong một số ca, có thể thực hiện kích thích buồng trứng. Tuy nhiên, thăm dò này cần được giám sát rất chặt chẽ để tránh đa thai.

Cần tính toàn thời điểm rụng trứng chính xác (bằng các thiết bị máy tính hoặc que thử nước tiểu). Một cách đơn giản không tốn tiền để xác định một chu kỳ có rụng trứng (ở phụ nữ có chu kỳ kinh đều) là đo nhiệt độ nền, thực hiện 3 tháng trước lần thụ tinh đầu tiên.

Tại thời điểm rụng trứng, cặp vợ chồng có thể giao hợp có bảo vệ bằng bao cao su không có thuốc diệt tinh trùng rồi sau đó xuất tinh vào âm đạo, hoặc bơm tinh trùng vào âm đạo bằng xi lanh sau khi thủ dâm. Mỗi cặp vợ chồng tự chọn biện pháp phù hợp.

Không nên áp dụng trên 2 lần thụ tinh cho mỗi chu kỳ do tỷ lệ tinh trùng di động sẽ giảm đi sau mỗi lần thử. Ngoài ra, cặp vợ chồng có thể bị căng thẳng về tâm lý.

Sau 6-12 tháng nếu không thành công, cần thăm dò thêm để xét tiến hành hỗ trợ sinh sản.

Các rối loạn khả năng thụ tinh

Các rối loạn khả năng thụ tinh ở phụ nữ nhiễm HIV có vẻ hay gặp hơn so với những người cùng tuổi không nhiễm HIV (Ohl 2005), nhưng các dữ liệu vẫn còn cho kết quả không thống nhất. Lý do là tỷ lệ các nhiễm trùng đường sinh dục cao hơn (Sobel 2000), rối loạn kinh nguyệt và mất khả năng thụ tinh do cổ tử cung (Gilles 2005). Coll (2006) còn đưa ra khả năng suy sinh dục tiềm tàng do rối loạn chức năng ty thể. Trong một số ca, người phụ nữ chỉcó thể có thai nhờ hỗ trợ sinh sản. Tùy thuộc khả năng sinh sản của cả hai người, IVF và ICSIđều có thể được sử dụng.

Các kết quả gần đây từ chương trình Strasbourg đã cho thấy vấn đề về sinh sản xuất hiện ởhầu hết các phụ nữ nhiễm HIV. IVF và ICSI hiệu quả hơn nhiều so với IUI (Ohl 2005). Trong chương trình Barcelona, Coll (2006) thấy hiện tượng giảm thụ thai ở phụ nữ nhiễm HIV sau IVF khi so với nhóm chứng cùng tuổi không nhiễm và nhóm phụ nữ nhiễm HIV được nhận trứng. Các kết quả cho thấy có hiện tượng giảm đáp ứng của buồng trứng đối với kích thích ở phụ nữ nhiễm HIV. HIện tượng giảm nhẹ đáp ứng của buồng trứng trong 66 chu kỳ ICSI ở 29 phụ nữ nhiễm HIV đã được Terriou (2005) mô tả. Martinet (2006) lại không thấy có sự khác biệt giữa đáp ứng của buồng trứng ở người nhiễm HIV và người không nhiễm HIV ở Brussels.

Mặc dù nhiều trung tâm điều trị ở châu Âu đều thực hiện hỗ trợ sinh sản nếu người nam giới nhiễm HIV, hỗ trợ cho nữ giới nay mới chỉ được thực hiện ở Bỉ, Pháp, Đức, Anh và Tây Ban Nha. Một số trung tâm ở Mỹ cũng cung cấp dịch vụ hỗ trợ sinh sản cho phụ nữ nhiễm HIV.

Cả hai vợ chồng nhiễm HIV

Ngày càng nhiều các cặp vợ chồng cùng nhiễm HIV tìm tới các dịch vụ tư vấn về sinh sản. Ở một số trung tâm, những cặp vợ chồng này cũng được tham gia điều trị. Một biện pháp cho những cặp không có bất thường về khả năng thụ thai là giao hợp không bảo vệ theo thời gian tính trước. Người ta vẫn còn tranh cãi về khả năng lây truyền virus mang đột biến kháng thuốc giữa vợ và chồng. Cho tới nay, mới chỉ có rất ít các trường hợp “bội nhiễm” được mô tả và cũng chỉ ở những người không điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Marcus 2005).

Những cặp vợ chồng đồng nhiễm cũng phải được cung cấp các dịch vụ tư vấn và thăm khám như những cặp vợ chồng không đồng nhiễm. Tình trạng sức khỏe của mỗi người cần được đánh giá kỹ càng với hỗ trợ tự các bác sỹ HIV của họ.

Các khía cạnh tâm lý-xã hội

• Kinh nghiệm cho thấy tầm quan trọng của hỗ trợ tâm lý xã hội cho cặp vợ chồng trước, trong và sau khi điều trị hỗ trợ sinh sản.
• Tới 1/3 số cặp vợ chồng quyết định không hiện thực hóa mong muốn có con sau khi tư vấn kỹ (Vernazza 2006). Chấp nhận có con và đương đầu với những khó khăn cũng như các tình huống tâm lý xã hội giúp cặp vợ chồng nhận thấy những cản trở và đưa ra các tình huống thay thế nếu mong muốn có con không thể thực hiện được.
• Thất vọng và chán chường có thể là hậu quả của thất bại hoặc những căng thẳng trong điều trị (nghĩa là các chu kỳ điều trị không thành công, sảy thai). Nếu không được hỗ trợ, đôi khi cặp vợ chồng sẽ quyết định giao hợp không bảo vệ để tránh căng thẳng tâm lý. Quyết định này có thể được lập kế hoạch tốt, cũng có thể gây thất vọ Các cặp vợ chồng đó có thể có nguy cơ nhiễm virus: trong số 56 cặp vợ chồng không cùng nhiễm tham gia chương trình Milan quyết định thụ thai theo cách thông thường sau khi thụ tinh nhân tạo thất bại, đã có ít nhất một cặp bị lây HIV (Semprini 2005).
• Các bệnh lý tâm thần của một hoặc cả hai vợ chồng (ví dụ nghiện, loạn thần) có thể là lý do để hoãn điều trị. Cần chẩn đoán và hỗ trợ kịp thời,
• Thường thì mong muốn có con của các cặp vợ chồng nhập cư bị bỏ qua trong hệ thống tư vấn y tế và tâm lý-xã hộ Rào cản về ngôn ngữ, không để ý tới yếu tố văn hóa và không chấp nhận phong cách sống “lạ” có thể dẫn tới phân biệt đối xử, cô lập và khiến các cặp vợ chồng thất vọng.

• Các vấn đề phúc lợi cho đứa trẻ cần được thảo luận cởi mở trong khi tư vấn (Frodsham 2004). Nhiều cặp vợ chồng lo lắng về tác động có hại của ARV lên thế hệ tương Sức khỏe của bố mẹ suy sụp có thể dẫn tới những lo lắng về sức khỏe của đứa con trong tương lai.

Tương lai của vấn đề

Sau những tiến bộ về tỷ lệ mắc và tử vong của người nhiễm HIV/AIDS, các bác sỹ ngày càng có nhiều các cặp vợ chồng hoặc những người muốn sinh con. Sinh con là một mốc quan trọng của cuộc đời và điều này cũng đúng với những cặp vợ chồng nhiễm HIV/AIDS. Khi chăm sóc về y tế và tâm lý-xã hội cho bệnh nhân, cần tạo ra một môi trường để các vấn đề sinh sản và làm bố mẹ có thể được thảo luận cởi mở.

Các vấn đề ưu tiên trong tương lai là thông báo các kết quả áp dụng những biện pháp hỗ trợ, tác động không mong muốn và theo dõi tiếp các cặp vợ chồng đó (Giles 2005). Những bước đầu tiên nhằm tối ưu hóa quy trình xử trí tinh dịch, tức là kiểm soát lượng virus trong tinh dịch và an toàn phòng xét nghiệm, cũng đã được tiến hành (Politch 2004, Pasquier 2006, Gilling-Smith 2005).

Meikle (2006) phê phán tình trạng “kiến thức phân tán” về các thực hành hỗ trợ sinh sản cho người nhiễm HIV. Kết cục lâu dài của các cặp vợ chồng được hỗ trợ, sức khỏe của đứa trẻ và những thống nhất về phương pháp tốt nhất hoặc giám sát các dịch vụ được cung cấp… đều là những vấn đề chưa được chú ý cho tới nay.

Rất nhiều các cặp vợ chồng không thể chi trả được chi phí quá cao cho điều trị, hoặc phải di chuyển đến một địa điểm rất xa (thậm chí là một nước khác) để tìm được các trung tâm điều trị. Cần có các chiến lược tư vấn và hỗ trợ những cặp vợ chồng đó. Sử dụng trứng được hiến tặng cho người phụ nữ nhiễm HIV (Coll 2006) bị hạn chế ở một số nước do các quy định về pháp lý và y đức. Tuy vậy, phương pháp đó có thể áp dụng cho những phụ nữ ở tuổi mà hỗ trợ sinh sản không còn được dùng do nguy cơ sảy thai và dị dạng cao và tỷ lệ thành công thấp.

Các tiến bộ về y tế và kỹ thuật đã mở ra nhiều lựa chọn nhưng ngoài việc so sánh tỷ lệ thành công, cần thảo luận kỹ các vấn đề tâm lý và tâm lý-xã hội về phúc lợi của bố mẹ và con.