Điều trị bỏng trong ngoại khoa
Sơ cứu tại chỗ
Loại trừ nhanh nguyên nhân gây bỏng:
Tìm cách dập lửa, cởi ngay quần áo bị cháy hoặc bị nước sôi ngấm vào. Nếu bị bỏng điện phải tìm mọi cách cắt luồng điện, kéo người bị nạn ra khỏi vùng nguy hiểm làm hô hấp nhân tạo, xoa bóp tim ngoài lồng ngực… Nếu bị bỏng trong các đám cháy lớn, phải tìm cách đưa người bị nạn đến ngay chỗ thoáng khí, theo dõi tình trạng thở của nạn nhân, hút sạch đờm, bảo đảm lưu thông khí.
Khi bị bỏng do acid cởi bỏ quần áo giày dép, dùng nhiều nước lạnh dội vào vùng bỏng hoặc ngâm vùng bỏng vào nước để hòa loãng nồng độ acid, thời gian trên 15 phút. Có thể dùng nước xà phòng, nước vôi 5% để trung hòa acid. Nếu bị bỏng kiềm trung hòa bằng acid acetic 6%, acid boric 3%, có thể dùng nước lạnh, dấm, nước đường 20%.
Đối với tổn thương bỏng
Ngâm nước lạnh để giảm đau và dự phòng sốc. Theo Thomas C. King và J. M Zimnerman 1965, ngay sau khi bị bỏng nếu ngâm lạnh ở nhiệt độ 22300C từ 5 phút đến 2 giờ thấy kết quả giảm độ bỏng sâu, giảm đau, ức chế tính thấm mao mạch. Việc ngâm lạnh phải làm sớm trong 30 phút đầu mới có kết quả, nếu sau 45 phút không có tác dụng.
Sau ngâm lạnh băng ép vừa vùng bỏng. Băng ép có tác dụng làm hạn chế sự phát triển của nốt phỏng, hạn chế được sự thoát dịch. Không nên bôi bất kỳ chất gì lên vùng bỏng (trừ bỏng do hóa chất xử trí theo chất gây bỏng).
Giảm đau
Bất động vùng bỏng
Phong bế novocain dung dịch 0,25% ở vùng gốc chi bị bỏng.
Sử dụng thuốc giảm đau: có thể sử dụng hỗn hợp thuốc Promedol 2% từ 1-2ml, Dimedrol 2% từ 1-2ml, Pipolphen 2,5 từ 1-2ml. Ba thứ trộn lẫn tiêm bắp. Sau khi tiêm từ 10-15 phút bệnh nhân giảm đau, còn có tác dụng kháng Histamin, chống nôn.
Uống dịch thể sớm
Cho uống Oresol hoặc dung dịch tự pha gồm muối ăn 5,5gr + Natri bicarbonat 4gr + Glucose 100gr pha trong một lít nước (24 giờ uống từ 1-2 lít)
Ủ Ấm
Ngưới bị bỏng rộng có sốc bỏng thường bị rét run cần phải ủ ấm nhưng không để nhiệt độ cao quá 370C sẽ làm mất nước thêm dưới dạng bốc hơi. Không được vận chuyển bệnh nhân đang sốc hoặc đe dọa sốc. Một biện pháp dự phòng sốc bỏng là để người bệnh nghỉ ngơi yên tĩnh ở chỗ thoáng khí. Sau đó căn cứ vào diện bỏng dự kiến sự phát triển sốc bỏng, tiên lượng diễn biến của bệnh bỏng, phân loại chọn lọc để chuyển lên tuyến điều trị.
Điều trị sốc bỏng
Mục đích của chửa sốc bỏng nhằm
Giảm đau đớn cho người bệnh
Phục hồi khối lượng máu lưu hành, phục hồi các rối loạn điện giải, chống nhiễm acid và tình trạng thiểu niệu.
Phòng và chửa các rối loạn về hô hấp thân nhiệt, tiêu hóa.
Việc làm cụ thể
Đánh giá tổn thương bỏng, tổn thương phối hợp, mức độ sốc và tiên lượng (phải khám toàn thân, khám tổn thương làm bảng theo dõi sốc).
Theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương, nhịp thở, thân nhiệt, đặt ống thông niệu đạo để theo dõi số lượng nước tiểu, phải theo dõi tình trạng chung rét run, mồ hôi, nôn, chướng bụng, đồng tử, phản xạ, trạng thái tinh thần.
Làm các xét nghiệm công thức máu, Hematocrit glucose, dự trữ kiềm, phân loại nhóm máu.
Nước tiểu: tỉ trọng, urê, điện giải, albumin, cặn lắng.
ở sốc nặng cho thở oxy, nếu có chướng bụng đặt sonde dạ dày hút, nếu đe dọa ngạt thở cần mở khí quản cho kháng sinh toàn thân.
Nên cho bệnh nhân nằm ở buồng vô khuẩn, tôn trọng nguyên tắc vô trùng khi tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài, cho huyết hanh chống uốn ván, các loại sinh tố B, C.
Phục hồi khối lượng máu lưu hành phục hồi các rối loạn điện giải
Có nhiều công thức để bổ sung dịch thể nhưng cần nắm một số công thức chính như sau:
+ Công thức EVANS
Dịch keo 1ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng)
Điện giải 1ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng)
Huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml ở người lớn
+ Công thức BROOKE
Dịch keo 0,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng)
Điện giải 1,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml ở người lớn.
Tốc độ truyền 8 giờ đầu 1/2 khối lượng dịch truyền, 8 giờ tiếp 1/4 và 8 giờ sau 1/4; ngày thứ 2 có thể sử dụng bằng 1/2 hay 3/4 khối lượng của ngày đầu.
+ Công thức BASTER: 24 giờ đầu truyền Ringerlactat 4ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng)
24 giờ sau: huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người lớn) và huyết tương hoặc dịch keo tính theo diện tích bỏng.
Nếu bỏng 40-50% truyền 250-500ml
Nếu bỏng 5-70% truyền 500-800ml
Nếu bỏng > 70% truyền 800-1000ml
+ Nếu thiểu niệu và vô niệu dùng các dung dịch lợi niệu như manitol 15% từ 200-400ml Hypsulfit Natri 30% 30ml. Lasix 0,04g (2ml)
+ Chưa nhiễm acid chuyển hóa: Natri bicacbonat 5% 1 ngày từ 200300ml đối với trường hợp sốc bỏng rộng và rất nặng.
Khi xét nghiệm máu thấy mức Natri máu thấp dùng huyết thanh mặn
đẳng trương 0,9%, Ringer lactat, huyết thanh mặn ưu trương 10% (501000ml), lượng Natri bổ sung cho 24 giờ trong sốc bỏng nặng và rất nặng khoảng 300-700 mEq để giữ mức natri máu trên 135 mEq/lít.
Khi có hội chứng Kali máu cao, dùng huyết thanh ngọt ưu trương 10% cùng Insulin (50g glucose cần 12-14 đơn vị Insulin) phải điều trị để mức kali máu không cao hơn 6 mEq/lít đồng thời cho lợi niệu.
Sử dụng các biện pháp điều trị khác
Giảm đau: Pantopon hoặc Promedol dung dịch 2% 2ml
Thuốc kháng Histamin, chống nôn: Dimedrol hoặc Diprasin 2,5% 2ml ưTrợ tim mạch, thở oxy…
Giảm tính thấm thành mạch chống oxy hóa hổ trợ cho chuyển hóa tế bào vitamin C 5% x 1ml 2-3 lần/ngày.
Các phương pháp phẫu thuật điều trị bỏng
Phẫu thuật loại bỏ các tổ chức hoại tử bỏng
Mài bỏ lớp hoại tử nông (Lorthior J. Và cộng sự)
Bệnh nhân được gây mê. Mài bằng dụng cụ hình dũa tròn chạy với tốc độ 30.000 vòng/phút thường áp dụng cho hoại tử bỏng nông. Sau mài lấy bỏ hoại tử để bệnh nhân nằm ở buồng riêng vô khuẩn theo dõi. Phục hồi dịch thể, dùng kháng sinh, vacin.
Nhược điểm: gây mất máu khi mổ đễ hình thành các khối máu tụ tại vùng mổ.
Cắt bỏ từng lớp tổ chức hoại tử (Mecker 1956)
Gây mê, dùng dao lạng da có định mức chiều sâu loại dao lấy da chạy điện lấy bỏ từng lớp tổ chức hoại tử cho đến khi có máu mao mạch chảy ra thì thôi. Như vậy sau khi mổ diện bỏng còn xen kẽ tổ chức hoại tử với tổ chức lành.
Chỉ định: để chẩn đoán độ sâu khi chưa rõ ràng hoặc để loại bỏ hoại tử sớm ở trung bì sâu
Cắt bỏ toàn bộ lớp hoại tử bỏng
Là phẫu thuật do Xilms đề xuất 1901 đối với bỏng sâu < 10% diện tích cơ thể, việc cắt lọc toàn bộ hoại tử bỏng cùng với việc ghép da sớm đưa lại kết quả tốt giảm biến chứng nhiễm khuẩn rút ngắn thời gian điều trị.
Chỉ định: khi hoại tử khô và chẩn đoán độ sâu đã rõ ràng. Không mổ sớm khi vết thương bỏng đang viêm cấp. Khi vùng hoại tử ở mặt, da đầu. Thời gian tiến hành tốt nhất từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau bỏng.
Đối với bỏng điện gây hoại tử da, cơ gân xương cần mổ sớm. Khi bệnh nhân thoát khỏi sốc một cách ổn định.
Đối với diện bỏng rộng độ sâu lớn việc cắt bỏ hoại tử sớm tiến hành từng đợt cách nhau 4-5 ngày và dùng da đồng loại, dị loại phủ xen kẽ với da tự thân. Nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép dùng thuốc làm chóng rụng hoại tử bỏng để có thể ghép da sớm.
Rạch hoại tử bỏng
Chỉ định: khi đám hoại tử khít chặt quanh cơ thể hoặc thân người gây cản trở tuần hoàn hoặc làm cho khó thở.
Khi bỏng sâu toàn bộ các khối cơ lớn có nguy cơ phát sinh nhiễm khuẩn kỵ khí.
Kỹ thuật: rạch nhiều đường dọc hoặc rạch theo kiểu ô cờ
Phẫu thuật lấy bỏ hoại tử xương:(bỏng lửa, bỏng điện) có thể khoan, đục, lấy bỏ phần xương bị chết.
Đối với xương sọ nên khoan nhiều lỗ cách nhau 15-20mm đường kính lỗ khoan từ 3-8mm khoan đến lớp xương chảy máu lấm tấm ra là được.
Cắt cụt chi bị hoại tử bỏng
Chỉ định:
Khi chi thể bị bỏng toàn bộ các lớp nhất là khi khối cơ của chi bị hoại tử bỏng không còn khả năng giữ lại
Khi có nhiễm khuẩn kị khí (hoại thư sinh hơi) cắt cụt chi tiến hành khi thoát khỏi sốc chẩn đoán độ sâu đã rõ ràng.
Phẫu thuật ghép da điều trị vết thương bỏng
Ghép da thích hợp
Chủ yếu là da bản thân hoặc da anh chị em sinh đôi cùng trứng. Loại da này sống vĩnh viễn trên nền ghép.
Ghép da mảnh nhỏ kiểu Reverdin, Davis Ianovitch: ít dùng trong bỏng rộng, có thể dùng cho bỏng ở bàn ngón tay, mỏm cụt ngón tay.
Nhược điểm:
+ Vùng lấy da để lại sẹo xấu
+ Không ghép diện tích rộng
+ Kết quả thẩm mỹ và chức năng kém.
Olliet Thiersch: (0,2-0,25mm) Rất mỏng da dễ sống, chỗ lấy da không để lại sẹo, có thể lấy nhiều lần tại một chỗ (cách nhau 3-4 tuần) cùng một chỗ.
Ghép da có định mức chiều sâu (Lagrot Humby): Chiều dày các mảnh da từ 0,25-0,5- 0,6mm. Diện tích lấy da phụ thuộc vào vùng da lành. Những trường hợp bỏng sâu diện tích có thể lấy nhiều lần. Đối với các trường hợp bỏng sâu diện tích lớn có thể lấy da nhiều lần cùng ở một chỗ. Cần tận dụng tốt vùng da lành còn lại (có thể lấy ở mu chân, tay, da đầu) trong điều kiện đủ da để ghép, dùng các mảnh lớn dày vừa (0,4-0,5mm) vừa đảm bảo tốt chức năng và thẩm mỹ. Có thể khía da hình mắt lưới để tăng diện tích mảnh ghép và để thoát dịch, máu ứ đọng dưới mảnh ghép.
Ghép da kiểu Wolfe-Krause: (0,8-1mm) có ưu điểm tốt cả về chức năng và thẩm mỹ chịu đựng được ở các vùng tì đè và vận động, nên được chỉ định cho ghép ở mặt, cổ, bàn tay và vùng khớp.
Nhược điểm: khó sống nếu không được bất động tốt. Nơi lấy da nếu rộng phải ghép da mỏng.
Ghép da không thích hợp
Mảnh ghép chỉ sống trên nền ghép được một thời gian sau đó sẽ bị đào thải các loại da nặng bao gồm da đồng loại, dị loại. Việc ghép da không thích hợp trong bỏng được dùng để phủ tạm thời diện tổ chức hạt quá lớn để kết hợp với việc ghép da tự thân.
Ghép vạt da có cuống, ghép vạt da cơ bằng vi phẫu thuật
