Đẻ khó hay chuyển dạ khó là một vấn đề đặc biệt làm phiền lòng người đẻ con so và người đỡ đẻ. Nó là nguyên nhân của gần một nửa những trường hợp mổ lấy thai ở người đẻ con so trong lịch sử mổ lấy thai của 25 năm qua. Do lần đầu tiên chuyển dạ có nhiều đặc điểm đặc biệt có thể dẫn tới đẻ khó, nên các tác giả đã lựa chọn tập trung duy nhất vào vấn đề dự phòng và điều trị đẻ khó cho bệnh nhân chưa sinh lần nào.
Những định nghĩa
Giai đoạn tiềm tàng của chuyển dạ kéo dài
Pha tiềm tàng của chuyển dạ có đặc điểm là có những cơn co đều đặn, đau, thường đan xen với sự xóa dần dần nhưng CTC mở rất chậm. Bệnh nhân chưa sinh đẻ lần nào thông thường phải trải qua loại chuyển dạ này. Khi thời gian của giai đoạn này lâu hơn 20 giờ thì gọi là kéo dài.
Pha chuyển dạ tích cực: xác định sự bát dầu của chuyển dạ.
Pha tiềm tàng của chuyển dạ là một sự quá độ sang pha tích cực của chuyên dạ khi mà cổ tử cung hầu như xóa hoàn toàn với bệnh nhân chưa đẻ lần nào nhưng không xảy ra với những người đẻ con dạ. Đầu của thai thường lọt tôt và cổ tử cung mở 3 tới 4 cm. Chính tại thời điểm này, khi sử dụng mô hình xử trí tích cực chuyển dạ ở Bệnh viện hộ sinh quốc gia tại Dublin, Ireland, để chẩn đoán là chuyển dạ. Đây cũng là lúc mà quá trình chuyển dạ được dự kiến là sẽ theo đường cong của Friedman với cổ tử cung mở xấp xỉ 1 cm một giờ.
Những rối loạn của chuyến dạ kéo dài
Những rối loạn của chuyển dạ kéo dài xảy ra khi có sự tiến triển chậm hơn so với dự kiến về mở cổ tử cung và xuông của đầu thai. Chẩn đoán này được đưa ra khi cô tử cung mở 0,5 cm một giờ hoặc ít hơn trong khoảng thời gian là 4 giờ. Người ta định nghĩa là ngừng chuyển dạ thứ phát khi có ngừng tiến triển trong pha tích cực của chuyển dạ, bao gồm cả giai đoạn hai.
Giai đoạn hai kéo dài
Giai đoạn hai của chuyển dạ kéo dài xảy ra ở bệnh nhân chưa sinh đẻ lần nào khi giai đoạn 2 kéo dài hơn 2 giờ. Trường đại học sản phụ khoa Mỹ (ACOG) đã xem xét lại định nghĩa giai đoạn hai kéo dài là khi giai đoạn hai dài hơn 3 giờ nếu có sử dụng gây tê vùng, vì người ta đã biết những ảnh hưởng có hại của phong bế ngoài màng cứng, có thể tác động lên hiệu quả về sức rặn của người mẹ.
Bất cân xứng giữa dầu thai nhi và khung chậu
Bất cân xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu xảy ra khi đẩu thai nhi không có khả năng đi qua tiểu khung của người mẹ. Chẩn đoán này đưa ra một cách thông thường ở Mỹ và thường được gán cho tiểu khung của người mẹ hẹp. Xu hướng chẩn đoán quá mức tình trạng này trở thành hiển nhiên khi hồi cứu lại thì thấy có 65% đến 85% những bệnh nhân đã phải can thiệp mổ lấy thai vì bất cân xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu, về sau lại đẻ đường âm đạo. Những nguyên nhân khác của bất cân xứng tương đối giữa đầu thai nhi và tiểu khung bao gồm thai to, tư thế sai và ngôi xấu. Kiểu thế chẩm sau (occiput posterrior – OP) thường dẫn đến cả chuyển dạ kéo dài và bất cân xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu.
Rối loạn chút năng nguyên phát
Chuyển dạ kéo dài do rối loạn chức năng nguyên phát xảy ra khi co bóp của tử cung được nhận định là không có hiệu quả trong pha tích cực của chuyển dạ, dẫn đến sự mở cổ tử cung và xuông của ngôi thai kéo dài. Người Alien cho rằng những co bóp của tử cung không thích hợp là nguyên nhân chiếm tới 85% các trường hợp của đẻ khó ở những bệnh nhân chưa sinh đẻ lần nào.
Những yếu tố hoặc những điều kiện phối hợp với đẻ khó
Chẩn đoán chuyển dạ không chính xác
Mặc dù thật là hấp dẫn khi truyền oxytocin, bấm ối hoặc gây tê vùng cho bệnh nhân đẻ con so đã mệt mỏi hoặc đã trải qua pha chuyển dạ tiềm tàng kéo dài, không nên thực hiện những can thiệp như trên và nếu chẩn đoán ngay là đẻ khó thì thật là quá sớm.
Sử dụng theo dõi thai liên tục bằng monitoring
Sự sử dụng theo dõi thai liên tục bằng monitoring so với nghe tim thai gián đoạn, dẫn đến tăng tỷ lệ mổ lấy thai và can thiệp khi đẻ đường âm đạo mà không cải thiện kết quả đối với thai. Kỹ thuật theo dõi thai này cũng hạn chế cử động của người mẹ, điều này dẫn đến tăng sử dụng gây tê vùng.
Sử dụng gây tê vùng
Sự sử dụng gây tê ngoài màng cứng thường làm tăng tỷ lệ can thiệp phẫu thuật. Ngày nay có thể phong bế ngoài màng cứng mà ít ngăn cản vận động hơn nhiều, đặc biệt trong giai đoạn 2 và có thể ít ảnh hưởng xấu sức rặn của người mẹ.
Sự lo lắng của người mẹ trong lúc chuyển dạ
Sự hỗ trợ tình cảm liên tục trong suốt pha tích cực và giai đoạn 2 của chuyển dạ sẽ cải thiện được kết quả chu sản như giảm nhu cầu gây tê ngoài màng cứng, giảm tỷ lệ đẻ khó, giảm tỷ lệ can thiệp khi đẻ đường âm đạo, giảm mổ lấy thai, tăng thành công về cho con bú và ít trầm cảm sau đẻ.
Dự phòng
Những nhận định sau đây tóm tắt một số chiến lược mà người thầy thuốc gia đình sử dụng để hạ thấp tỷ lệ đẻ khó cho những bệnh nhân chưa sinh đẻ lần nào.
- Giáo dục những phụ nữ sắp trải qua lần chuyển dạ đầu tiên rằng những cơn đau của chuyển dạ là bình thường và có thể kéo dài hàng giờ hoặc nhiều ngày mà cổ tử cung mở không đáng kể. Đôi lúc cho họ uống hoặc tiêm thuốc để điều trị đau hoặc sự mệt mỏi.
- Giáo dục họ khi nào sẽ chẩn đoán là pha tích cực của chuyển dạ. Khuyến khích họ để được theo dõi ngắt đoạn và để họ tự do thay đổi tư thế thường xuyên hoặc đi lại trong lúc chuyển dạ. Mặc dù thường có sẵn gây tê ngoài màng cứng, thông tin cho họ về nhiều lựa chọn khác có sẵn để giúp xử trí đau khi chuyển dạ.
- Khuyến khích họ chỉ định một người giúp trong lúc đẻ để hỗ trợ trong pha tích cực của chuyển dạ. Khuyến khích những sắp đặt của bệnh viện bạn, để cung cấp một hệ thống cung cấp sự chăm nom từ người này sang người kia hoặc nhân viên khác được huấn luyện để cung cấp dịch vụ hô trợ tình cảm liên tục này.
- Thảo luận với nhân viên gây tê để giảm tới mức thấp nhất sự hạn chế vận động của bệnh nhân, đặc biệt trong giai đoạn 2.
Xử trí
Bấm ối
Được thực hiện khi CTC mở 3cm và đầu thai đã lọt vào trong tiểu khung, bấm ối rút ngắn độ dài của chuyển dạ trung bình là 1,5 giờ và làm giảm nhu cầu tăng oxytocin mà không tác động xấu tới trẻ sơ sinh. Riêng sự can thiệp này không dẫn đến giảm can thiệp mổ lấy thai.
Kiểu thế chẩm sau kéo dài
Những bệnh nhân chưa sinh đẻ lần nào mà trải qua pha tích cực của chuyển dạ và đau lưng kéo dài thường có thai ở kiểu thế chẩm sau. Nếu những bệnh nhân có khả năng chịu đựng được đau lưng này, thì khuyến khích họ đi lại. Có bằng chứng ban đầu cho rằng tư thế đầu gối – bàn tay có thể giúp tạo ra một sự quay tự nhiên. Nếu kiểu thế chẩm sau tồn tại dai dẳng, cố gắng thử quay bằng tay sang kiểu thế chẩm trước có thể được thực hiện sớm trong giai đoạn 2 trước khi có bướu thanh huyết. Nếu chẩm của thai xuống tới một vị trí + 2 hoặc thấp hơn và vẫn ở tư thế chẩm sau dai dẳng khi có những chỉ định thích hợp, thì có thể thử can thiệp thủ thuật đường âm đạo. Trong tình trạng này, khả năng thất bại lớn hơn.
Sử dụng oxytocin cho nhũng rối loạn chuyển dạ kéo dài
Khi đã chẩn đoán là đẻ khó do co bóp tử cung không có hiệu quả thì phải sử dụng oxytocin để điều trị. Không có bằng chứng rằng đặt một ống thông áp lực trong tử cung cải thiện kết quả của mẹ và của thai. Trong một công trình nghiên cứu ban đầu, điều trị những rối loạn chuyển dạ kéo dài trong giai đoạn 2 bằng oxytocin đã làm tăng tỷ lệ đẻ đường âm đạo tự nhiên.
Những chiến lược của giai đoạn 2
Cùng với việc sử dụng oxytocin, có bằng chứng ban đầu rằng không cho sản phụ rặn cho tới khi đầu của thai ở trên sàn của tiểu khung đã làm giảm nhu cầu đẻ phải can thiệp mà không tác động xấu đến thai. Công trình nghiên cứu này đã sử dụng kỹ thuật này cho những sản phụ đã được gây tê ngoài màng cứng.
Đẻ khó do vai
Mặc dù đẻ khó do vai là một cấp cứu hiếm gặp trong sản khoa (xảy ra ở 0,15- 0,60% tổng số các cuộc đẻ), tất cả thầy thuốc thực hành phải chuẩn bị để xử trí biến chứng của cuộc đẻ có khả năng gây ra. Đẻ khó do vai được định nghía như sự lèn chặt của vai trước lên xương vệ sau khi đầu thai đã xổ. Tỷ lệ tăng lên với trọng lượng của thai, nhưng tiên đoán về thai to thì giúp ích cho việc tránh đẻ khó do vai, vì hơn 50% những trường hợp xảy ra với những thai cân nặng dưới 4000g. Những yếu tố nguy cơ trước khi đẻ bao gồm mẹ bị đái tháo đường, mẹ béo phì và tăng cân quá mức, đường kính trước sau của khung chậu hẹp khi đo trên lâm sàng và tiền sử đẻ khó do vai. Biến chứng này thường xảy ra ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp.
Chẩn đoán
Người thầy thuốc cũng phải biết về những yếu tố nguy cơ trong lúc đẻ. Pha tích cực kéo dài của giai đoạn đầu của chuyên dạ, giai đoạn 2 kéo dài, đầu nhấp nhô trong giai đoạn hai và nhu cầu đẻ hô trợ bằng giác hút thai hoặc forcep có thể là những bằng chứng cho khả năng đẻ khó do vai. Nêu lúc đẻ, đầu thai ngay lập tức thụt vào vê phía trên tầng sinh môn và vai trước không xổ khi kéo đầu thai xuống phía dưới thì chẩn đoán là đẻ khó do vai.
Xử trí
Xử trí cấp cứu sản khoa này phải khẩn trương và cân nhắc kỹ càng. Điều có ích là chuẩn bị từ trước, và gồm bổ sung nhân viên, ghi thời gian và những thao tác được dùng đê giải quyết đẻ khó, chuẩn bị tốt để hồi sức sơ sinh. Carlan và cộng sự đã đưa ra một thứ tự hợp lý những thao tác (phép nhớ HELPER) được phổ biến một cách rộng rãi và tỏ ra có ích cho xử trí cấp cứu đẻ khó do vai (Bảng 14.1). Thương tổn vĩnh viễn cho thai thì hiếm nhưng có thể xảy ra ngay cả ở trường hợp được xử trí tốt. Phải khám xét cẩn thận đứa trẻ sơ sinh để tìm những thương tổn đám rối thần kinh cánh tay và gãy xương đòn và xương cánh tay. Có đầy đủ tư liệu và liên hệ với bệnh nhân, với người hỗ trợ bệnh nhân là quan trọng
Bảng 14.1. HELPER (R): Tiếp cận từng bước cho xử trí đẻ khó do vai
———————————————–
Help (giúp đỡ): gọi sự hỗ trợ cho cuộc đẻ, cho gây mê và cho hồi sức sơ sinh
Episiotomy (cắt tầng sinh môn) : mặc dù đẻ khó do vai không phải là một sự tắc nghẽn do mô mềm, cắt tầng sinh môn có thể làm dễ dàng cho sự tiếp cận với hai vai của đứa trẻ và với cánh tay phía sau của đứa trẻ nếu cần thiết phải làm những thao tác nội xoay.
Legs (chân); hông của người mẹ co lại và giạng ra (thao tác Mc Roberts) có hiệu quả cao trong việc làm nhẹ mức độ đẻ khó.
Pressure (ấn ép): người trợ giúp ấn bên ngoài phía trên xương vệ bằng bàn tay nắm chạt trong lúc kéo đầu thai xuống phía dưới, tránh không ấn vào đáy tử cung vì làm như vậy sẽ càng kéo thêm vai trước vào trong khớp vệ.
Enter vagina (đi vào âm đạo): quay vai sang một đường kính chéo liên quan với tiểu khung mẹ có thể làm giảm nhẹ sự tắc nghẽn. Nó có thể được thực hiện bằng hai ngón tay áp vào mặt sau của vai trước (thao tác Rubin) hoặc ép vào mặt trước của vai sau (thao tác vặn vít của Woods).
Roll (quay tròn): tại bất cứ điểm nào, người thầy thuốc có thể lựa chọn đặt bệnh nhân trên tứ chi. Tư thế này tạo thuận lợi cho sự quay tự nhiên, làm cải thiện lực tống thai ra của người mẹ và cho phép tiếp cận với cánh tay phía sau nếu cần thiết.
Remove (lấy ra) lấy ra cánh tay phía sau: đưa một bàn tay vào trong âm đạo dưới vai sau và theo cánh tay cho đến khuỷu tay. Gấp cẳng tay và vuốt cánh tay qua ngực để cho xổ cánh tay sau và vai trước tiên, cho phép vai trước trượt dưới khớp vệ.
——————————————–
