SỰ LÀM TỔ CỦA TRỨNG
Sự làm tổ của phôi bào bao gồm nhiều giai đoạn, bắt đầu là sự dính phôi vị (blastocyst) vào niêm mạc tử cung, rồi cuối cùng là sự thành lập rau. Rau lấy chất dinh dưỡng từ phía mẹ nuôi bào thai cho đến đủ tháng.
Những hiện tượng ở bào thai trước khi làm tổ
Sau khi có sự thụ tinh bình thường của trứng tại vòi Fallope. Trứng thụ tinh vừa phát triển vừa tiến vào buồng tử cung, mất 4 ngày, và ở giai đoạn phôi vị. Ba ngày đầu, phôi vị sống tự do trong lòng buồng tử cung trước khi làm tổ. Chỉ có 20% trứng thụ tinh (hợp tử – tê bào có 2 nhân đực và cái) phát triển đên phôi vị. Protein được tổng hợp và tích luỹ trong noãn trong quá trình trưởng thành dùng để nuôi phôi vị trong giai đoạn sông tự do trong lòng buồng tử cung. Từ khi tê bào trứng được phân chia thành 2-4 tế bào thì mầm bào thai trở nên hoạt động. Không có mầm bào thai này thì trứng thụ tinh không phát triển được và bị hỏng. Mầm bào thai hoạt động và có tác động trực tiếp đến sự thay đổi ở niêm mạc tử cung thích hợp cho sự làm tổ của trứng. Sự phân chia của phôi vị tiếp tục là tín hiệu kích thích đê các yếu tố nội lực và ngoại lực trả lời. Sự thành lập các tế bào nuôi ngoại bì (trophectoderm) bao quanh phôi vị mà ở giữa là các tế bào lớn hơn và một khoang vị chứa nước. Sự biệt hoá các tế bào ngoại bì giữa là các tế bào lởn hơn và một khoang vị chứa nước. Sự biệt hoá các tế bào ngoại bì và nội bì bắt đầu. Lúc bấy giờ sự sắp xếp tế bào trong phôi vị không cân đối nữa. Các tế bào nuôi tiếp xúc với khôi tế bào bên trong gọi là cực tế bào nuôi (polar trophoblast). Các tế bào cực này chuyển thành tế bào hình khối, trong khi tế bào nuôi nơi khác trở nên mỏng và dẹt. Các tế bào cực này sẽ tiếp xúc với niêm mạc tử cung.
Khi bào thai vào đến tử cung, bắt đầu có phản ứng về phía mẹ. Sự phản ứng này là cần thiết để kích thích sự thành lập sản bào tại chỗ của niêm mạc tử cung cần thiết cho sự tiếp xúc với phôi vị. Phôi thai cũng phải cung cấp tín hiệu cho hoàng thể tiếp tục hoạt động. Trước khi làm tổ, phôi thai đã tiết HCG (human chorionic gonadotropin). Vùng trong, có nhiệm vụ ngăn không cho nhiều tinh trùng chui vào noãn khi thụ tinh, nay trở nến mỏng đi và phôi bào dễ dính vào niêm mạc tử cung. Bất thường ở vùng trong có thể ngăn cản sự làm tổ cũng như sự phát triển tiếp tục của phôi bào trên in vitro.
Những hiện tượng ở niêm mạc tử cung trước khi làm tổ
Khi bào thai chuẩn bị làm tổ thì niêm mạc tử cung cũng thay đổi đê chấp nhận thai nghén. Niêm mạc tử cung ở giữa chu kỳ hoàng thể hoạt động cật lực, tổng hợp và tiết glycogen, glycoprotein; tích luỹ chất tiết trong tế bào. Các tuyến chế tiết phù nề và tăng sinh các mao mạch trong lớp đệm; lớp đệm chuyển thành lớp sản bào. Tại một nơi của niêm mạc, có sự thay đổi đặc biệt gọi là cửa sô của sự làm tổ (window of implantation).
Sự làm tổ (implantation)
Sự dán và dính (apposition and adhesion)
Bắt đầu sự tiếp xúc bào thai vói niêm mạc tử cung xảy ra ở cực tế bào nuôi; tại đây tế bào nuôi tiến đến niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung trả lời bằng cách màng tế bào cao lên tạo thành nhiều hình lõm màng ngoại chất (plasmalemma) ôm lấy tế bào nuôi. Lòng tuyến giàu carbohydrat gọi là glycocalyx. Các yếu tô’ làm dính bào thai với niêm mạc tử cung còn có fibronectin, integrin, yếu tố làm ức chế bạch cầu (leukemia inhibitory factor), các collagenase, laminin, trophinin, tastin. Các yếu tô’ này làm cho phôi thai thích nghi với niêm mạc tử cung mẹ, các tế bào nuôi xâm chiếm vào niêm mạc tử cung làm xê dịch các tế bào niêm mạc tứ cung chứ không làm tiêu huỷ tê bào. Lúc bấy giờ, cực tế bào nuôi biệt hoá thành hai lớp: lốp ngoài là lớp hội bào nuôi xâm chiếm (invasive syncitial trophoblast) lốp trong là tế bào nuôi (cytotrophoblast), lớp tế bào này lởn lên trong lớp hội bào. Lớp tê bào nuôi đi vào niêm mạc tử cung dưới 24 giờ sau khi bào thai dính vào tử cung.
Sự xàm nhập đi vào (penetration)
Sau khi dính với niêm mạc tử cung, bào thai cố’ gắng đi vào đê lấy dinh dưỡng từ phía mẹ. Trong vòng 7 ngày bắt đầu thành lập rau. Bào thai đối mặt với vùng thành lập rau. Các hội bào đi vào niêm mạc tử cung đạt đến mao mạch niêm mạc mẹ, nơi này tạo sự tuần hoàn rau. Ban đầu các hội bào xê dịch lốp liên bào niêm mạc tử cung, rồi vùi vào trong niêm mạc tử cung. Lóp hội bào phát triển mạnh bao trùm toàn thể mặt ngoài bào thai. Bào thai hoàn toàn nằm trong lớp niêm mạc tử cung vào ngày thứ 12 sau thụ tinh ở nơi làm tổ. Các tế bào đệm bắt đầu biệt hoá thành nang sản bào (decidua capsularis), nằm giữa bào thai và rau, và lốp sản bào đáy (decidua basalis). Cũng thời gian ấy, lớp hội bào đi đến lóp mao mạch niêm mạc mẹ rồi làm vỡ mạch; kết thúc là những lông rau nhúng vào các hồ máu của mẹ để lấy dịch dinh dưỡng, và hình thành tuần hoàn rau. Các tế bào nuôi lập tức đi vào lớp hội bào, rồi tăng sinh nhanh chóng tạo thành lông rau (chorionic villi), đi vào lởp sản bào. Khi mạch máu mẹ bị vỡ ra, tạo thành những hồ chứa máu mẹ, thì các lông rau được tắm vào đó. Khi hình thành tuần hoàn mẹ thì hội bào nuôi sản sinh ra HCG, và có thể định lượng HCG trong tuần hoàn ngoại biên của mẹ. HCG có trách nhiệm kích thích hoàng thể tiếp tục làm việc tiết progesteron giúp quá trình biệt hoá sản bào thuận tiện cho sự làm tổ của bào thai.
Sự trả lời của niêm mạc tử cung đối với hormon
Để thích ứng với sự làm tổ, niêm mạc tử cung thay đổi: phù nề, mạch máu tăng sinh, lổp đệm chuyên thành sản bào. Sự làm tổ xảy ra vào ngày thứ 20-21 của chu kỳ 28 ngày. Đúng thời điểm này, phôi thai tiến vào, dán, rồi dính vào lớp niêm mạc tử cung, rồi chui vào lớp đệm phù nề và nhiều mạch máu. Như vậy có 3 thành phần của niêm mạc tử cung phản ứng như sau: 1) nơi chế tiết cung cấp môi trường nuôi bào thai, nhanh chóng phân chia rồi đi vào buồng tử cung trong 2-3 ngày; 2) lòng liên bào tỏ ra quan trọng trong sự phát triển thu nhận; 3) lớp đệm thu nhận phôi thai. Cả ba thành phần nói trên hoạt động phụ thuộc vào tình trạng nội tiết của chu kỳ kinh.
cửa sổ làm tổ của niêm mạc tử cung
Nghiên cứu IVF-ET người ta nhận thấy rằng bào thai 2-4 tế bào (2 ngày tuổi) có thể được niêm mạc tử cung chấp nhận vào ngày thứ 18-19 của chu kỳ kinh bình thường. Sau này các tác giả nhận thấy cửa sô niêm mạc tử cung có thể kéo dài từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 20 của chu kỳ kinh bình thường. Hình 2.14 cho biết bào thai 2-3 ngày tuổi chuyển vào tử cung từ ngày 15 đến ngày thứ 20 chu kỳ bình thường và kết quả thai sống. Như vậy niêm mạc tử cung có thể chấp nhận bào thai trong vòng 5 ngày.
Đánh giá sự làm tổ của thai bằng thử test HCG, tín hiệu đầu tiên của thai nghén trong tuần hoàn máu.
Dự đoán cửa sổ làm tổ từ ngày thứ 20-24.
Lượng HCG trong huyết thanh phụ nữ có thai tăng nhanh từ ngày thứ 8-1
1 của phôi thai. Cứ 15,5 giờ thì lượng HCG tăng gấp đôi so với lần thử trước đó. Sau ngày thứ 11 lượng HCG tăng nhưng chậm hơn, lượng HCG tăng gấp đôi sau 1-3 ngày thử lại. Như vậy lượng HCG tăng theo 3 chu kỳ trong thời gian thai nghén.
Ảnh hưởng tuổi mẹ trên sự làm tổ
Phụ nữ tuổi càng cao thì khả năng sinh sản càng thấp, trước hết là do noãn già kém phẩm chất, thứ hai là phản ứng niêm mạc tử cung của người mẹ lớn tuổi có thể không tốt. Nhiều ý kiến không thật thông nhất, vì khi nghiên cứu noãn của người cho trẻ tuổi thụ tinh trong ống nghiệm rồi chuyên vào tử cung người mẹ dưới 40 và trên 40 tuổi kết quả không khác nhau bao nhiêu, chứng tỏ khả năng chấp nhận thai của người lớn tuổi không giảm.
Navot D. Drews MR nghiên cứu trên 51 chu kỳ của phụ nữ trẻ hơn 40 tuổi so với 51 chu kỳ của phụ nữ trên 40 tuổi được làm IVF với cùng một nguồn noãn của người cho cho thấy tỷ lệ thai nghén lâm sàng 21,6% so với 23,5%; tỷ lệ làm tổ 13,2% so với 17,9%; tỷ lệ sẩy thai 9,1% so vởi 16,7%; đẻ con sống 19,6% so với 19,6%. Do đó có thể kết luận rằng niêm mạc tử cung ở người lớn tuổi không ảnh hưởng đến sự làm tô của trứng.
Tăng kích thích buồng trứng có kiểm soát (controlled ovarian hyperstimulation – COH)
Tăng kích thích buồng trứng có kiểm soát của người cho noãn bằng GnRH-a phối hợp với FSH, rồi nghiên cứu niêm mạc tử cung so vối niêm mạc người điều trị đê tạo vòng kinh nhân tạo. Lấy niêm mạc vào ngày thứ 2 sau ngày phóng noãn (ngày thứ 16 của chu kỳ), có biểu hiện phù nề, nhiều mạch xoắn vối những thay đổi tiền sản bào (precidual) tương đương với ngày thứ 22, 23 của chu kỳ. Hình ảnh này cũng giống như trong vòng kinh nhân tạo. Song có sự không giông nhau của niêm mạc người điều trị tăng kích thích buồng trứng, lớp đệm niêm mạc tử cung ở những người này chín sớm hơn, hình ảnh ngày thứ 2, 3 sau khi cho HCG tương đương ngày thứ 4-8 của chu kỳ. Các xét nghiệm E2 và P4 trong huyết thanh cũng có hiện tượng hoàng thế hoá sớm trước ngày phóng noãn.
Hoàng thể hoá sớm khi điều trị quá kích thích buồng trứng (COH) có tỷ lệ thai nghén giảm trong chu kỳ làm IVF. Tỷ lệ thai nghén giảm trong chu kỳ hoàng thể hoá sớm có thê do chất lượng noãn hay do niêm mạc tử cung phát triển không đầy đủ và không thích hợp. Đổ tránh hiện tượng hoàng thể hoá sớm, người ta dùng GnRH-a để ức chế tuyến yên trước khi cho FSH để kích thích buồng trứng, tỷ lệ thai nghén tăng lên (28% / 27%: có ức chế / không ức chế). Hoàng thể hoá sớm trong COH không ảnh hưởng đến chất lượng noãn.
