NHIỄM HIV VÀ SỨC KHOẺ SINH SẢN

NHIỄM HIV LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHOẺ SINH SẢN

Do lây qua đường quan hệ tình dục và từ mẹ sang con, virut HIV ảnh hưởng lớn đến nhiều mặt của quá trình sinh sản. Phòng nhiễm HIV cho phụ nữ, chăm sóc, theo dõi sức khoẻ những phụ nữ có thai nhiễm HIV, phòng lây nhiễm cho thai nhi là những biện pháp tích cực để hạn chế những tác hại của virut HIV lên quá trình sức khoẻ sinh sản.

1. PHỤ NỮ DỄ NHIỄM HIV HƠN NAM GIỚI

Ngoài đường truyền máu và qua các đường tiêm chích tĩnh mạch, không có gì khác biệt so với nam giới, phụ nữ thường có nguy cơ nhiễm HIV hơn nam giới trong quan hệ tình dục.

Nguy cơ phụ nữ nhiễm HIV từ người bạn tình HIV(+) cao hơn nam giới lây nhiễm từ bạn tình nữ HIV (+) vì những lý do sau:

• Về giải phẫu và sinh lý

• Cấu trúc giải phẫu và mô học của âm đạo: Virut HIV thường không xuyên qua da bình thường, nhưng có thể xuyên qua niêm mạc, nhất là những niêm mạc có cấu trúc lỏng lẻo. Để thích nghi với quá trình sinh sản, cấu trúc âm đạo người phụ nữ có những tính chất đặc biệt như: có tính đàn hồi rất lớn, cầu nối giữa các tế bào âm đạo rất rộng. Các tính chất nầy, giúp cho âm đạo có thể dãn kích thước và tiết dịch bôi trơn, thuận lợi cho quá trình giao hợp và sinh nở, nhưng cũng làm cho các virut, nhất là HIV dễ xuyên qua niêm mạc âm đạo, vào bên trong cơ thể.
• Trong quá trình giao hợp khác phái, người phụ nữ tiếp xúc với dịch sinh dục của bạn tình nam với diện rộng: toàn bộ niêm mạc âm đạo (trong khi bộ phận sinh dục nam chỉ có 1/3 là niêm mạc). Thời gian tiếp xúc cũng dài hơn. Với nam giới, chỉ trong thời gian quan hệ tình dục; thì với nữ giới, quá trình tiếp nhận dịch sinh dục kéo dài đến sau quá trình quan hệ do sự lưu giữ tinh dịch. Các biện pháp súc rửa âm đạo sau giao hợp, không hạn chế được sự lây nhiễm mà ngược lại, có thể làm tăng thêm nguy cơ lây nhiễm vì làm dễ tổn thương bề mặt âm đạo và HIV dễ xuyên vào trong cơ thể hơn. Hiện nay, các hoá chất diệt tinh trùng, dùng để tránh thai, có thể làm tổn thương vi thể niêm mạc âm đạo, cũng làm tăng nguy cơ nhiễm HIV. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các thuốc diệt tinh trùng hiện đang được phát triển với chức năng phòng lây nhiễm HIV.
• Những thay đổi sinh lý của niêm mạc âm đạo theo chu trình kinh nguyệt: trong thời gian rụng trứng, niêm mạc âm đạo thường mềm và mỏng hơn (tạo thuận lợi cho quá trình giao hợp và do đó thụ thai). Ham muốn tình dục cũng tăng thêm. Những điểm này thuận lợi cho quá trình nhiễm HIV nếu người bạn tình nam HIV(+).
• Các bệnh viêm nhiễm phụ khoa, các bệnh lây qua đường tình dục (STD) ở phụ nữ thường không rầm rộ và rất ít triệu chứng. Do đó dễ chuyển sang trạng thái mạn tính và bản thân người bệnh không biết mình mắc bệnh, nên không điều trị. Những yếu tố này cũng làm cho người phụ nữ dễ nhiễm HIV hơn.
  • Về xã hội
• Những yếu tố xã hội cũng làm người phụ nữ có nguy có lây nhiễm HIV cao hơn nam giới. Trong quan hệ tình dục, dù mãi dâm hay vợ chồng, ở nhiều địa phương, người đàn ông thường là quyết đinh, người phụ nữ không có quyền chọn xử dụng bao cao su hay không. Nếu từ chối quan hệ tình dục không có bao cao su, người phụ nữ có thể bị ruồng bỏ, thậm chí đánh đập. Điều nầy khiến biện pháp phòng tránh hữu hiệu là bao cao su không được áp dụng triệt để cho người phụ nữ, chưa kể chất lượng bao cao su xấu, quá trình xử dụng không đúng cách, làm tăng khả năng lây nhiễm HIV.
• Về mặt mãi dâm khác giới, tần số tiếp khách của nữ thường nhiều hơn mãi dâm nam, do đó làm tăng nguy cơ lây nhiễm.
• Bạo hành cưỡng hiếp phụ nữ vẫn còn phổ biến, làm tăng thêm nguy cơ nhiễm HIV cho nữ giới.

2. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HIV Ở NỮ GIỚI

Cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đủ để khẳng định tiến triển tự nhiên của HIV nữ giới khác tiến trình tự nhiên ở nam giới. Một số công trình nhỏ chứng tỏ rằng quá trình tiến đến tử vong của nữ giới nhanh hơn nam giới. Tuy nhiên, nguồn gốc của kết luận này, có thể từ những đối xử phân biệt, mức độ kinh tế, mức độ quan tâm, chăm sóc và điều trị của gia đình và xã hội khi người phụ nữ nhiễm HIV ít hơn so với nam giới.

Mô hình bệnh nhiễm trùng cơ hội và các biến chứng khác của HIV giữa nam và nữ giới cũng rất ít khác nhau. Nhiễm nấm Candida thực quản, nhiễm CMV, nhiễm virut Herpes simplex thường hay gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Ngược lại, U Kaposi da rất ít gặp ở nữ giới, và nếu có, thường là Kaposi nội tạng, hạch bạch huyết, và do đó thường được chẩn đoán muộn hơn.

3. BỆNH PHỤ KHOA Ở PHỤ NỮ HIV (+)

Loạn sản và ung thư cổ tử cung xâm nhập hay gặp hơn ở phụ nữ HIV(+) so với phụ nữ (-). Hiện nay, bệnh nầy được xếp như một nhiễm trùng cơ hội của HIV, bản chất do virut papilloma người (HPVs), trong đó các type 16, 18, 31, 45 chiếm hơn 80% trường hợp.

Nhiễm nấm Candida âm đạo có thể xuất hiện trước Candida miệng, và là một triệu chứng chỉ điểm của nhiễm HIV nếu dai dẳng, không tự hồi phục, khó điều trị hay tái phát dễ dàng khi ngưng điều trị.

Từ năm 1993, ung thư cổ tử cung xâm lấn được CDC xếp vào giai đoạn AIDS, trong khi các bệnh nấm Candida âm đạo, loạn sản cổ tử cung, ung thư cổ tử cung tại chỗ, và các bệnh nhiễm trùng vùng chậu phụ nữ được xếp vào nhóm B.

4. HIV VÀ THAI NGHÉN

Thật sự thai nghén không đẩy nhanh quá trình tiến triển tự nhiên của HIV, ít nhất là đối với những thai phụ chưa tiến vào giai đoạn AIDS. Tuy nhiên, nhiễm HIV làm cho nguy cơ nhiễm trùng trong suốt thai kỳ và trong thời gian chu sinh của thai phụ tăng lên so với người không nhiễm HIV. Theo dõi và chăm sóc kỹ suốt thai kỳ và trong thời gian chu sinh của thai phụ nhiễm HIV sẽ khiến quá trình sinh sản diễn ra suôn sẽ như người bình thường, tất nhiên không kể đến tai biến truyền HIV cho thai nhi.

5. VÁN ĐỀ LÂY TRUYỀN HIV CHO THAI NHI

Người mẹ HIV(+) có thể truyền cho thai nhi qua nhiều thời kỳ khác nhau:

– Suốt trong thời gian thai kỳ.

– Trong thời gian chu sinh

– Sau sinh, trong suốt thời gian cho con bú.

Tỷ lệ truyền HIV cho con khi không có thuốc kháng HIV thay đổi tuỳ theo quốc gia, từ 14-40%. Nguy cơ càng cao khi tình trạng miễn dịch của mẹ càng thấp T CD4(+) thấp, tải lượng virut cao, nhiễm trùng cơ hội. Các yếu tố làm tăng nguy cơ gồm thiếu vitamin A, mẹ hút thuốc lá, sử dụng ma tuý, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác và đồng nhiễm virut viêm gan C.

Nhiều chứng cớ khẳng định HIV có thể truyền cho trẻ sơ sinh trong thời gian sinh nở. Có những trẻ có kết quả xét nghiệm âm tính đối với mẫu máu lấy ngay sau khi sinh ( tức là trẻ không bị truyền từ mẹ sang trong thời gian ở trong tử cung) nhưng sau đó 2 hoặc vài tháng xét nghiệm lại cho kết quả dương tính mặc dù những trẻ này không được bú mẹ (được hiểu là trẻ bị nhiễm trong cuộc chuyển dạ), hoặc trong những trường hợp sinh đôi, những đứa trẻ sinh ra trước thường bị nhiễm HIV cao hơn. Trẻ thường có nguy cơ nhiễm trong khi sinh do tiếp xúc với dịch sinh dục của mẹ có nồng độ virut cao. Nhiễm trùng ối cũng là một nguy cơ quan trọng gây nhiễm HIV cho trẻ.

Các kỹ thuật sản khoa xâm nhập như chọc ối, hút với áp lực chân không, forcep có thể làm tăng nguy cơ nhiễm HIV cho trẻ. Tuy nhiên, trong mỗi trường hợp cần có những đánh giá đúng mức về nguy cơ. Ví dụ, một trường hợp có suy thai cần phải cho đẻ có can thiệp ngay sẽ tốt hơn là nguy cơ phải chờ đợi để mổ đẻ.

Nuôi con bằng sữa mẹ ở trẻ trước đó chưa nhiễm, làm tăng nguy cơ nhiễm HIV 15 %.

6. CHĂM SÓC PHỤ NỮ NHIỄM HIV
   • Trường hợp không mang thai

• Nói chung không có khác biệt lớn so với chăm sóc nam giới nhiễm HIV. Một số điểm cần lưu ý: Xét nghiệm huyết thanh để theo dõi giang mai, CMV và Toxoplasma rất quan trọng vì có thể ảnh hưởng đến những lần mang thai sau đó. Những phụ nữ HIV (+), mà huyết thanh âm tính với các bệnh kể trên cần có biện pháp đề phòng nghiêm ngặt: rửa tay thường xuyên, nhất là trước khi ăn để phòng CMV (thường từ trẻ em truyền sang), Không tiếp xúc với mèo ( phòng Toxoplasma).
• Tư vấn phụ nữ nhiễm HIV sử dụng biện pháp tránh thai nếu họ không muốn có thai, và sử dụng tình dục an toàn (bao cao su) để phòng tránh thai cũng như lây nhiễm HIV cho bạn tình chưa nhiễm. Nếu họ vẫn muốn có con, những phụ nữ này cần được tư vấn sâu hơn về những nguy cơ lây truyền cho bạn tình (nếu bạn tình chưa nhiễm) và cho thai nhi. Đồng thời phải xem xét việc sử dụng thuốc kháng virut.
• Cần lưu ý, ở phụ nữ sinh nở nhiều lần, có thể cho phản ứng dương tính giả với các xét nghiệm ELISA và kết quả không xác định được với xét nghiệm WESTERN-BLOT. Trong trường hợp nầy cần dựa vào 3 chiến lược tầm soát HIV để xác định. Nếu có điều kiện, thực hiện xét nghiệm Western Blot với HIV 1 và HIV 2. Xét nghiệm nhiều lần với kit của nhiều hãng khác nhau, hoặc xử dụng các xét nghiệm tìm trực tiếp HIV và đếm tế bào T CD4(+) để chẩn đoán.
• Xử dụng thuốc kháng virut HIV: cho đến nay chưa có gì khác biệt so với nam giới. Theo một số báo cáo thì một số phụ nữ mập phì dùng Zidovudine kéo dài có thể gây hậu quả hoại tử gan (do nhiễm mỡ) tối cấp. Các thuốc kháng protease thường làm thay đổi nồng độ thuốc ngừa thai đường uống. Đã có một số báo cáo về tình trạng nhiễm axít lactic và tử vong tại Hoa kỳ liên quan đến việc sử dụng dd4 và ddi (ức chế phiên mã ngược nocleosid) trong thời kỳ mang thai. Một số thuốc khác trong nhóm này (như AZT, 3TC) được cho biết có tác dụng tốt và an toàn. Có mối lo ngại về tình trạng nhiễm độc gan liên quan đến việc sử dụng neviripine ở những phụ nữ có lượng CD4 >250, phụ nữ có tiền sử kết quả xét nghiệm chức năng gan cao hơn mức bình thường, phụ nữ viêm gan B, C. Các ban do Nevirapine gây ra thường gặp nhiều ở phụ nữ.
• Về các bệnh cơ hội: Phụ nữ nhiễm HIV thường nhiễm Candida thực quản nhiều hơn nam giới chúng tôi đã lý giải ở trênNhiễm nấm âm đạo có thể đi trước nhiễm nấm miệng. Cần theo dõi tình trạng cổ tử cung bằng phiến đồ Papanicolaou mỗi 6 tháng. Nếu âm tính, có thể theo dõi hàng năm. Khi nghi ngờ có thể soi cổ tử cung và sinh thiết.
• Vấn đề mang thai: Nói chung, phụ nữ nhiễm HIV không nên mang thai, ngay cả khi đưa thắng tinh trùng vào âm đạo không qua giao hợp (tránh lây cho chồng). Lý do chính là thai nhi không thể chắc chắn không nhiễm HIV dù có được theo dõi và dùng thuốc đúng cách. Đến nay, các phương pháp dự phòng cho thai nhi nhiễm HIV khi mẹ HIV(+) đều không có hiệu quả 100%. Trong những trường hợp rất đặc biệt do tập quán, văn hóa, tập tục gia đình, người phụ nữ vẫn muốn có con, cần giải thích rất kỹ về những tai biến và nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con. Nếu người phụ nữ chấp nhận thì theo dõi như trong trường hợp phụ nữ HIV(+) mang thai.
  • Khi mang thai

Đa số trường hợp phụ nữ được phát hiện nhiễm HIV khi đến khám thai. Nhiều vấn đề đặt ra trong trường hợp nầy: Nếu đang sớm, có chấm dứt thai kỳ không? Vấn đề sử dụng thuốc kháng HIV và các thuốc phòng bệnh cơ hội trong thai kỳ. Vấn đề bảo vệ thai nhi không nhiễm HIV cũng như không bị tác hại bởi các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các thuốc phòng bệnh cơ hội, các thuốc điều trị bệnh cơ hội (gây sẩy, sinh non, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh…)

Tư vấn và để bệnh nhân tự quyết định có duy trì thai kỳ hay không? Điều này tuỳ thuộc vào phong tục tập quán, tín ngưỡng, hoàn cảnh gia đình và thai nhi có phải là đứa con mong muốn hay không. Người thầy thuốc chỉ thông báo những nguy cơ mà thai nhi có thể gặp phải, trong đó lớn nhất là lây nhiễm HIV. Mặc dù các biện pháp bảo vệ đã làm giảm tỷ lệ truyền HIV từ mẹ sang con rất lớn, nhưng vẫn không hoàn toàn triệt tiêu được nguy cơ này.

Sử dụng thuốc kháng HIV trong thai kỳ: không dùng Efavirenz cho phụ nữ có thai (có khả năng gây u quái cho thai). Hầu hết các thuốc kháng HIV còn lại đều không có bằng chứng gây ra u quái cho thai, trên động vật thực nghiệm cũng như cho người. Tuy nhiên, bằng chứng an toàn tuyệt đối với những khảo cứu in vivo có kiểm soát vẫn chưa được đầy đủ. Vì vậy, khi có chỉ định dùng thuốc, phải cân nhắc giữa lợi ích và bất lợi cho mẹ và thai nhi trước khi xử dụng. Khi chỉ định thuốc, cần tham khảo lại những chỉ dẫn mới nhất về thuốc kháng HIV và thai nghén.

Bảng dưới đây nêu rõ một số tính chất và xếp lọai của cơ quan quản lý Dược và thực phẩm Hoa kỳ (FDA), gồm có:

• Lọai A: Những thuốc đã được nghiên cứu đầy đủ, không có tai biến cho thai nhi trong quý đầu của thai kỳ, và không có chứng cớ là nguy hiểm cho thai nhi trong suốt thai kỳ còn lại.
• Lọai B: Những thuốc nghiên cứu trên động vật không có hại cho thai kỳ, nhưng trên người thì chưa có nghiên cứu khẳng định. Nhưng cũng chưa có bằng chứng cho thấy có tai biến.
• Lọai C: Những thuốc chưa xác định rõ có tai biến cho thai hay không, chỉ xử dụng khi lợi ích dùng thuốc vượt quá những tai biến có thể có do thuốc.
• Lọai D: Những thuốc có bằng chứng là có tai biến cho thai nhi. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, lợi ích của thuốc mang lại cao hơn tai biến do nó đem lại, và cũng có thể chấp nhận được.
• Lọai X: Tai biến rõ rệt và không nên dùng.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC KHÁNG HIV VÀ THAI NGHÉN

Xử dụng thuốc phòng và điều trị bệnh cơ hội

Trimethoprime-sulfamethoxazole được sử dụng để phòng và điều trị bệnh viêm phổi do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Isospora belli. Tỷ lệ tai biến vàng da nhân thấp và có thể chấp nhận được.

Kháng nấm: trong 3 tháng đầu chỉ sử dụng Amphotericine B, từ tháng thứ 4 trở đi của thai kỳ có thể dùng các thuốc kháng nấm azole (Fluconazole, Itraconazole). Các thuốc azole chưa bảo đảm tính an toàn cho thai nhi trong 3 tháng đầu.

Acyclorvir có thể dùng trong thai kỳ, nhưng Gancyclovir và Foscarnet thì không.

• Dự phòng nhiễm HIV cho thai nhi khi mẹ HIV(+)

– Kể từ tuần thứ 14 trở đi của thai kỳ: dùng Zidovudine (AZT) 100mg x 5 lần/ ngày (uống) hay 200mg x 3 lần/ ngày hoặc 300 mg x 2 lần/ngày.

– Trong thời gian chu sinh: AZT 2mg/kg tiêm TM, sau đó truyền AZT 1mg/kg/giờ trong thời gian sinh cho đến khi cặp rốn.. Nếu mổ lấy thai, thuốc được đưa vào 4 giờ trước khi mỗ.

– Với trẻ sơ sinh: Zidovudine elixir, 2mg/kg uống, 4 lần/ ngày. bắt đầu 6 n giờ sau sinh và tiếp tục đến 6 tuần.

Nhiễm HIV ở phụ nữ thường có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh sản hơn nam giới. Nếu đã lỡ mang thai, cần lưu ý khi xử dụng các thuốc kháng HIV và các thuốc phòng và điều trị nhiễm trùng cơ hội. Cần cân nhắc giữa ích lợi và bất lợi cho cả mẹ lẫn con khi quyết định dùng thuốc. Sử dụng thuốc ARV theo chiến lược của từng quốc gia cho mẹ trong thai kỳ và cho cháu ngay sau khi sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV cho trẻ rất đáng kể, nhưng không triệt tiêu hẳn nguy cơ này.