Search by category:
Nhi khoa

BỆNH THIẾU MEN G6PD TRẺ EM

(*) NST X mang gen bệnh được ký hiệu trong ngoặc đơn (X)

(a) Nếu bố không bị bệnh và mẹ là người bình thường nhưng mang gen bệnh:

Khả năng sinh con gái bị thiếu men G6PD: 0%

Khả năng sinh con gái bình thường nhưng mang gen: 50%

Khả năng sinh con trai bị thiếu men G6PD: 50%

Khả năng sinh con trai hoàn toàn bình thường: 50%

(b) Nếu bố bị thiếu men G6PD và mẹ hoàn toàn bình thường (không mang gen bệnh):

Khả năng sinh con gái bị thiếu enzym G6PD: 0%

Khả năng sinh con trai bị thiếu enzym G6PD: 0%

Khả năng sinh con gái bình thường nhưng mang gen bệnh thiếu men G6PD: 100%

(c) Nếu bố bị thiếu men G6PD và mẹ bình thường nhưng mang gen bệnh:

Khả năng sinh con gái bị thiếu men G6PD: 50%

Khả năng sinh con gái bình thường nhưng mang gen: 50%

Khả năng sinh con trai bị thiếu men G6PD: 50%

Khả năng sinh con trai hoàn toàn bình thường: 50%

Chẩn đoán thiếu men G6PD

Việc chẩn đoán tình trạng thiếu men G6PD được thực hiện bằng nhiều cách khác nhau, hoặc bằng phương phấp phân tích định lượng hoặc định tính hoạt tính của men G6PD. Phương pháp xét nghiệm định tính đốm huỳnh quang (fluorescent spot) là phương pháp sàng lọc nhanh dựa trên sự hình thành NADPH từ NADP, kết quả dương tính nếu giọt máu không phát huỳnh quang dưới nguồn sáng của tia cực tím tuy mục đích nghiên cứu trong quần thể, gia đình và chẩn đoán trước sinh

Ở các bệnh nhân bị huyết tán cấp, xét nghiệm thiếu men G6PD có thể sẽ cho kết quả âm tính sai vì các hồng cầu già bị thiếu men G6PD đã bị tan vỡ, còn các hồng cầu trẻ và các hồng cầu lưới có hoạt tính của men này bình thường hoặc gần như bình thường. Rất khó phát hiện người nữ dị hợp tử gen bệnh do tình trạng khảm của NST X làm cho tình trạng thiếu men rất khó được chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm sàng lọc [9][17]. Tình trạng thiếu men G6PD là một nguyên nhân trong nhóm bệnh thiếu máu do huyết tán bẩm sinh và việc chẩn đoán cần được xem xét ở những trẻ có tiền sử gia đình vàng da, thiếu máu, lách lớn hoặc sỏi mật. Việc xét nghiệm cũng nên được thực hiện ở cả trẻ em và người trưởng thành có phản ứng huyết tán cấp do nhiễm trùng hoặc sử dụng các dược phẩm có tính oxy hóa hoặc khi ăn đậu tằm.Tình trạng thiếu men G6PD cũng cần được xem xét như là nguyên nhân của hiện tượng thiếu máu huyết tán mãn không có hồng cầu hình cầu (chronic nonspherocytic hemolytic anemia)

Sàng lọc sơ sinh tình trạng thiếu men G6PD được thực hiện ở các nước có tỷ lệ mắc cao, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo các nước có tỷ lệ người nam bị thiếu men G6PD từ 3 – 5% nên tiến hành sàng lọc sơ sinh

Tăng Bilirubin máu sơ sinh

Tỷ lệ tăng bilirubin máu sơ sinh trong quần thể nói chung cao gấp đôi ở người nam mang gen thiếu men G6PD và ở người nữ mang gen này ở trạng thái đồng hợp tử. Tình trạng này hiếm gặp ở người nữ dị hợp tử

Cơ chế gây tăng bilirubin do thiếu men G6PD chưa được biết một cách đầy đủ. Mặc dù tình trạng huyết tán có thể thấy ở trẻ sơ sinh bị thiếu men G6PD và bị vàng da [2], nhưng cũng có nhiều cơ chế khác đóng vai trò quan trọng hơn làm xuất hiện tình trạng vàng da .Tình trạng tăng bilirubin máu có lẽ là xảy ra do sụt giảm sự kết hợp bilirubin (bilrubin conjugation) và khả năng thanh lọc của gan làm tăng loại bilirubin máu gián tiếp. Trẻ bị thiếu men G6PD và mang đột biến trên vùng khởi động của gen uridine diphosphoglucuronate glucuronosyltransferase-1 (UDPGT-1) đặc biệt dễ tăng bilirubin máu thứ phát do giảmn khả năng thanh lọc bilirubin của gan. UDPGT1 là loại men liên quan đến bệnh Gilbert

Thiếu men G6PD cũng cần được xem xét ở các trẻ sơ sinh bị tăng bilirubin máu trong vòng 24 giờ đầu sau sinh hoặc có anh chị em có tiền sử vàng da hoặc nồng độ bilirubin cao hơn bách phân vị thứ 95.

Thiếu men G6PD có thể làm tăng nguy cơ và làm tình trạng tăng bilirubin máu xảy ra sớm hơn đòi hỏi phải can thiệp bằng quang liệu pháp (phototherapy) hoặc truyền máu. Ở một số quần thể cần cảnh giác nguy cơ gây vàng da nhân và tử vong do tăng bilirubin do thiếu men G6PD, tuy nhiên ở một số quần thể khác nguy cơ này lại không xảy ra , điều này phản ảnh sự khác biệt trong các kiểu đột biến giữa các quần thể, chủng tộc khác nhau.

Tan máu cấp

Tình trạng tan máu cấp xảy ra do nhiễm trùng, ăn đậu tằm (fava bean) hoặc dùng các thuốc gây oxy hóa. Các thuốc cần tránh ở những người thiếu men G6PD được liệt kê trong bảng 3 và các thuốc có thể được sử dụng an toàn cho người thiếu men G6PD được liệt kê trong bảng 3.

Tình trạng huyết tán xảy ra ngay sau khi người bị thiếu men G6PD tiếp xúc với các tác nhân gây oxy hóa nhưng tình trạng này sẽ không tiếp tục xảy ra dù người bệnh vẫn tiếp tục bị nhiễm trùng hoặc sử dụng các thức ăn hoặc thuốc gây oxy hóa. Hiện tượng này xảy ra vì thoạt tiên sau khi tiếp xúc với các tác nhân oxy hóa các hồng cầu già hơn do có tình trạng thiếu men G6PD nghiêm trọng đã bị tan huyết. Khi các hồng cầu này bị huyết tán các hồng cầu trẻ hơn và hồng cầu lưới vốn có mức độ hoạt tính của men G6PD cao hơn có thể giúp chống đỡ với tình trạng tổn thương do oxy hóa va không tiếp tục gây ra huyết tán nữa. Về mặt lâm sàng, huyết tán cấp có thể gây đau lưng hoặc đau bụng, vàng da do tăng bilirubin không kết hợp. Trong điều kiện chức năng gan bình thường tình trạng vàng da sẽ không xảy ra cho đến khi trên 50% hồng cầu bị huyết tán (bảng 4 )

Các thuốc có thể gây huyết tán trong trường hợp thiếu men G6PD do các tổn thương oxy hóa trên hồng cầu sẽ dẫn đến tình trạng phá hủy hồng cầu. Tình trạng huyết tán điển hình xảy ra vào khoảng 24 dến 72 giờ sau khi tiếp xúc và giảm dần trong vòng 4 đến 7 ngày . Những bà mẹ đang cho con bú nếu uống thuốc các tác dụng oxy hóa, các thuốc này có thể sang con qua sữa mẹ và làm cho trẻ bị huyết tán nếu có tình trạng thiếu men G6PD.

Mặc dù những người đã trãi qua tình trạng huyết tán sau khi ăn đậu tằm có thể cho là bị thiếu men G6PD tuy nhiên không phải tất cả những người thiếu men G6PD đều bị huyết tán khi ăn đậu tằm. Tình trạng này chỉ phổ biến ở những người bị thiếu men G6PD thuộc nhóm II và rất ít gặp ở người thiếu men G6PD A- ( nhóm III)

Bảng 3: Các loại thuốc cần tránh và các loại thuốc có thể sử dụng ở người bị thiếu men G6PD

Các loại thuốc cần tránh An toàn khi sử dụng
Giảm đau / Hạ sốt

acetanilid, acetophenetidin (phenacetin), amidopyrine (aminopyrine) *,

An toàn khi sử dụng nhưng chỉ với liều điều trị bình thường (**).

Acetaminophen (paracetamol, Tylenol,

Các loại thuốc cần tránh An toàn khi sử dụng
antipyrine *, aspirin *, phenacetin, probenicid, pyramidone

Thuốc kháng sốt rét chloroquine *, hydroxychloroquine, mepacrine (quinacrine), pamaquine, pentaquine, primaquine, quinine *, quinocide

Thuốc độc tế bào / Kháng khuẩn chloramphenicol, co-trimoxazole, furazolidone, furmethonol, nalidixic acid, neoarsphenamine, nitrofurantoin, nitrofurazone, para-aminosalicylic acid

Thuốc tim mạch procainamide *, quinidine * Sulfonamides / Sulfones dapsone, sulfacetamide, sulfamethoxypyrimidine, sulfanilamide, sulfapyridine, sulfasalazine, sulfisoxazole Các loại thuốc khác alpha-methyldopa, ascorbic acid *, dimercaprol (BAL), hydralazine, mestranol, methylene blue, nalidixic acid, naphthalene, niridazole, phenylhydrazine, toluidine blue,

trinitrotoluene, urate oxidase, vitamin K *

(tan trong nước), pyridium, quinine *

Tralgon, hydroxyacetanilide),

Acetophenetidin (phenacetin),

Acetylsalicylic acid (aspirin) *,

Aminopyrine (Pyramidon, amidopyrine) *,

Antazoline (Antistine),

Antipyrine *,

Ascorbic acid (vitamin C) *,

Benzhexol (Artane),

Chloramphenicol,

Chlorguanidine (Proguanil, Paludrine),

Chloroquine *, Colchicine,

Diphenhydramine (Benadryl),

Isoniazid, L-Dopa,

Menadione sodium bisulfite (Hykinone),

Menapthone, p-Aminobenzoic acid,

Phenylbutazone, Phenytoin,

Probenecid (Benemid),

Procain amide hydrochlonde (Pronestyl) *,

Pyrimethamine (Daraprim),

Quinidine *, Quinine *,

Streptomycin,

Sulfacytine, Sulfadiazine,

Sulfaguanidine,

Sulfamerazine,

Sulfamethoxypyridazine (Kynex),

Sulfisoxazole (Gantrisin),

Trimethoprim,

Tripelennamine (pyribenzamine), Vitamin K *.

(*): Những thuốc này có mặt ở cả hai mục, tốt nhất là nên tránh sử dụng. Trong trường hợp cần thiết phải sử dụng phải sử dụng ở liều điều trị bình thường.

(**): Trích dẫn từ Ernest Beutler, “Glucose-6- Phosphate Dehydrogenase

Deficiency,” in Erythrocyte disorders: Anemias due to increased destructionof erythrocytes with enzyme deficiencies, p. 598.

Đậu tằm gây ra tổn thương do oxy hóa do một phức hợp chưa được biết rõ, có lẽ là vicine, convicine hoặc isouramil

Tình trạng nhiễm trùng là một nguyên nhân phổ biến nhất gây ra huyết tán cấp ở những người bị thiếu men G6PD, tuy nhiên cơ chế chính xác của hiện tượng này vẫn chưa được biết rõ. Bạch cầu có thể đã giải phóng các tác nhân oxu hóa trong quá trình thực bào và gây ra tình trạng gọi là stress oxy hóa cho hồng cầu, tuy nhiên điều này chỉ mình nó không giải thích được sự khác nhau của các tác nhân nhiễm trùng trong việc gây ra tình trạng huyết tán ở người thiếu men G6PD. Tác nhân nhiễm trùng phổ biến nhất gây ra huyết tán gồm có nhiễm Salmonella, Escherichiacoli, beta-hemolytic streptococci, rickettsia, viêm gan siêu vi và cúm A (influenza A). Xét nghiệm lam máu ngoại vi trong giai đoạn phản ứng huyết tán cấp ở người bị thiếu men G6PD sẽ có thể thấy các thể Heinz, tuy nhiên điều này hiếm thấy trên thực tiễn lâm sàng.

Tan huyến mạn

Trong trường hợp thiếu máu huyết tán không có tế bào hình cầu, tình trạng này thường do các dạng đột biến gen tản phát, huyết tán xảy ra trong quá trình chuyển hóa bình thường của hồng cầu.

Bảng 4: Các triệu chứng và xét nghiệm ở các bệnh nhân thiếu men G6PD và bị cơn huyết tán cấp.

Triệu chứng Xét nghiệm Trên bệnh nhân thiếu men G6PD và bị huyết tán cấp kết hợp sẽ thấy:
Đau lưng Đếm máu hoàn toàn Thiếu máu nhẹ hoặc nặng
Đau bụng Đếm hồng cầu lưới Gia tăng 4 đến 5 ngày sau cơn huyết tán.
Vàng da Tiêu bản lam máu ngoại vi Thể Heinz.
Lách lớn thoáng qua Haptoglobin Bị giảm
Hemoglobin niệu Chức năng gan Tăng bilirubin gián tiếp
Vàng mắt Nghiệm pháp Coombs6 Âm tính

Các tình huống lâm sàng khác

Những người bị thiếu men G6PD có xu hướng dễ bị nhiếm trùng và các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng sau khi bị các vết thương nặng [22]. Mặc dù chưa có những bằng chứng cụ thể cho thấy nguy cơ ở những bệnh nhân được truyền máu của người bị thiếu men G6PD nhưng các ngân hàng máu hiện nay nhìn chung không nhận máu của người hiến bị thiếu men G6PD.

Vấn đề điều trị thiếu men G6PD

Hướng điều trị chính đối với người bị thiếu men G6PD la tránh các tác nhân gây oxy hóa. Tình trạng thiếu máu hiếm khi nặng đến mức phải đặt ra yêu cầu truyền máu. Phẫu thuật cắt lách nhìn chúng không được đặt ra. Hỗ trợ acid Folic và sắt tỏ ra hữu ích trong trường hợp xảy ra huyết tán, tuy nhiên tình trạng thiếu men G6PD thường không có triệu chứng và chứng huyết tán thường chỉ xuất hiện trong một thời gian ngắn. Các chất chống oxy hóa như vitamin E và selenium không cho thấy hiệu quả trong việc điều trị tình trạng thiếu men G6PD. Các nghiên cứu đang được tiến hành để tìm ra các dược phẩm có khả năng ức chế các chất oxy hóa gây ra tình trạng huyết tán ở hồng cầu bị thiếu men G6PD

Post Comment