TRIỆU CHỨNG HỌC X QUANG XƯƠNG KHỚP

TRIỆU CHỨNG HỌC X QUANG XƯƠNG
A. Đại cương
Triệu chứng học X quang về xương có thể tóm tắt lại theo 3 loại hình bất thường: đậm độ, cấu trúc và hình thái. Các loại hình này có thể thấy riêng biệt hoặc phối hợp với nhau và thấy được trên phim X quang thông thường cũng như cắt lớp vi tính. Lưu ý: màng xương và sụn khớp không cản quang.
1.Bất thường về đậm độ:
Cấu trúc xương: bao gồm phần vỏ xương và bè các xương xốp, nhìn thấy dưới dạng các đường đậm. Các xương dài, ngắn và dẹt có tỷ lệ xương xốp và xương đặc khác nhau. Sơ đồ xương và hình ảnh X quang 1 xương được biểu diễn (1).
Mật độ của 1 xương phụ thuộc vào lượng Calci chứa trong 1 đơn vị thể tích. Mật độ xương giảm khi khối lượng Calci được chứa trong xương bị giảm và tăng (khu trú hoặc lan tỏa) trong các bệnh xương kết đặc. Màng xương và sụn khớp không cản quang.
a. Đậm độ xương giảm: khi lượng Calci giảm từ 30% trở lên mới phát hiện được trên X quang quy ước. Để đánh giá sự giảm mật độ xương, người ta có một số chỉ số sau:
Chỉ số Banette và Nordin (xương bàn ngón tay bên phải)
Chỉ số Sight (xương đùi)
Chỉ số Meunier (thân đốt sống), tăng độ thấu quang.
Nguyên nhân mất khoáng có nhiều:
+ Toàn thể: loãng xương, nhuyễn xương, cường cận giáp, bệnh Paget …
+ Tại chỗ: khi phần xương đó cạnh một tổn thương như nhiễm khuẩn, khối u, ký sinh trùng, chấn thương …
b. Đậm độ xương tăng: hiếm hơn.
Lan tỏa: bệnh mạch máu, di căn K (đốt sống ngà voi), các tổn thương kết đặc trong ung thư tiền liệt tuyến di căn xương, alcaptol niệu, ngộ độc kim loại nặng, giang mai, các bệnh bẩm sinh.
Khu trú: phản ứng của xương hoặc bệnh tạo xương (một số khối u xương), cạnh khớp, kết đặc dưới diện khớp trong thoái hóa khớp …
2.Bất thường về cấu trúc:
a. Quá trình hủy xương:
Hình ảnh cơ bản là hình khuyết trong đó không có Calci mà chứa mô sống hoặc đã chết. Hình thái, kích thước, giới hạn (bờ viền): có thể cho biết một số thông tin gợi ý: giới hạn đặc: chậm, lành tính, bờ viền ảnh tổn thương có thể đồng đều hoặc không, có vách ngăn, hình mờ ở trung tâm.
Vị trí: một số vị trí có thể gợi ý nguyên nhân:
+ Thân xương: thường là di căn K, u từ nguồn gốc tế bào máu (đa u tủy xương, bệnh Kahler), nhiễm khuẩn.
+ Hành xương: u nguyên phát.
+ Đầu xương: u hủy cốt bào, u nguyên bào sụn
+ Gãy xương, phình to xương …
+ Các vết nứt: trên xương chậu, xương đùi, đường nứt vuông góc với thân xương, có thể ở cả phía giống như gãy xương (giả gãy xương): đường Looser – Milkmann trong nhuyễn xương.
b. Quá trình tạo xương:
Phản ứng tạo xương.
Phản ứng màng xương.
Hỗn hợp: hủy và tạo.
Lan tỏa hoặc đơn độc.
3.Chẩn đoán hình ảnh một tổn thương xương khu trú:
Một khi đã phát hiện một tổn thương xương khu trú trên X quang cần phải tiến hành nhiều khâu để có thể chẩn đoán nguyên nhân, vốn khá đa dạng: u, nhiễm trùng, thiểu sản xương … Trong đó, triệu chứng lâm sàng vô cùng quan trọng, ngoài ra các triệu chứng khác cũng cần được xem xét cẩn thận. Dưới đây trình bày các phân tích về triệu chứng trên X quang.
Triệu chứng X quang của một tổn thương nhiễm khuẩn:
+ Tổn thương ổ ở thân xương
+ Có xương chết
+ Phản ứng màng xương đều, rõ
+ Không có bong màng xương
+ Hủy sụn khớp lân cận tổn thương.
Gợi ý chẩn đoán phân biệt trên X quang giữa 1 khối u lành tính và ác tính:

1. Khớp
   Cấu tạo của một khớp như sau: hình sơ đồ giải phẫu một khớp và hình ảnh X quang tương ứng. Như vậy, cần thiết phải đánh giá các yếu tố sau:
   Trục của chi: bán trật, trật khớp, gấp góc (gãy xương …)
   Khe khớp: rộng, hẹp, mất, nham nhở …
   Đầu xương dưới sụn: loãng xương, đặc xương, biến dạng (hình khuyết, phì đại)
   Sụn khớp: khi bị tổn thương biểu hiện bằng khe khớp hẹp trên X quang quy ước. Thấy được trên cộng hưởng từ.
   Phần mềm: sưng to, vôi hóa.
   C. Cột sống
   1.Trên phim thẳng:
   Trục cột sống
   Đếm các đốt sống: hình thái thân đốt sống (các cuống sống, gai sống: khi bị mất “đốt sống chột mắt”, thường là K di căn), quá phát mỏm ngang L5, hình hủy xương …
   Khe đĩa đệm: còn hay mất.
   2.Trên phim nghiêng:
   Đường cong sinh lý: mất, quá lõm.
   Trục thành trước ống tủy: nếu có trượt đốt sống ra trước hoặc ra sau, phải chụp thêm phim chếch ¾ phải và trái để phát hiện “gãy cổ chó”.
   Hình thái đốt sống: hình chêm, hình lõm một hoặc hai mặt …
   Khe đĩa đệm: còn hay mất.
   Lỗ liên hợp.
   II.HÌNH ẢNH X QUANG CỦA MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP
   1.Viêm khớp dạng thấp:
   Mất vôi đầu xương, hình cản quang phần mềm quanh khớp (do sưng phần mềm), có thể mất vôi thành dải.
   Hình bào mòn xương (hình khuyết nhỏ)
   Hình hốc trong xương
   Khe khớp hẹp
   Giai đoạn muộn: dính và biến dạng khớp (muộn): hình ảnh lệch trục, hình cây bút cắm vào nghiên mực.
   2.Viêm cột sống dính khớp:
   Viêm khớp cùng chậu thường 2 bên
   Hình cầu xương: cột sống hình cây tre
   Hình ảnh đường ray tàu hỏa
   Khe khớp háng, gối hẹp, không có hủy xương.
   3.Thoái hóa khớp:
   Hình ảnh X quang điển hình của thoái hóa khớp bao gồm:
   Hẹp khe khớp.
   Kết đặc xương dưới sụn và xẹp các diện dưới sụn.
   Chồi xương hình mọc thêm xương.
   Trong giai đoạn tiến triển: ngoài các hình ảnh trên còn có thêm các hốc dưới sụn, đôi khi có hình ảnh hủy khớp: thoái hóa khớp thể hủy khớp, hiếm gặp.
   4.Lao xương khớp:
   Hẹp khe khớp, khe đĩa đệm.
   Hình ảnh hủy xương nham nhở đối xứng qua khe khớp – đĩa đệm: tổn thương bắt đầu từ khe khớp – khe đĩa đệm lan tỏa sang hai cực của khớp hoặc đĩa đệm: hình ảnh soi gương.
   Hình ảnh khối abcès lạnh ở cạnh khớp và cột sống (ở cột sống biểu hiện bằng hình mờ quanh đốt sống tổn thương, hình thoi hoặc củ hành, có thể không đồng đều do có chỗ bị vôi hóa).
   Các dấu hiệu tái tạo: xuất hiện muộn: kết đặc xương cạnh hốc, các gai xương quanh đĩa đệm.
   5.Loãng xương:
   Hình ảnh tăng thấu quang, đốt sống trong như thủy tinh.
   Đốt sống có hình “viền tang”.
   Khe khớp không hẹp.
   Thường tổn thương nhiều đốt sống.
   6.Hoại tử vô khuẩn đầu xương:
   Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, đầu trên xương chày, đầu xương trụ:
   Hình ảnh hủy xương nham nhở một xương, không tổn thương xương đối diện. Có kết đặc phía dưới vùng hủy xương.
   Khe khớp không hẹp
   7.Bệnh xương khớp do Gút mãn tính:
   Có các hốc rất gợi ý, một hoặc nhiều hốc, không có viền xơ ở đầu xương cạnh khớp, các xương ống của đầu ngón có dạng mốc câu.
   Hẹp khe khớp.
   Có gai xương, đôi khi rất nhiều gai.
   Đôi khi thấy hình ảnh cản quang hỗn hợp của hạt tophi ở cạnh khớp.