Các vấn đề thường gặp ở trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh thấp

Mỗi bệnh viện nên có biểu đồ chuẩn cho phép đánh dấu cân nặng cùng với tuổi thai (theo ngày tháng và qua khám) để xác định những trẻ đẻ non (<37 tuần), cân nặng nhỏ so với tuổi thai (small for gestational age – SGA) (cân nặng dưới 10% so với cân nặng phải có), hoặc cả hai. Ngay khi được phân loại, các vấn đề chỉ liên quan đến mỗi cách phân loại có thể được ngăn ngừa hoặc dự đoán trước. Thí dụ, tình trạng đẻ non liên quan tới bệnh màng trong, ngạt, chứng vàng da, và xuất huyết trong sọ. Những trẻ sơ sinh có SGA mà không cân đối (thân nhỏ tương đối so với kích cỡ đầu do thiểu năng tử cung – nhau) có nguy cơ bị ngạt, sắc phân su, giảm glucose huyết, hạ thân nhiệt, và tăng hồng cầu. Những trẻ có SGA nhưng cân đối (đầu và thân nhỏ do các hội chứng di truyền hoặc hội chứng TORCH) có thêm nguy cơ bị dị dạng bẩm sinh và sự phát triển sau này kém. Tất eả các trường hợp đều có thể có nguy cơ bị nhiễm khuẩn huyết.

Tất cả những trẻ sơ sinh đó được chăm sóc hộ lý cấp I là có thể ra viện khi: tình trạng sức khỏe ổn định; ăn tốt (100 kcal/kg/ngày); sự tăng cân hợp lý hơn 2 kg; có khả năng duy trì nhiệt độ cơ thể ổn định ở trong phòng; không ngạt (hoặc theo dõi ở nhà và hướng dẫn bố mẹ đầy đủ); và bố mẹ có thể giải quyết được các vấn đề với đứa trẻ ở nhà.

Những trẻ sơ sinh già tháng

Những trẻ sinh sau 42 tuần có thể không có lông tơ và gây, móng tay, móng chân dài, da có vảy, tóc nhiều, và tỉnh táo hơn. Một số thì to và có nguy cơ bị chấn thương trong khi sinh và bị ngạt; số khác có SGA do thiểu năng nhau với các nguy cơ đã được mô tả ở trên.

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh

Nhiễm khuẩn huyết thường đi kèm với những triệu chứng và dấu hiệu không cụ thể, làm cho việc phát hiện sớm khó khăn: 2/1000 trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn. Nguy cơ tăng lên với trường hợp đẻ non, vỡ ối sớm, hoặc bị sốt trong khi đẻ. Liên cầu khuẩn nhóm B (Group B streptococcus – GBS) và Escherichia coli (E.coli) là nguyên nhân của 70% các trường hợp nhiễm khuẩn và Listeria monocytogenes, cầu khuẩn đường ruột (enterococcus), tụ cầu khuẩn vàng (Staphylococcus aureus), và Haemophilus influenzae là nguyên nhân của số nhiễm trùng còn lại. Những biểu hiện sớm là nhiệt độ thiếu ổn định, ngủ lịm, và ăn kém. Chỉ có khoảng 50% có nhiệt độ cao hơn 37,8° c (100° F đo ở nách). Việc đánh giá kịp thời và theo dõi cẩn thận mỗi giờ có thể thấy rõ ràng hơn khi nào cần phải xem xét kỹ lưỡng. Tiên lượng xấu khi có gan lách to, vàng da, đốm xuất huyết, cơn động kinh, cổ cứng, và thóp phồng xuất hiện muộn.

Nhiễm khuẩn liên cầu nhóm B liên quan đến 20% tỷ lệ chết và thường xuất hiện vào lúc sinh hoặc ngay sau khi sinh với những bất thường nhanh chóng, bị ngạt thở không thể giải thích được, nhịp thở nhanh, suy hô hấp, hoặc bị sốc. Bệnh xuất hiện muộn (có nghĩa là 24 ngày) thường biểu hiện như viêm màng não. Phương pháp hóa dự phòng trong khi đẻ dựa trên khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật (Centers for Disease Control-CDC) năm 1996 có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết của các nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm B sơ sinh.

Chẩn đoán. Những xét nghiệm cần làm bao gồm công thức máu toàn phần, chụp Xquang lồng ngực, và nuôi cấy máu, dịch não tủy, và nước tiểu. Việc đặt ống thông hoặc hút trên khớp mu là thích hợp hơn cho nuôi cấy và xét nghiệm nhanh kháng nguyên nước tiểu. Dịch não tủy có chứa tới 32 bạch cầu/mm³ trong vài ngày đầu tiên, nên cần kiểm tra mức độ bắt màu Gram và nồng độ glucose, protein trong dịch não tủy. Nuôi cấy bề mặt được khuyên không nên làm nữa.

Điều trị. Nên bắt đầu dùng kháng sinh ngay bằng cách phối hợp ampicillin (200 mg/kg/ ngày tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia làm 2 lần trong một ngày cho trẻ em trong tuần tuổi đầu tiên, sau đó chia 3 lần trong một ngày) và gentamicin (2,5mg/kg cho một liều chia 2 lần trong một ngày cho tuần đầu tiên, sau đó chia 3 lần trong một ngày). Giảm liều lượng cho những trẻ có cân nặng lúc sinh thấp hoặc nếu viêm màng não được loại trừ. Có thể ngừng kháng sinh lúc 48 giờ với kết quả nuôi cấy vô khuẩn trừ khi có nghi ngờ cao tình trạng nhiễm khuẩn; điều trị sau đó được tiếp tục theo đường tĩnh mạch ít nhất 7 ngày trong khi theo dõi nồng độ gentamicin. Nếu xét nghiệm cuối không có sẵn thì có thể thay gentamicin bằng cefotaxim. Nên thay thế methicillin cho ampicillin khi bắt đầu kháng sinh sau 3 ngày tuổi. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết được điều trị từ 7 đến 10 ngày tùy thuộc vào sự đáp ứng. Viêm màng não yêu cầu ít nhất liệu trình điều trị 14 ngày.

Truỵ hô hấp

Nhịp thở nhanh, rên, phập phồng cánh mũi, co rút, xanh tím, ngạt, hoặc thở rít nên được đánh giá bằng chụp Xquang ngực, xét nghiệm glucose, các khí trong máu, và hematocrit. Những nguyên nhân xuất hiện sớm là do bệnh màng trong, sặc phân su, nhịp thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh, hoặc “phổi ướt” và ít gặp hơn là viêm phổi mắc phải trong tử cung hoặc các khuyết tật bẩm sinh làm tổn thương đường hô hấp. Vài giờ sau khi sinh có nhiều khả năng bị mắc tình trạng nhiễm khuẩn, những bất thường về chuyển hóa, suy tim, và xuất huyết não thất.

Bệnh màng trong ảnh hưởng đến những trẻ đẻ non, biểu hiện phổi “cứng”, tăng carbon dioxid máu, giảm oxy không khí thở vào, và phim chụp X quang có hình ảnh “kính mờ” với hình phế quản khí. Tình trạng ổn định nhanh và liệu pháp surfactant nâng cao được kết quả điều trị. Sặc phân su thường xảy ra sau 34 tuần, gây ra tắc nghẽn đường thở và phù. Chụp X quang phát hiện được tình trạng căng quá mức và có thể tràn khí màng phổi. Sau khi hồi sức, hỗ trợ tích cực bằng thông khí và oxy nên duy trì P0₂ ở mức trên 80 mmHg. Xem xét kỹ tình trạng nhiễm khuẩn và kháng sinh bao vây được chỉ định đối với bệnh màng trong và sặc phân su vì có tăng nguy cơ viêm phổi.

Nhịp thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh xuất hiện chỉ sau khi sinh ở cả những trẻ đẻ non hoặc đủ tháng và nó tăng lên một cách có ý nghĩa trong vòng 24 giờ. Nhịp thở nhanh, giảm oxy không khí thở vào ở mức độ ít nghiêm trọng, và các dấu hiệu X quang khe khoang rèm và dịch ở những rãnh liên thuỳ là thường gặp. Nhu cầu oxy dần đần giảm xuổng sau vài giờ đầu tiên. Nếu quá trình diễn biến không điển hình hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn, thì những nguyên nhân khác như viêm phổi sơ sinh phải được xem xét tới.

Ngạt

Ngừng hô hấp 20 giây (ngắn hơn nếu có liên quan đến chứng xanh tím hoặc nhịp tim chậm) nên làm ngay một bản bệnh sử hoàn chỉnh về các sự kiện bao gồm gắng sức hô hấp, màu sắc da, trương lực, môi liên quan với ăn uống, và những cử động bất thường. Khám hệ thần kinh, tim – hô hấp cẩn thận, công thức máu toàn phần, và định lượng nồng độ calci, magnesi, chất điện giải. Nếu ngạt xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh, tình trạng nhiễm khuẩn phải được loại trừ. Dựa trên những dấu hiệu nghi ngờ, có thể cần làm điện tâm đồ, siêu âm tim, các khí trong máu động mạch, điện não đồ, chụp cắt lớp vi tính vùng đầu, hoặc những nghiên cứu về tình trạng hồi lưu. Một nghiên cứu theo dõi nhịp thở 24 giờ (phế động đồ) có thể hỗ trợ thường trong 2 đến 3 tháng cho nhu cầu theo dõi tại nhà ở những trẻ đẻ non. Tất cả các vấn đề tiềm tàng cần được hiệu chỉnh và xử trí.

Chứng xanh tím

Tay và chân xanh đôi khi là bình thường hoặc là do tuần hoàn chậm, cần phải đánh giá nhanh tình trạng thân và niêm mạc (có nghĩa là chứng xanh tím trung tâm) sau khi sinh 20 phút. Nếu không thấy hạ nhiệt, giảm glucose máu, giảm hô hấp do thuốc mê, giảm huyết áp, và tịt lỗ mũi sau thì nguyên nhân có thể là các rối loạn về phổi, tim, thần kinh, và chuyển hóa cũng như tăng hồng cầu, nhiễm khuẩn, và nhiễm acid. Chứng xanh tím ngắt quãng với “những đợt” bị ngạt và những giai đoạn thở bình thường xen kẽ nhau gợi ý một rối loạn về thần kinh. Sự liên quan ở phần trên và phần dưới cơ thể hoặc chứng xanh tím liên tục mà không có dấu hiệu về hô hấp gợi ý nhiều về nguyên nhân do tim, nhất là nếu không đạt được PO₂ ởmức 100 mmHg khi đứa trẻ được thở oxy 100% trong 20 phút. Tình trạng giảm oxy không khí thở vào nên được đảo ngược bằng oxy hóa và thông khí hỗ trợ trong khi chuẩn bị để chuyển đi nhanh chóng.

Giảm huyết áp và sốc

Sau khi đánh giá nhanh về các dấu hiệu sống lại và các xét nghiệm cơ bản làm được (tức là công thức máu toàn phần, các xét nghiệm đông máu, glucose, các chất điện giải và pH, calci, nuôi cấy, và cả xét nghiệm Kleihaur-Betke nếu được chỉ định), nên tiến hành ngay tăng thể tích bằng albumin 5% (10 ml/kg trên 30 phút) đối với tình trạng nghi ngờ giảm lưu lượng máu, nhiễm khuẩn huyết, hoặc những nguyên nhân do thần kinh. Ngay khi trạng thái được ổn định, việc khám lâm sàng và bệnh sử có thể nghiên cứu sâu hơn. Bất cứ một gợi ý nào về tình trạng nhiễm khuẩn huyết đều cần phải xem kỹ và dùng kháng sinh bao vây. Nếu có nhiều khả năng nguyên nhân do tim, thì các thuốc có tính hướng lực co cơ có thể được chỉ định và nên xem xét khi tăng thể tích tuần hoàn không có hiệu quả.

Các tiếng thổi ở tim

Những tiếng thổi nhẹ, lành tính thường gặp trong 24 giờ đầu sau khi sinh, nhưng những tiếng thổi to gợi ý chứng hẹp van hoặc hở van. Những tiếng thổi của shunt tim có thể nghe được vào lúc 72 giờ nhưng thường gặp hơn là khoảng 2 đến 3 tuần. Những tiếng thổi to, tiếng tim bất thường, hoặc những dấu hiệu gợi ý bệnh tim (chứng xanh tím, sắc da xấu, ăn kém, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, huyết áp không bình thường, suy hô hấp, hoặc gan to) cần phải làm điện tâm đồ ngay, chụp X quang lồng ngực, và nếu có nghi ngờ về tình trạng bệnh lý thì hội chẩn về tim. Tất cả trẻ sơ sinh cần được nghe tim cẩn thận vào lần khám lúc 2 tuần.

Vàng da

Vàng da được ghi nhận ở ít nhất 50% trẻ sơ sinh có màu da sáng, với 6% có nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần lớn hơn 12,9 mg/dl. Nồng độ cao hơn được ghi nhận ở những trẻ sơ sinh người châu Á và người da đỏ. Bệnh vàng nhân não dẫn đến tử vong hoặc dị tật thần kinh nghiêm trọng có thể phòng tránh được nếu nồng độ bilirubin không vượt quá 25 đến 30 mg/dl (thấp hơn ở những trẻ đẻ non yếu). Việc xuất viện sớm có thể góp phần làm cản trở phát hiện nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần cao và sự hồi phục bệnh vàng nhân não.

Chẩn đoán. Chứng vàng da được phát hiện tốt nhất là thấy da bị tái nhợt, đầu tiên ở mặt, sau đó tiến dần đến chân khi nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần tăng. Phương pháp đo nồng độ bilirubin qua da ước lượng được nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần nhưng không chính xác với trường hợp tiến triển nhanh, sau khi dùng liệu pháp ánh sáng, hoặc với da sậm màu. Nồng độ bilirubin huyết thanh toàn, phần rất cần thiết đối với các trường hợp vàng da nặng hoặc vàng da xuất hiện nhanh. Kết quả sai số trong khoảng ± lmg/dl.

Trường hợp vàng da sinh lý thường gặp dạng tăng bilirubin tự do điển hình, lên tới mức cao trung bình là 6 mg/dl vào ngày thứ 3 và giảm bệnh trong vòng 1 tuần ở những trẻ đẻ đủ tháng và trong vòng 2 tuần đối với những trẻ đẻ non. Xác định tình trạng vàng da bệnh lý cần nhận thấy vàng da xuất hiện trong 24 giờ đầu (đánh giá nhanh đối với trường hợp tan máu); nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần tăng hơn 5 mg/dl một ngày; nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần vượt quá 15 mg/dl ở những trẻ đẻ đủ tháng và 10 mg/dl ở những trẻ đẻ non; vàng da kéo dài hơn 10 ngày ở những trẻ đẻ đủ tháng và 21 ngày ở những trẻ đẻ non; và nồng độ bilirubin trực tiếp vượt quá 1,5 mg/dl. Việc xem xét lại tiền sử của mẹ và giai đoạn chu sinh về các yếu tố nguy cơ, khám lại, xác định nhóm máu và yếu tố Rh của trẻ, làm xét nghiệm phản ứng Coomb (nếu có thể làm trên mẫu máu lấy được trong cuộc đẻ). Nếu các xét nghiệm này là bình thường, thì khả năng là vàng da sinh lý quá mức. Nêu là tình trạng tan máu thì có thể chỉ định làm xét nghiệm hematocrit, kính phết máu, và xét nghiệm về enzym (thí dụ: glucose-6-phosphat dehydrogenase – G6DP). Nên kiểm tra nồng độ bilirubin trực tiếp nếu vàng da kéo dài hoặc nghi ngờ ứ mật (phân nhạt màu, nước tiểu sẫm màu, vàng da có nhuốm màu xanh).

Điều trị. Mặc dù xu hướng gần đây về nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần cao trước khi điều trị, việc điều trị sớm hơn cần thiết đối với các trường hợp cơ nguy cơ bệnh vàng nhân não (tan máu, ngạt, và đẻ non). Vàng da trong 24 giờ đầu tiên sau khi sinh cần phải đánh giá ngay và xem xét truyền thay máu nếu là trường hợp tan máu.

Để hỗ trợ cho việc chẩn đoán lâm sàng, một loạt các xét nghiệm bilirubin huyết thanh toàn phần nên làm để bắt đầu liệu pháp ánh sáng ở những trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh là như sau: bilirubin huyết thanh toàn phần từ 12 đến 15 mg/dl vào lúc 24 đến 48 giờ, từ 15 đến 18 mg/dl vào lúc 48 đến 72 giờ, và từ 17 đến 20 mg/dl sau 72 giờ. Nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần cao hoặc tăng lên ( tức là 20 mg/dl vào lúc 24 đến 48 giờ, 25 mg/dl sau 48 giờ) cần làm liệu pháp ánh sáng kỹ hơn (ánh sáng đặc biệt hoặc gấp đôi cường độ). Nếu nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần không giảm xuống 1 đến 2 mg/dl trong vòng 6 giờ hoặc nồng độ cao hơn ở bất cứ thời điểm nào (tức là 25 mg/dl vào lúc từ 25 đến 48 giờ và 30 mg/dl vào bất cứ lúc nào) thì nên bổ sung truyền thay máu. Những đề phòng của liệu pháp ánh sáng gồm lượng dịch tăng tới 15 mg/kg/ngày, mắt có vết đốm, và theo dõi đối với tình trạng nhiệt độ thiếu ổn định. Có thể xuất hiện ban thoáng qua, phân xanh, ngủ li bì, dễ bị kích thích, và căng bụng. Liệu pháp ánh sáng có thể dừng lại khi nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần giảm xuống dưới 14 mg/dl. Một hồi ứng nhỏ có thể xảy ra. Nếu nhận thấy vàng da không giảm hoặc chuyển sang màu đồng, thì phân đoạn bilirubin để tìm tình trạng ứ mật. Đối với trường hợp vàng da không biến chứng và một gia đình có thể tin tưởng được thì liệu pháp ánh sáng tại nhà (sử dụng tấm sợi quang) cho phép nuôi con bằng sữa mẹ và cam kết để tiếp tục điều trị với sự gián đoạn nhỏ nhất.

Nuôi con bằng sữa mẹ có liên quan tới nồng độ bilirubin tăng lên bắt đầu vào ngày thứ ba. Cho ăn thường xuyên hơn (nghĩa là 10 lần trong 24 giờ mà không có bổ sung thêm trừ khi sữa có ít) làm giảm nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần. “Vàng da do sữa mẹ” là một dạng vàng da thường gặp, xuất hiện chậm, đôi khi cũng nguy cấp. Tình trạng này bắt đầu sau ngày thứ ba, đạt tới mức cao nhất cho đến cuối tuần thứ 2, và dần dần hồi phục sau 1 đến 4 tháng. Nếu sự đánh giá các biểu hiện được mô tả trước đây không phải nguyên nhân bệnh lý, ý muốn của cha mẹ có ảnh hưởng mạnh mẽ đến hoặc là cho bú sữa mẹ thường xuyên (bổ sung sữa ngoài nếu sữa mẹ ít), bắt đầu liệu pháp ánh sáng, hoặc là ngừng bú sữa mẹ. Việc ngừng bú sữa mẹ trong 48 giờ, trong khi vẫn khẳng định chẩn đoán có giảm bilirubin huyết thanh toàn phần, làm tăng nguy cơ mất sữa mẹ và nên ít khi sử dụng biện bháp này.

Hạ dường huyết

Nồng độ glucose huyết sẽ cao hơn 40 mg/dl đối với tất cả trẻ sơ sinh. Hạ đường huyết có thể xảy ra không có yếu tố nguy cơ nào và không có triệu chứng. Các triệu chứng thường gặp nhất là “sự hốt hoảng”, xanh tím, co giật, ngạt, thờ ơ, tiếng khóc bất thường, mềm lả, và ăn kém. Dải glucose máu mao mạch lấy từ gót chân được làm ấm cho phép sàng lọc những đứa trẻ có nguy cơ cao hoặc có triệu chứng. Bất cứ một giá trị nào dưới 45 mg/dl cần phải được khẳng định lại bằng chọc tĩnh mạch. Hạ đường huyết có thể phòng tránh được bằng cách giữ ấm cho trẻ, cung cấp sớm năng lượng cho trẻ nếu có nguy cơ cao, sau đó theo dõi mỗi 30 phút ban đầu. Nếu có triệu chứng, truyền D₁₀W (2 ml/kg) trong 2 đến 3 phút với tốc độ 8 mg/kg/phút. Dải glucose được kiểm tra lại sau 15 phút và làm lại mỗi giờ cho tới khi có 3 kết quả liên tiếp bình thường.

Các rối loạn chuyển hóa

Tình trạng ăn kém không thể giải thích được, nôn, ngủ li bì, co giật, hoặc hôn mê ở đứa trẻ trước đây khỏe mạnh gợi ý có một bất thường bẩm sinh về chuyển hóa thậm chí ngay trong vài giờ đầu tiên sau khi sinh. Sau khi đã loại trừ hạ đường huyết và calci huyết, nên kiểm tra amoniac, bicarbonat và pH huyết tương. Việc hội chẩn và điều trị sớm sẽ tránh được những rối loạn về thần kinh và chuyển hóa nghiêm trọng.

Thiếu máu

Hematocrit tĩnh mạch trung tâm dưới 45% ở những trẻ sơ sinh đẻ sau 34 tuần thường do nguyên nhân mất máu và ít gặp hơn là do tan máu và thiếu máu bẩm sinh. Việc xem xét lại cẩn thận về tiền sử, khám thực thể, các chỉ số về hồng cầu, và soi kính hiển vi máu ngoại vi có thể giúp đánh giá sâu hơn. Có thể cần phải làm xét nghiệm Coombs, đếm hồng cầu lưới, và nhuộm Kleihauer-Betke máu mẹ để xem xét việc truyền máu mẹ – thai nhi. Tình trạng sốc cần phải truyền nhắc lại 5 ml/kg trong 5 phút máu đã được thử nghiệm chéo hoặc máu nhóm 0 âm tính cho đến khi các triệu chứng giảm đi. Trường hợp tan máu nặng có thể cần phải truyền thay máu.

Tăng hồng cầu

Hematocrit cao hơn 65% ở máu tĩnh mạch hoặc 70% ở máu mao mạch có thể gây ra tình trạng đa huyết, vàng da sau đó, và tăng độ nhớt. Nếu đứa trẻ có triệu chứng ( ngủ lịm, ngạt, dễ bị kích thích, co giật, những khó khăn về ăn, truỵ hô hấp, xanh tím, hạ đường huyết) và sau khi khẳng định có tăng hematocrit, thì nên truyền thay máu một phần để làm giảm hematocrit xuống 50%.

Những thương tổn khi đẻ

Nhũng thương tổn vùng đầu bao gồm sưng phồng mô mềm vùng da đầu do đẻ ngôi chỏm (bướu huyết thanh ở đầu trẻ sơ sinh), xuất huyết dưới màng xương chậm được giới hạn ở bề mặt của một xương sọ và không bắt chéo qua đường giữa (u máu đầu), và vỡ xương sọ cần phải điều trị ngay nếu nguy cấp. Gãy xương đòn là hay gặp nhất, biểu hiện là hạn chế cử động cánh tay và có tiếng lạo xạo ở vùng thương tổn. Có thế phải bất động vai và cánh tay bị ảnh hưởng.

Chứng liệt Erb (viêm dây thần kinh xuất phát từ rễ C5 – C6 do chấn thương khi đẻ) gây ra khép cánh tay và xoay vào bên trong, quay sấp và mở rộng khuỷu tay, và gấp cổ tay (tư thế “tiền boa của người bồi bàn”). Từ 5% đến 9% bị liệt cơ hoành. Tình trạng cải thiện sớm hoặc nắm chắc tay gợi ý có tiên lượng tôt. Hồi phục hoàn toàn trong vòng từ 3 đến 6 tháng. Nếu không có gãy xương đòn, vai, cánh tay, thì có thể giữ tay của trẻ ở vị trí chức năng trong 1 tuần, tiếp theo là tập luyện thụ động nhẹ nhàng.

Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch người ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Năm 1993, ước tính có khoảng 1630 trẻ em bị nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (human immnodeficiency virus – HIV) sinh ra ở Mỹ. Nhưng rất may mắn là theo bản tường trình 076 của Nhóm thử nghiệm lâm sàng bệnh AIDS (AIDS Clinical Trials Group – ACTG) thì những phụ nữ có thai bị nhiễm HIV có tế bào CD4 dưới 200/mm³ chưa được điều trị trước đó mà được điều trị bằng zidovudin (ZDV hoặc AZT) thì nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con giảm từ 25,5% xuống 8,3%. Những phụ nữ như thế nên được bắt đầu điều trị sớm ZDV bằng đường uổng (100 mg 5 lần hàng ngày) khi thai được 14 tuần. Điều trị tiếp tục khi sinh (liều tấn công là 2 mg/kg trong 1 giờ và sau đó tiêm tiếp 1 mg/kg/giờ) và điều trị cho trẻ trong 6 tuần đầu tiên sau khi sinh (2 mg/kg mỗi 6 giờ bắt đầu vào lúc 8 – 12 giờ sau khi sinh). Bên cạnh đó, 35% phụ nữ có HIV (+) có báo cáo là quan hệ tình dục khác giới không có biện pháp phòng tránh như là yêu tô nguy cơ chỉ của riêng họ, vì vậy các bác sĩ nên kiểm tra tất cả các phụ nữ có thai về tình trạng nhiễm HIV.

Nhiễm trùng tử cung gây ra 30% đến 50% các trường hợp truyền bệnh từ mẹ sang con. Những đứa trẻ này bị nhiễm trùng trầm trọng hơn rất điển hình với những xét nghiệm về tình trạng nhiêm trùng lúc sinh. Đa số các trường hợp lây truyền từ mẹ sang con khác xảy ra trong cuộc đẻ do tiếp xúc với các dịch tiết âm đạo và cổ tử cung bị nhiễm HIV. Tỷ lệ lây nhiêm như thế gần như tăng gấp đôi khi cuộc đẻ kèm theo vỡ ối kéo dài hơn 4 giờ. Dùng thủ thuật mô đẻ đê hạn chế đến mức thấp nhất việc tiếp xúc với các dịch tiết làm giảm sự lây nhiêm vân còn chưa được rõ ràng. Mặc dù vậy, sự lây nhiễm vẫn giảm xuống một cách có ý nghĩa, thậm chí ở cả những phụ nữ chưa được điều trị bằng ZDV trước khi đẻ bằng cách áp dụng điều trị trong khi sinh và cho trẻ mói sinh theo bản tường trình 076 của ACTG. Những bằng chứng xét nghiệm về tình trạng nhiễm trùng trong cuộc đẻ nói chung vẫn chưa được tìm thấy cho tới 1 đến 12 tuần sau khi sinh.

Đường lây truyền cuối cùng là qua sữa mẹ. Những người mẹ có HIV (+) được thuyết phục không nên cho trẻ bú mẹ.

Những trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm HIV mà không được điều trị bằng ZDV trước và trong khi đẻ thì nên được bắt đầu điều trị theo hướng dẫn 076 của ACTG trong vòng 24 giờ sau khi sinh. Nếu một phụ nữ có nguy cơ cao nhiễm HIV khi đẻ với tình trạng nhiễm HIV không được biết thì Trung tâm kiểm soát bệnh tật khuyên rằng nên xét nghiệm HIV cho cả mẹ và con.

Chẩn đoán. Bắt buộc những trẻ bị nhiễm HIV phải được nhận biết càng sớm càng tốt để đảm bảo điều trị sớm nhằm làm giảm sự nhân lên của HIV và phòng chống các nhiễm trùng cơ hội. Khám cơ thể trẻ lúc sinh thường là bình thường, các triệu chứng có mặt thường không rõ. Những triệu chứng bao gồm kém phát triển, bệnh hạch bạch huyết và gan lách to, ỉa chảy tái diễn hoặc mạn tính, viêm phổi kẽ, và nấm miệng kéo dài. Việc chẩn đoán phụ thuộc vào làm xét nghiệm. Bất cứ một đứa trẻ nào có những triệu chứng này, mà mẹ có nguy cơ cao hoặc có những dấu hiệu tổn thương miễn dịch khác, cần phải được làm xét nghiệm. Chắc chắn tất cả những trẻ có mẹ bị HIV (+) cần phải được xét nghiệm ngay lập tức sau khi sinh. Kiểm tra đầu tiên là làm phản ứng chuỗi polymerase – ADN (polymerase Chain reaction -PCR), nếu âm tính thì làm lại hàng tuần trong tháng đầu tiên sau sinh và làm lần nữa vào lúc 4 tháng tuổi hoặc cho đến khi dương tính. Hai PCRs âm tính mà được làm vào lúc 1 tháng tuổi hoặc hơn, với ít nhất một xét nghiệm lúc 4 tháng tuổi hoặc sau đó, thì có thể loại trừ nhiễm HIV. Bất cứ PCR dương tính nào đều cần được khẳng định lại ngay bằng cách nuôi cấy HIV. Có thể bắt đầu điều trị trong khi đang chò kết quả nuôi cấy (8,9).

Điều trị. Do những khuyến cáo thay đổi và phức tạp, việc quản lý trẻ em bị nhiễm HIV cần phải được kết hợp với bác sĩ tư vấn. Vì vậy, những bàn luận chi tiết về việc xử trí không đưa ra ở đây, mặc dù một vài khái niệm chung cũng rất có ích. cần chú ý kỹ tới tình trạng dinh dưỡng. Sự phát triển cần được theo dõi sát để có thể bắt đầu bất cứ liệu pháp lao động hoặc liệu pháp vật lý bổ sung nào cần thiết theo cách thích hợp. Ngăn ngừa tình trạng viêm phổi do Pneumocystis carinii (Pneumocystis carinii Pneumonia – PCP) là một trong những mục đích quan trọng nhất xử trí nhiễm HIV. Do vậy, tất cả trẻ em từ 6 tuần đến 1 tuổi được sinh từ mẹ bị HIV (+) hoặc chứng tỏ bị nhiễm HIV đều cần được điều trị dự phòng bằng 150 mg trimethoprim + 750 mg Sulfamethoxazol cho một mét vuông bề mặt cơ thể trong một ngày, được chia làm hai lần mỗi ngày và dùng 3 ngày mỗi tuần. Nếu Sau đó nhiễm HIV được lpại trừ một cách hợp lý, thì điều trị dự phòng PCP có thể không cần tiếp tục. Xem chương 42 về những thông tin thêm về xử trí trẻ bị nhiễm HIV.

Những nguyên tắc đối với việc xuất viện sớm của trẻ sơ sinh

Sự hồi sinh của bệnh vàng nhân não đã mô tả nguy cơ của việc ra viện sớm trong một môi trường chăm sóc sức khỏe thay đổi. Sự đánh giá kỹ lưỡng về nguy cơ y học và tình trạng ổn định, việc giáo dục đầy đủ cho bô mẹ về cách chăm sóc thích hợp và các dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm, và việc theo dõi y tế sớm được đảm bảo là những phần thiết yếu của chăm sóc điều trị trước khi xuất viện trong khoảng từ 6 đến 24 giờ. Ví dụ những tiêu chuẩn có đủ điều kiện là chăm sóc trước khi sinh đầy đủ, trong khi mang thai và khi đẻ có nguy cơ thấp và không biến chứng, điểm Apgar ở 1 phút trên 6, cân nặng trên 2500 g, tuổi thai 38 tuần hoặc hơn, các dấu hiệu sống bình thường, tình trạng sức khoẻ ổn định gồm có chứng vàng da, khám thực thể toàn bộ, glucose bình thường, ít nhất là hai lần cho ăn thành công, có bài tiết nước tiểu, sự tiếp xúc qua lại giữa bố mẹ – trẻ phù hợp, và khả năng để các bố mẹ nói về những lời chỉ dẫn và hoàn chỉnh kiến thức của họ. Bác sĩ hoặc y tá được đào tạo thăm trẻ tại nhà lúc được 2 đên 3 ngày tuổi để nâng cao việc đánh giá tình trạng của trẻ, phát hiện được sớm các vấn đề, và những nỗ lực để nâng cao hiểu biết đang có.

Bảng 17.1. Cung cấp một bản tổng quát ngắn gọn về các dị dạng thường gặp được tổng kết qua quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh.