Khám và phát hiện Thai nghén có nguy cơ cao

Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai nghén có khả năng gây tai biến đối với sức khỏe và tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh trong quá trình mang thai, trong chuyển dạ và trong thời kỳ hậu sản.

Yếu tố nguy cơ là những dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý cho biết thai nghén hoặc sinh đẻ lần này có thể xảy ra tai biến cho bà mẹ và thai nhi. Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ cao giúp tiên lượng và xử trí kịp thời bảo đảm an toàn tính mạng cho mẹ và thai nhi.

1. PHÂN LOẠI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Có thể phân chia các yếu tố nguy cơ thành 5 nhóm chính sau đây:

1.1. Nhóm nguy cơ có liên quan tới cơ địa của thai phụ:

• Tuổi của thai phụ:
• Dưới 18 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, thai suy dinh dưỡng, tử vong chu sinh cao
• Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, dị dạng thai nhi và sơ sinh
• Thể trạng của thai phụ (quá béo hoặc quá gầy: cân nặng trên 70 kg hoặc dưới 40 kg), chiều cao từ 1m45 trở xuống. Bất thường về khung chậu: lệch, vẹo, biến dạng
• Những bất thường về giải phẫu của đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung….dễ gây đẻ non

1.2. Nhóm nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước

• Cao huyết áp: nguy cơ tai biến cho mẹ và thai (tiền sản giật nặng, sản giật; rau bong non; xuất huyết não…), có thể dẫn đến tử vong
• Bệnh thận: nguy cơ cao huyết áp mạn dẫn tới tiền sản giật, sản giật, suy thận….
• Đái đường: làm cho bệnh nặng lên trong khi mang thai gây ra các biến chứng: tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật, sẩy thai và thai lưu, nhiễm trùng tiết niệu, đẻ non, đa ối, thai to hoặc thai chậm phát triển trong tử cung, hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh tăng tỷ lệ tử vong chu sinh, dị tật bẩm sinh, hạ đường huyết sơ sinh, hạ canxi máu sơ sinh……
• Bệnh tim: Đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao
• Bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho thai nhi

• Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo
• Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng..
• Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm
• Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi, thương hàn…..
• Bệnh lây truyền qua đường tình dục: Chlamydia trachomatis, herpes sinh dục, HPV, lậu, giang mai, HIV.
• Bệnh do virus: viêm gan virus,
• Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét cơn, Trichomonas âm đạo
• Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần…
• Nhiễm khuẩn niệu – sinh dục: tụ cầu, Coli, Proteus
• Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: chảy máu, tiểu đường, sinh đôi, đa .
• Bệnh ngoại khoa: vỡ xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương…

1.3.Nhóm bệnh và các yếu tố bất thường phát sinh trong kỳ thai này

• Nôn nặng trong 3 tháng đầu
• Chảy máu đường sinh dục
• Chấn thương.
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
• Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù …
• Thai quá ngày sinh
• Thai kém phát triển
• Các ngôi thai không thuận lợi
• Song thai, đa thai
• Đa ối, thiểu ối
• Ra nước âm đạo do rỉ nước ối hay vỡ ối non
• Đường trong nước tiểu (+), mang bệnh đái tháo đường thai kỳ gây nhiều biến chứng cho mẹ và con và gây hậu quả lâu dài: tăng nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 trong tương lai và tăng nguy cơ đái tháo đường thai kỳ trong những lần mang thai
• Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật
• Bệnh thiếu máu
• Đã có lần bị sốt xuất huyết, cúm nặng, sốt rét.
• Xét nghiệm huyết thanh giang mai (+), HbsAg (+), HIV (+)

1.4. Nhóm có tiền sử sản khoa nặng nề :

• Sảy thai liên tiếp nhiều lần: thường do bất thường của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử
• Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân. Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn thân như cao huyết áp, bệnh thận…..
• Đã đẻ từ 5 lần trở lên.
• Các lần đẻ quá gần hoặc quá xa
• Tiền sử đẻ băng huyết
• Tiền sử đẻ non, con dưới 2500g gây nguy cơ cho sơ
• Hoạt động của nội tiết sinh dục kém dễ gây sảy thai, đẻ .
• Điều trị vô sinh
• Bất đồng nhóm máu ABO, yếu tố Rh gây nguy cơ cho
• Tiền sử tiền sản giật, sản giật dễ bị lại ở những lần có thai sau.
• Tiền sử đẻ lần trước trẻ bị dị tật bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể thì dễ bị dị tật ở các lần
• Tiền sử bị đình chỉ thai nghén do bệnh lý thì lần có thai này cũng dễ bị nguy cơ đó. Như tiền sử đình chỉ thai nghén do tiền sản giật nặng thì thai lần này cũng dễ bị nguy cơ đó.
• Tiền sử mổ lấy thai: dễ có nguy cơ mổ lại; hoặc tiền sử đẻ Forceps, giác hút.. dễ bị can thiệp lại ở lần có thai này.

1.5. Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hội.

Liên quan tới nhóm này, phải kể đến các yếu tố như nghèo đói, trình độ văn hoá thấp, ở xa cơ sở y tế, giao thông vận tải không thuận tiện…. Tất cả những yếu tố trên đều là những yếu tố nguy cơ cao cho quá trình mang thai và sinh đẻ.

Nhận xét:

• Một yếu tố nguy cơ có thể đưa đến nhiều tai biến.

Ví dụ: tăng huyết áp trong khi có thai có thể dẫn tới thai suy dinh dưỡng, chết lưu, mẹ có thể bị sản giật, rau bong non chảy máu, tai biến mạch máu não, xuất huyếtđáy mắt (đưa đến mù lòa)…..

• Ngược lại, một tai biến có thể do nhiều yếu tố nguy cơ gây

Ví dụ: vỡ tử cung có thể xẩy ra với các yếu tố nguy cơ như: mẹ thấp lùn, tử cung cao trên 34 cm (thai to), ngôi không thuận…..

• Sản phụ càng có nhiều yếu tố nguy cơ càng nhiều khả năng bị tai biến.

2. KHÁM PHÁT HIỆN THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO

Khám phát hiện các yếu tố có nguy cơ cao cơ bản cũng dựa theo quy trình khámbước 1,2, 3 và 4 của 9 bước khám thai ( xem bài Khám thai và chăm sóc trước sinh)

2.1. Hỏi

Xem bước 1 của quy trình 9 bước khám thai trong bài Khám thai và chăm sóc trước sinh để phát hiện các yếu tố nguy cơ cao cho lần mang thai này.

2.2.Khám thực thể chung:

Khám toàn thân có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ sau:

• Chiều cao sản phụ dưới 1m45 thì đẻ khó.
• Khám cân nặng: tăng < 20% trọng lượng là bất thường.
• Mạch ≥ 90 lần/phút. Huyết áp cao ≥ 140/90 mmHg kèm theo có nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt.
• Phù toàn thân; phù mềm, trắng, ấn lõm, nằm nghỉ không hết.
• Da xanh, niêm mạc nhợt (thiếu máu), Hemoglobin dưới 9 g/100ml
• Khám vú (đầu vú tụt, u vú….)
• Khám tim mạch và phổi có tiếng thổi bệnh lý
• Bất thường về khung chậu: dáng đi không cân đối, lệch vẹo, gù, biến dạng hoặc đo các đường kính khung chậu ngoài nhỏ hơn bình thường thì cũng ảnh hưởng đến các đường kính của tiểu khung

2.3. Khám chuyên khoa:

• Tử cung (chiều cao tử cung, tư thế, u xơ); âm đạo (sa sinh dục); cổ tử cung (rách, viêm, tư thế..); tầng sinh môn (ngắn, dài, sẹo cũ..); phần phụ (u..).
• Viêm nhiễm đường sinh dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục

2.4. Chăm sóc và đánh giá suốt quá trình thai nghén:

Khám thai định kỳ: phát hiện các yếu tố nguy cơ:

• Trong suốt thời kỳ có thai tăng dưới 6 kg hoặc dưới 1 kg 1 tháng.
• Bề cao tử cung không tăng hoặc nhỏ đi trong hai lần khám thai liên tiếp: thai kém phát triển, thiểu ối hoặc thai chết lưu
• Bề cao tử cung quá to so với tuổi thai: có thể do thai to, đa ối, song thai hoặc đa thai, khối u và thai nghén.
• Thai quá ngày sinh
• Thai đạp ít hơn hay nhiều hơn bình thường, thai không máy, không đạp.
• Ngôi bất thường: ngôi mông, ngôi …
• Khám khung chậu sờ được mỏm nhô, hoặc hai gai hông nhô nhiều
• Ra máu âm đạo bất thường trong nửa đầu hoặc nửa cuối của thai kỳ

• Ra nước âm đạo do rỉ nước ối hay vỡ ối.
• Đái rắt, đái buốt, nước tiểu ít, đục

Những vấn đề cần đánh giá để duy trì thai nghén:

• Tình trạng sức khỏe của mẹ tốt, đảm bảo cho một quá trình thai nghén.
• Không có thai nghén bất thường: chửa ngoài tử cung, chửa trứng
• Chiều cao tử cung phù hợp tuổi thai
• Thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ.
• Nếu có rau tiền đạo: dựa vào kết quả siêu âm hoặc dấu hiệu ra máu trong thời kỳ mang
• Tiền sản giật: không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị.
• Nếu có nhiễm khuẩn: điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ và không để lại nguy cơ cho mẹ và con
• Dự kiến ngày đẻ chính xác, tránh thai già tháng

Những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ và sau đẻ: Những yếu tố sau đây để tiên lượng thai nghén có nguy cơ cao trong chuyển dạ và sau đẻ:

• Bệnh của mẹ có tăng lên trong đẻ và sau đẻ: tăng huyết áp, sản giật, hôn mê gan hoặc do đái đường, phù phổi cấp, suy tim cấp, viêm nội tâm mạc bán cấp, hen phế quản, lao phổi….
• Đa ối, thiểu ối.
• Thai non tháng, thai già tháng.
• Thai to
• Ngôi thai bất thường: ngôi trán, ngôi vai…
• Rối loạn cơn co tử cung: cơn co quá mau, cường tính, không đều…
• Bất thường về dây rau: ngắn, quấn cổ có thể làm cho ngôi không lọt và suy
• Ối vỡ non, vỡ sớm dẫn tới suy thai, nhiễm khuẩn ối..
• Sa dây rau dẫn tới thai chết
• Cổ tử cung không tiến triển, phù nề.
• Chuyển dạ kéo dài dẫn tới suy thai, vỡ tử cung
• Mẹ rặn yếu, rặn không sổ gây suy thai, ngạt thai, mẹ mệt có thể bị choáng
• Chỉ định sản khoa không đúng về Forceps, về sử dụng oxytocin, Cytotec có thể gây vỡ tử cung, chết thai

• Rau tiền đạo gây mất máu mẹ, suy thai
• Rau bong non dẫn tới suy thai, chết thai, mẹ chảy máu
• Sau đẻ: đờ tử cung gây băng huyết, sót rau gây chảy máu và nhiễm khuẩn, chấn thường đường sinh dục gây chảy máu
• Cho trẻ sơ sinh: thoát vị cơ hoành (bẩm sinh), ngạt, xẹp phổi, chảy máu phổi, non tháng nhẹ cân < 2500g, suy hô hấp, nhiễm khuẩn, xuất huyết não…….

3. CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG:

3.1. Xét nghiệm thường quy:

• Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, máu chảy máu đông, sinh sợi huyết đường máu, giang mai, HbsAg, HIV (đã tư vấn)…..
• Xét nghiệm nước tiểu: protein, đường, trụ niệu, cặn….

3.2. Xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng sản phụ có sẵn:

• Siêu âm chẩn đoán trước sinh: thai sống, chết, khoảng sáng sau gáy, số lượng thai, hình thái của thai, tình trạng nước ối…
• Theo dõi những hoạt động sinh học của thai qua siêu âm (thai thở, cử động..)
• Thể nhiễm sắc: cho phụ nữ > 35 tuổi, tiền sử đẻ con bị bệnh Down hoặc rối loạn nhiễm sắc thể khác, con dị dạng (xét nghiệm sàng lọc qua phản ứng huyết thanh của mẹ: bộ 3 test a fetoprotein (AFP), estradiol, beta hCG; chọc hút nước ối..)
• Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitoring (test không đả kích)
• Test gây cơn co tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường.

4. CHĂM SÓC THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ.

Các biện pháp

• Quản lý thai nghén để sớm xác định các yếu tố nguy cơ.
• Tư vấn và chuyển tuyến để loại bỏ thai nghén không mong muốn bằng biện pháp sản khoa thích hợp.
• Thực hiện theo dõi bà mẹ sau khi đã được điều trị tại tuyến trên. Phát hiện các diễn tiến xấu của bệnh lý để chuyển tuyến kịp thời.
• Nghỉ ngơi hợp lý, chế độ ăn uống tốt
• Đánh giá tình trạng của bà mẹ và thai trong chuyển dạ để xử trí kịp thời.

BẢNG HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN NGUY Cơ KHI KHÁM THAI

Có 1 trong các yếu tố dưới đây là sản phụ có nguy cơ cao, phải chuyển lên tuyến trên

A.Các yếu tố tổng quát:

• Tuổi < 18 hay > 35
• Số lần đã sinh con: trên 2 lần.
• Khoảng cách 2 lần có thai < 3 năm
• Chiều cao < 145 cm
• Cân nặng < 40kg hay > 70 kg
• Dáng đi không cân đối

B. Tiền sử sản khoa:

• Vô sinh
• Sẩy thai liên tiếp
• Đẻ non
• Thai chết trong tử cung
• Đẻ khó
• Mổ lấy thai
• Băng huyết sau đẻ
• Lần đẻ trước con chết do ngạt

C. Tiền sử phụ khoa:

• Mổ bóc nhân xơ tử cung
• Mổ vì dị dạng tử cung
• Khoét chóp cổ tử cung, cắt cụt cổ tử cung

D. Tiền sử nội, ngoại khoa:

• Có tiền sử bệnh tim mạch, huyết áp
• Bệnh thận
• Nội tiết: cường hay thiểu năng tuyến giáp, đái tháo đường
• Phổi: hen suyễn, lao phổi.
• Thiếu máu, rối loạn đông máu
• Viêm gan vi rút
• Các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng nặng, các bệnh lây truyền qua đường tình dục
• Di chứng bại liệt
• Gãy xương đùi, xương chậu từ nhỏ

E. Các dấu hiệu xuất hiện trong khi khám thai

• Tăng <6kg/thai kỳ, hoặc < 1kg/tháng (từ 3 tháng giữa)
• Chiều cao tử cung không tăng hoặc nhỏ đi trong hai lần khám thai liên tiếp
• Chiều cao tử cung không tương xứng với tuổi thai
• Thai > 40 tuần (tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối)
• Cử động thai ít hơn hoặc tăng nhiều một cách bất thường.
• Da xanh, niêm mạc mắt nhợt nhạt
• Sốt cao
• Chảy máu âm đạo
• Có triệu chứng của nhiễm độc thai nghén: tăng cân > 2kg/tháng, phù tay hay mặt, huyết áp cao ³ 140/90 mm Hg, Protein niệu (+)
• Đường niệu (+)
• Đái rắt, đái buốt, nước đái đục.
• Xét nghiệm: giang mai (+), viêm gan B (+), HIV (+)

G. Khám âm đạo:

• Cổ tử cung xơ cứng, sùi hoặc loét
• Ngôi thai: không phải là ngôi đầu (trong 3 tháng cuối)
• Ối vỡ hay rỉ ối mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ
• Khung chậu: sờ thấy mỏm nhô hay 2 gai hông nhô nhiều
• Tim thai không nghe được
• Ghi chú: không được khám âm đạo bằng tay nếu ra máu trong 3 tháng cuối