Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ…gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Để phát hiện sớm các biến chứng này cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phương tiện để theo dõi bệnh nhân sau mổ. Điều quan trọng trong giai đoạn này là không bao giờ được để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình.
Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thông thường
1.Vận chuyển bệnh nhân, thay đổi tư thế
Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển bệnh nhân phải nhẹ nhàng. Thay đổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng. Do đó tốt nhất là đặt xe chuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ và chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang xe đẩy.
Trong trường hợp nặng bệnh nhân cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi.
2. Giường, phòng bệnh nhân
Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu cao, tư thế Fowler, tư thế đầu thấp.
Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể dùng máy sưởi, bố trí sẵn các đệm hơi nóng.
Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa.
Nếu bệnh nhân chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc bệnh nhân nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau.
3. Dấu sinh tồn
Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxy theo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc.
Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương.
Thần kinh: bênh nhân tỉnh hay mê
Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần.
Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thương.
Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màng hình.
4. Sự vận động
Thực hiện y lệnh nằm tại giường hoặc đi lại. Thường sau gây mê bệnh nhân phải được xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tự cử động được.
Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh các biến chứng.
5. Lượng xuất nhập
Ghi lại lượng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, trong một số trường hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ.
Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm
Nên cân bệnh nhân trong một số trường hợp cần thiết.
6. Nước tiểu
Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng hoặc chưa có nước tiểu 6- 8 giờ sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu.
7. Ống dẫn lưu
Phải có chỉ thị theo dõi các ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2 giờ một lần. Trường hợp đặc biệt cần phải theo dõi các rối loạn về hô hấp, chảy máu ở vết thương, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lưu.
8. Thuốc
Thường dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh…phải chú ý thuốc đặc biệt dùng trước mổ như insulin, digitalis…
Trước khi cho thuốc phải:
+ Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh.
+ Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng trong mổ.
9. Liệu pháp oxy (vận dụng kiến thức ở bài liệu pháp oxy )
Cách chăm sóc cụ thể
1. Thở oxy
Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp xảy ra khi gây mê, do còn tác dụng của thuốc mê, do đau bệnh nhân thở yếu, do run lạnh làm tăng tiêu thụ oxy. Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng của giảm oxy sau mổ, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng oxy sau một cách hệ thống.
Có ba cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh hoặc bệnh nhân chỉ thở bằng miệng. Dùng ống thông mũi đơn hay ống thông mũi hai nòng cho những bệnh nhân thở đượ cả miệng-mũi tạo cho bệnh nhân dễ chịu, có thể nói chuyện được.
Liều lượng cần 3-10lít/phút.
2. Giảm đau sau mổ
Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sóc sau mổ, nhiều kỹ thuật có thể áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh giá được mà có thể áp dụng riêng rẽ hay phối hợp các kỹ thuật.
Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợi đến lúc xuất hiện cảm giác đau mới tiêm.
Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánh giá EVA (Echelle visuelle analogique) hoặc đánh giá định tính (đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau khôn chịu nổi).
Các thuốc có thể dùng hiện nay:
+ Paracetamol: Prodafalgan 1g, dùng liều 15mg/kg/6giờ không dùng quá 6g/ngày.
+ Prodafalgan là tiền chất của paracetamol sau khi tiêm 1g prodafalgan sẽ bị thuỷ phân cho 0,5g paracetamol.
+ Diclofenac (Voltarene 75mg) liều lượng 3mg/kg/ngày.
+ Morphine được sử dụng sau các phẫu thuật mà mức độ đau nhiều, vẫn còn đau nhiều sau khi dùng các thuốc giảm đau như trên.
Bậc thang dùng thuốc giảm đau của Tổ chức y tế thế giới.
I. Không thuộc nhóm thuốc phiện: aspirine, paracetamol.
IIa. Thuốc phiện tác dụng yếu: codeine (Dafalgan codeine), dextropropoxyphen (Diantalvic).
IIb. Thuốc phiện tác dụng trung bình: temgésic, nubaine, topalgic, contramal.
IIIa. Thuốc phiện tác dụng mạnh: morphine, fentanyl.
IIIb. Thuốc phiện mạnh dạng tiêm: morphine.
3. Truyền dịch sau mổ
Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu do nhịn ăn, uống, dịch truyền cung cấp một ít năng lượng để giảm dị hoá.
Người lớn trọng lượng 60kg lượng dịch cung cấp từ 2000-2500ml/ngày hoặc cho 35-40ml/kg/ngày, nếu thời tiết nóng hoặc bệnh nhân sốt có thể tăng lên 3000ml.
Nhu cầu Na+, K+ :1mmol/kg/ngày.
Các loại dịch có thể dùng sau mổ trong điều kiện hiện nay: dung dịch ringer lactate, dung dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, 10%. Có thể cho 500ml dung dịch ringer lactate, 500ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose 5%. Không nên cung cấp quá nhiều dung dịch NaCl 0,9% vì thận sẽ không thải hết natri. Không cung cấp quá nhiều dung dịch glucose vì bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc nước nhất là ở trẻ em.
Nếu can thiệp phẫu thuật lớn trong mổ đã cung cấp đủ dịch sau mổ ngày đầu chỉ cho 2000ml. Ngày tiếp theo có thể cho 3000ml sau khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường.
Bù Kali: Nên thêm 1g dung dịch KCl 10%(10ml) vào mỗi chai dịch trên. Chỉ cho kali khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường, lượng kali duy trì tối đa 80mmol/ngày. Không nên dùng kali bơm tĩnh mạch trực tiếp.
Bù dịch mất qua xông dạ dày đồng thể tích với dung dịch NaCl 0,9% hút ra, nếu hút ra 500ml dịch dạ dày thì bù thêm 20mmol K+ vào dịch truyền tĩnh mạch.
