Xử Trí Cơn Hen Phế Quản Nặng
I. ĐẠI CƯƠNG :
1. ĐỊNH NGHĨA :
Định nghĩa Hen phế quản (1992) :
Hc viêm mạn tính đường hô hấp.
Có sự tham gia của mastocyte, eosinophile…
Hc viêm này gây nên tắc nghẽn phế quản.
Sự tắc nghẽn có thể tự hồi phục hoặc do điều trị.
Có sự gia tăng tính phản ứng đường hô hấp.
2. ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH BỆNH HỌC
Đặc trưng của cơn hen phế quản cấp:
+ Co thắt kịch phát các khí quản.
+ Do viêm các FQ và co thắt cơ trơn.
+ Viêm:
Yếu tố trung tâm của sinh bệnh học.
Gây nên co thắt phế quản.
Tăng tính phản ứng của khí quản.
Các yếu tố tham gia quá trình viêm :
+ Các tế bào viêm:
Đại thực bào, mastocyte.
Bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan.
Bạch cầu trung tính, tế bào T và B.
+ Cytokines gây viêm (IL4, IL5, IL6, GMCSF,…)
+ Trung gian hoá học tiên phát và thứ phát(histamine, serotonine, bradykinine, thromboxane A2, prostaglandine, leucotrienes,…) + Hệ thần kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm),…
Các yếu tố nguy:
+ Các dị nguyên (bụi nhà, gia súc, nấm mốc, phấn hoa,…)
+ Nhiễm khuẩn.
+ Thời tiết, gắng sức, thức ăn, thức uống, khói…
II. CHẨN ĐOÁN
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :
Cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản.
Tiền triệu:
+ Ngứa họng, ngứa mũi.
+ Ho thành cơn.
Cơn hen xuất hiện nhanh:
+ Bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy.
+ Co kéo cơ hô hấp.
+ Tiếng thở cò cử.
+ Nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi.
Cơn tự hết hoặc do điều trị.
Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính.
Ngoài cơn hen phổi không có ran.
Chẩn đoán xác định dựa vào:
Tiền sử (bản thân, gia đình).
Đặc điểm xuất hiện của cơn hen.
2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :
2.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính :
Tiền sử ho khạc đờm kéo dài. Đợt suy hô hấp cấp kèm theo:
+ Tăng tiết đờm, đờm đục.
+ Thường có sốt.
+ Nghe phổi :ran rít, ran ngáy, ran ẩm.
+ Xét nghiệm khí trong máu :
pH máu giảm.
Tăng PaCO2
Tăng HCO3-.
Ngoài cơn tồn tại hội chứng tắc nghẽn.
Bệnh nhân lớn tuổi khó phân biệt.
2.2. Cơn hen tim :
Cơn khó thở kiểu hen:
+ Xuất hiện đột ngột.
+ Kèm theo triệu chứng của bệnh tim nguyên nhân.
+ Hoặc cơn tăng huyết áp.
2.3. Polyp đường thở :
Cơn khó thở :
+ Xuất hiện khá đột ngột.
+ Khi thay đổi t thế.
+ Kết thúc cũng đột ngột.
+ Chẩn đoán bằng nội soi khí – phế quản.
Viêm phế quản cấp :
Thường kèm theo sốt, ho.
Không có tiền sử hen phế quản.
Tràn khí màng phổi :
Không bao giờ được nhầm:
+ Tràn khí màng phổi.
+ Hen phế quản.
Nhưng phải luôn cảnh giác:
+ Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân Hen phế quản.
+ Cơn hen phế quản cấp.
Khi bệnh nhân hen phế quản:
+ Xuất hiện khó thở đột ngột, thường dữ dội.
+ Rì rào phế nang giảm, gõ trong ở một bên phổi. => thần kinhMF
+ Tràn khí dới da.
III. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN:
Ngay khi bệnh nhân vào cấp cứu:
Phải xác định được:
+ Cơn hen thường
+ Cơn hen nặng.
+ Cơn hen nguy kịch.
Lựa chọn cách xử trí đúng.
3.1.CÁC DẤU HIỆU NẶNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN:
Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi để thở)
Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả 2 thì.
Nói từng từ
Tình trạng tinh thần kích thích
Vã mồ hôi
Tím rõ
Co kéo các cơ hô hấp phụ
Thở nhanh trên 30 lần/phút – Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút
Huyết áp tăng hoặc dấu hiệu suy tim phải.
Mạch đảo trên 20 mmHg Cơn Hen phế quản nặng: Khi có trên 4 dấu hiệu.
3.2.CÁC DẤU HIỆU NGUY KỊCH CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN:
Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.
Phổi im lặng, lồng ngực dãn căng, di động rất kém.
Nhịp tim chậm – Huyết áp tụt.
Rối loạn ý thức
Cơn Hen phế quản nguy kịch: cơn Hen phế quản có 1 trong các dấu hiệu trên.
( loại trừ thần kinhMF)
IV. XỬ TRÍ CẤP CỨU BAN ĐẦU
Nguyên tắc chung:
Cơn Hen phế quản nặng: thuốc trước thủ thuật sau
Cơn Hen phế quản nguy kịch: thủ thuật trước thuốc sau
A- Cơn hen phế quản nặng: Cần xử trí rất khẩn trương:
Thở ô xy mũi 4-8 lít/phút
Thuốc giãn phế quản:
Salbutamol (ventoline) khí dung 5 mg.
Hoặc:
Bricanyl (terbutaline) khí dung 5 mg.
+ Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần.
+ Có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp.
Đánh giá bệnh nhân sau 3 lần khí dung:
+ Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều:
Khí dung nhắc lại 4 giờ/lần.
Kết hợp thuốc giãn phế quản đường uống.
+ Nếu không đỡ khó thở:
Kết hợp khí dung với truyền TM:
Salbutamol khởi 0,5 mg/giờ.
Tăng 15 phút/lần đến khi có hiệu quả.
Hoặc :
Bricanyl TM hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.
Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl dạng khí dung, có thể dùng salbutamol hoặc bricanyl dạng xịt :
Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu)
Sau 20 phút không đỡ khó thở : xịt tiếp 2-4 nhát.
Trong giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.
Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:
Adrenalin:
+ Chỉ định:
Cơn Hen phế quản có truỵ mạch.
Người trẻ< 45 tuổi.
Không có tiền sử bệnh tim mạch.
+ Liều dùng, cách dùng:
Tiêm dd 0,3 mg.
Nếu không đỡ, tiêm dưới da nhắc lại mỗi 20 phút.
Không nên tiêm quá 3 lần.
Nếu đỡ: truyền TM liều khởi đầu 0,03mcg/kg/ph.
Aminophyllin:
+ Tiêm TM chậm: 5 mg/kg/20 phút.
+ Sau đó, truyền TM 0,6mg/kg/giờ (< 1g/24 giờ).
+ Nên phối hợp với kích thích bêta-2-giao cảm.
Chú ý nguy cơ ngộ độc:
+ Dùng liều quá cao.
+ Buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật.
+ Nguời già, suy gan.
+ Đã dùng theophyllin từ tưrớc.
Các biện pháp phối hợp:
Corticoid:
+ Depersolon hoặc Solumedrol tiêm TM.
+ Liều 2 – 4 mg/kg/24giờ.
Đảm bảo đủ nước.(2 – 3 lít/ngày).
Nếu cơn hen không đỡ sau khi cấp cứu 30-60 phút:
Kiểm tra lại liều thuốc giãn FQ.
Loại trừ thần kinhMF.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập, NKQ Thông khí nhân tạo xâm nhập.
Xin hỗ trợ chuyên môn.
Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
Chú ý đảm bảo trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:
Thở ô xy
Thuốc giãn phế quản. – Đặt đường truyền tĩnh mạch – Bóng Ambu và mặt nạ.
Nội khí quản và bộ đặt NKQ.
B- Xử trí cơn Hen phế quản nguy kịch:
Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút
Nhanh chóng đặt NKQ và bóp bóng qua NKQ.
Nếu không đặt được NKQ, hoặc BN ngạt thở cấp, tiến hành MKQ cấp cứu.
Các thuốc:
Adrenalin:
+ TM 0,3 mg, nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả.
+ Sau đó truyền adrenalin TM liên tục liều bắt đầu 0,2 – 0,3 mg/kg/phút.
+ Điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân.
Chống chỉ định dùng adrenalin:
+ Suy tim, bệnh mạch vành.
+ Huyết áp cao, loạn nhịp tim…
Salbutamol hoặc bricanyl hoặc aminophyllin TM liều như cơn Hen phế quản nặng.
Depersolon hoặc Solumedrol tiêm TM.
Gọi hỗ trợ cấp cứu.
Vận chuyển bệnh nhân:
Sau khi đã đặt NKQ.
Đặt truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản.
Bóp bóng có oxi.
Thở máy cho BN Hen phế quản:
CMV. Vt 8 ml/kg. I/E 1/3 . f 10 – 12 lần/ph. FiO2 100% – 40 %.
Kiểm soát thở máy.
– Chống nhiễm khuẩn.
– Nước điện giải, toan kiềm.
– Dinh dưỡng năng lượng.
